护理工作核心制度

关于护理工作核心制度一、制度制度是什么？

是构建人类相互行为而人为设定的约束。第2页,共104页，2024年2月25日，星期天七个和尚分粥的故事方案一：指定其中一个和尚专门负责分粥。方案二：选举了一个公正且品德高尚的人负责分粥。第3页,共104页，2024年2月25日，星期天七个和尚分粥的故事方案三：七个和尚轮流分粥，每人一天。方案四：成了一个分粥委员会和一个监督委员会，制定分粥细则和监督机制。第4页,共104页，2024年2月25日，星期天七个和尚分粥的故事方案五：最后，七个和尚决定每个人轮流负责分粥，分粥的那个人必须最后一个取粥。第5页,共104页，2024年2月25日，星期天制度的重要性没有规矩，不成方圆规章制度，用来规范我们行为的规则、条文，它保证了良好的秩序，是各项事业成功的重要保证。第6页,共104页，2024年2月25日，星期天规章制度，不是针对某一个人、某一个别现象,而是工作发展的需要,其效果是使工作安全、高效,并可基本上防患于未然。第7页,共104页，2024年2月25日，星期天二、护理工作制度是医院护理工作客观规律的反映，具有一定程度的指令性和法规性。第8页,共104页，2024年2月25日，星期天护理工作制度的重要性是护理工作赖以生存的体制基础。是护理管理部门的行为准则。是护理人员的行为准则。是护理工作有序化运行的体制框架。第9页,共104页，2024年2月25日，星期天护理工作制度的重要性严格执行各项护理工作制度是医院科学管理的基础，是医院护理工作正常有序运行的保证。第10页,共104页，2024年2月25日，星期天护理工作制度内容

护理工作核心制度（8项）护理工作管理制度（40项）第11页,共104页，2024年2月25日，星期天

护理工作核心制度4.执行医嘱制度3.分级护理制度2.值班、交接班制度1.查对制度第12页,共104页，2024年2月25日，星期天

护理工作核心制度8.消毒隔离制度7.护理安全管理制度6.护理不良事件处理与报告制度5.抢救制度第13页,共104页，2024年2月25日，星期天（一）、查对制度第14页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱查对1、医嘱应班班查对、每日总对，并设总查对登记本。2、任何医嘱经查对无误后方可执行。3、对医嘱有疑问时，经核实后方可执行。4、单线班处理的医嘱，由下一班查对。5、医嘱处理后应再次核对并签名。6、抢救患者时医师下达的口头医嘱执行者须大声复述一遍净医师核实无误方可执行。抢救完毕补开医嘱。第15页,共104页，2024年2月25日，星期天发药/注射/输液查对1、严格执行“三查八对一注意”。

三查：服药注射处置前、中、后查。八对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间、效期

一注意：用药后反应。第16页,共104页，2024年2月25日，星期天如何理解三查查对三次？有三人查对？查对三个环节？人人查对三个环节你做到了吗？第17页,共104页，2024年2月25日，星期天八对01床王美丽5%G.S100mlivbydripQD床号姓名浓度药名剂量用法

时间效期第18页,共104页，2024年2月25日，星期天包装是否完好2、备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。标签是否清晰，药液有无浑浊等是否在有效期内第19页,共104页，2024年2月25日，星期天发药/注射/输液查对3、备药后经第二人核对，方可执行。4、麻醉药使用后要保留空安瓿，同时在毒、麻药品管理记录本登记并签名。第20页,共104页，2024年2月25日，星期天发药/注射/输液查对5、使用多种药品时，注意有无配伍禁忌。6、发药注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。7、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。第21页,共104页，2024年2月25日，星期天

输血查对制度交配血查对制度

1、认真查对交叉配血单，患者血型化验单。

2、抽血前须贴好标签或条形码，标签要清晰无误。

3、抽血时两名护士核对无误后方可执行。仅一名护士上班时由值班医师查对。

4、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行。如发现错误应重新填写化验单，切勿在错误的化验单上直接修改。第22页,共104页，2024年2月25日，星期天

输血查对制度

取血查对制度

1、取血时，核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符。

2、检查血液的有效期及外观，符合要求。

第23页,共104页，2024年2月25日，星期天

输血查对制度

输血过程查对制度1、输血前２名医护人员核对原始血型报告单和交叉配血报告单、输血用物及血液2、输血时有两名医护人员到病房核对患者，确认无误方可输血。3、输血后再次核对并双人签名。4、原始血型单及交叉配血报告单粘贴在病历中保存；血袋冷藏保存24小时备查。第24页,共104页，2024年2月25日，星期天

无菌物品查对１、使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。２、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。第25页,共104页，2024年2月25日，星期天

手术安全核查制度患者进入手术室前核查

1、科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验、影像学资料等。（病历和病人）

2、佩戴手腕牌。

3、贵重物品不带入手术室。第26页,共104页，2024年2月25日，星期天

手术安全核查制度

患者进入手术室后麻醉医师、主刀医师、手术室护士三方每一步核查无误后方可进行下一步操作。麻醉实施前：麻醉医师主持，三方签名。手术开始前：主刀医师主持，三方签名。患者离开手术室前：巡回护士主持，三方签名。第27页,共104页，2024年2月25日，星期天

手术安全核查制度

术中用药的核查：手术室护士负责核查凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、器械等数目是否与术前相符。手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检查单送检，并进行登记与交接。第28页,共104页，2024年2月25日，星期天（二）、值班、交接班制度１、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少和变动值班时间。严禁私自换班２、应严格遵守各项规章制度，做到“四轻”、“十不”。，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。第29页,共104页，2024年2月25日，星期天（二）、值班、交接班制度３、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。４、建立科室护理交班志和科室用物交接本。５、在交班前完成本班各项工作，做好各项记录，同时为下一班做好用物准备，做到“十不交接”第30页,共104页，2024年2月25日，星期天

（二）、值班、交接班制度６、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接清楚7、接班者提前１５分钟上班进行交接，对所有患者进行床旁交接。8、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，晨会时间不超过１５分钟。第31页,共104页，2024年2月25日，星期天（三）、分级护理制度根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分级护理项目，在病区醒目位置公示。第32页,共104页，2024年2月25日，星期天

特级护理

（1）病情依据1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2）重症监护患者。3）各种复杂或者大手术后的患者。4）严重创伤或大面积烧伤的患者。5）使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者。第33页,共104页，2024年2月25日，星期天特级护理（2）护理要点

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3）根据医嘱，准确测量出入量。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔护理、压疮护理、管道护理等），实施安全措施。。

5）保持患者的舒适和功能体位。

6）实施床旁交接班。第34页,共104页，2024年2月25日，星期天一级护理（1）护理依据

1）病情趋向稳定的重症患者。

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第35页,共104页，2024年2月25日，星期天

一级护理（2）护理要求1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5）提供护理相关的健康指导。第36页,共104页，2024年2月25日，星期天

二级护理（1）护理依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者。

2）生活部分自理的患者。（2）二级护理要求

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

5）提供护理相关的健康指导第37页,共104页，2024年2月25日，星期天

三级护理（1）护理依据

1）生活完全自理且病情稳定的患者。

2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要求

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）提供护理相关的健康指导。第38页,共104页，2024年2月25日，星期天（四）、执行医嘱制度1、医生下达医嘱，护士校对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改，需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生，需要下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。第39页,共104页，2024年2月25日，星期天

执行医嘱制度4、长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00第40页,共104页，2024年2月25日，星期天

执行医嘱制度5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果及不良反应。6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。7、对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，留安瓿于抢救后再次核对；抢救后医生补开医嘱并签名。。8、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护，做好记录。第41页,共104页，2024年2月25日，星期天（五）、抢救制度1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2、抢救物品、器材及药品必须完备，专人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于完好状态。抢救车不上锁、但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需要清理。第42页,共104页，2024年2月25日，星期天抢救制度3、护士熟练掌握抢救车内用物使用方法和抢救操作技术。4、当患者出现生命危险，如医师暂未赶到，应根据病情实施力所能及的抢救措施，如徒手心肺复苏、吸痰、建立静脉通路等。5、参加抢救人员必须分工明确，紧急配合，听从指挥，严格执行各项规章制度和抢救流程。第43页,共104页，2024年2月25日，星期天抢救制度6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间应有专人守护。7、及时、正确执行医嘱，及时准确记录用药剂量、方法及患者状况，正确处理口头医嘱。8、及时与患者家属或单位联系。第44页,共104页，2024年2月25日，星期天抢救制度

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等予详细、及时、准确记录，应在抢救结束6小时内完成，并加以注明。

10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。第45页,共104页，2024年2月25日，星期天（六）、消毒隔离制度1、成立院内感染管理小组，各科室设兼职质控员，负责本科室各项院感监测工作。2、各临床部门人流、物流符合环境卫生学要求，感染性疾病科室与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4、诊疗物品按规定消毒灭菌。5、护理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床单位的终末料理。第46页,共104页，2024年2月25日，星期天

消毒隔离制度6、按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染性疾病患者采取相应的隔离措施。7、准确配制各种消毒液，定期检测消毒液的浓度及消毒效果。8、严格执行《医务人员手卫生规范》，洗手设施符合要求，工作人员严格遵循手卫生管理要求，不准穿污染的工作服进食堂、商场、会议室等。预防交叉感染。9、严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、运送和处理符合要求。10、无菌操作时严格遵守无菌操作流程：第47页,共104页，2024年2月25日，星期天（七）、护理不良事件处理与报告制度

1、护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、意外事件等。第48页,共104页，2024年2月25日，星期天

2、发生“护理不良事件”的处理？

第49页,共104页，2024年2月25日，星期天3、“护理不良事件”上报程序一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士长24小时内上报护理部。严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。第50页,共104页，2024年2月25日，星期天3、“护理不良事件”上报程序3）护士长于一般不良事件7日内，严重不良事件3日内组织科内讨论分析，填写不良事件报告表2份报护理部。4）护理部要尽快组织人员进行调查核实、讨论、分析，提出处理意见。及时做好善后工作。5）护理部每月组织护理质量管理委员会对全院的护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，消除护理安全隐患。第51页,共104页，2024年2月25日，星期天不良事件报告流程表当事人职称工作年限报告人与当事人关系患者姓名诊断住院号发生事件上报时间发生经过（时间、地点、时间内容、后果、补救措施及结果）报告人签名日期科内讨论分析（原因、教训、性质、处理意见）护士长签名日期护理部质量安全会议分析及处理意见护理部签名日期第52页,共104页，2024年2月25日，星期天

4、结果分析

护理部组织护理质量委员会成员对上报的资料分析讨论第53页,共104页，2024年2月25日，星期天5、处罚及奖励

鼓励主动报告护理不良事件。对发生差错、事后不按规定上报，有意隐瞒的科室与个人，按情节轻重与相应处罚。第54页,共104页，2024年2月25日，星期天(七)、护理安全管理制度1、患者安全管理2、环境安全管理3、防火安全管理4、停电安全管理5、用氧安全管理6、防盗安全管理第55页,共104页，2024年2月25日，星期天1、患者安全管理

1、评估患者危险因素，做好安全宣教工作。

2、落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒等意外事件发生。

3、针头、玻璃等锐器在操作完毕后必须回收如锐器盒，勿遗留在病房。

第56页,共104页，2024年2月25日，星期天2、环境安全管理

营造安全的病室环境，保持地面清洁干燥，防滑倒。第57页,共104页，2024年2月25日，星期天2、环境安全管理

供患者使用的物品合理放置（床头柜摆放），便于患者拿取。提供足够的照明（夜间照明灯）。各类标识应落实到位，如洗手间、浴室防滑标志。饮水机、微波炉使用有提示标识和使用指引。使用说明第58页,共104页，2024年2月25日，星期天3、防火安全管理1、创建无烟医院，病区内一律不准吸烟，禁止自带电器。2、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆堵杂物。3、消防设施完好、齐全（灭火器等）。4、组织进行消防安全知识学习，熟练应用消防设施、熟悉安全通道。第59页,共104页，2024年2月25日，星期天4、用氧安全管理

“四防”标志明显对用氧患者做好宣教工作

第60页,共104页，2024年2月25日，星期天5、防盗安全管理做好宣教，贵重物品尽量不放在病区。晚9:00劝导探视人员离开，锁大门。加强巡视，发现可疑人员，及时报告。第61页,共104页，2024年2月25日，星期天中医护理文书书写要求第62页,共104页，2024年2月25日，星期天护理文件书写的基本要求基本要求由注册护士书写，实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求除外）第63页,共104页，2024年2月25日，星期天基本要求

一，书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

二，按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。三，使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。

四，因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）第64页,共104页，2024年2月25日，星期天基本要求五，各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名七，护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。六，为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。第65页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求一，体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。1，楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2，一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。（1），日期：三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日（2015-01-28）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（05-06）。（2），住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3），手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。第66页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求3，生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下儿童可只记录体温。(1),40℃～42℃之间的内容记录：用红笔（或专用印章）在40℃～42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。（2），口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×’表示，肛温以蓝”○”表示。（3），每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。第67页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求(4),体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。（5），患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。（6），物理降温30分钟后测量的体温以红表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高招行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。第68页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求4，脉搏以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“●”腋温“×”外以红圈表示，在肛温“○”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。5，呼吸记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录两次以上呼吸，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，记录方法同上。R第69页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求6，特殊项目栏（1），大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；※表示大便失禁；※/E表示清洁灌肠后大便多次；☆表示人造肛门。（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用※表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。第70页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求（3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车”或“卧床”。单位：公斤（kg）（4）身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位(cm)第71页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求(5)血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为:130/80(下肢）单位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。单位：ml第72页,共104页，2024年2月25日，星期天体温单书写要求（8）药物过敏史患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应内注明“高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期内填写药名。（9）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置第73页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱单书写要求二、医嘱单（1），长期医嘱单：是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。第74页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱单书写要求（2）临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。有的需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片。“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责第75页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱单书写要求输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多）第76页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱单书写要求临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏内签名因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明第77页,共104页，2024年2月25日，星期天医嘱单书写要求各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“（－）”，其执行时间栏内写明做皮试的时间。皮试恢复单（执行者）签名。第78页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求1，记录对象：适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。2，内容：详见《中医医院护理工作规范》p191页。第79页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求3，基本要求：（1），记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时应具体到分钟。（2），护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。第80页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（3），记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和的连续性及完整性。突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。第81页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（4），危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辩证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。第82页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（5）意识：根据患者的意识状态，选择记录为：嗜睡:最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。第83页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强度刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。昏迷：最严重的意识障碍，分为浅昏迷：意识大部分丧失无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

第84页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。第85页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（7）瞳孔：观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方，对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用+－表示，对光反射消失用“－”表示，记录于瞳孔的上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“＝”表示，如o=o表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“o>o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除），以“o-×”表示。第86页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（8）出入量入量：项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液，如为输液注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“－”（－100），并在病情观察栏内说明原因。单位为ml.出量项目包括大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血的单位用“ml”.第87页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求出入水量总结在入量的项目栏内注明“日间小结”（7：00－19：00时间段的出入水量）或“24小时总结”（7：00－次日7：00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下有红笔标识双横线（如800），同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”第88页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（9）皮肤情况根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”，记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。第89页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（10）管道情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“－”，表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写具体情况。第90页,共104页，2024年2月25日，星期天护理记录单书写要求（11）病情观察、护理措施及效果简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。第91页,共104页，2024年2月25日，星期天专科护理记录---产科2，产时护理记录要求（1）血压、脉搏：每4~6小时测量1次或医嘱。（2）宫缩状况（持续时间、强度、规律性及间歇时间）：每小时观察1次。（3）胎心音：潜伏期每1~2小时测听记录1次（宫缩频繁时每15~30分钟测听记录1次），每次测1分钟或遵医嘱。第92页,共104页，2024年2月25日，星期天专科护理记录---产科（4）阴道指检或肛门指检：潜伏期每2~4小时检查记录1次；活跃期每1~2小时检查记录1次；第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2次。（5）