糖尿病有关知识及内分泌系统常用药物

关于糖尿病有关知识及内分泌系统常用药物糖尿病有关知识

第2页,共131页，2024年2月25日，星期天引言糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病，更日益成为一个社会公众问题:社区医疗、保险、就业、劳动力全球糖尿病患病率普遍增加，尤其在发达国家和发展中国家特点：2型糖尿病为主，肥胖者增多，提前发病，并发症多。在并发症中，心血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因。从DCCT和UKPDS研究提示，通过及时积极的治疗，可预防大部分并发症，重点控制高血糖、高血压和血脂异常、避免肥胖，改变生活方式第3页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病概述糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以高血糖为特征的一组代谢病持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等。“葡萄糖毒性作用”第4页,共131页，2024年2月25日，星期天

糖尿病特点

1、病人剧增2、危害巨大3、可防可治第5页,共131页，2024年2月25日，星期天

病人剧增

1型96年0.57/10万全国100万2型79年1.00%

89年

2.02%

96年

3.21%全国4000万

2002年?年增长率0.1%以上

第6页,共131页，2024年2月25日，星期天

危害巨大

A、生活上、肉体上、精神上B、残、亡C、巨额花费

在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位第7页,共131页，2024年2月25日，星期天可防可治防治设想

A、三个阶段：高危人群→血糖偏高→糖尿病

B、四个要点：多懂、少吃、勤动、放松

C、五架马车：教育与心理、饮食、运动、药物、监测

D、

六项达标：减肥、降糖、降压、调脂、降粘、减轻胰岛素抵抗第8页,共131页，2024年2月25日，星期天达标

理想

比较理想血糖：FBG＜6.1mmol/L≤7.0mmol/L

2hBG＜8.0mmol/L≤10mmol/LHbA1c:＜6.28.0

血压:＜130/80mmHg≤160/95mmHg

第9页,共131页，2024年2月25日，星期天中国糖尿病流行病学资料

全国糖尿病研究协作组,中华内科杂志,1981;20:678

全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997;36:384# 向红丁等,中国糖尿病杂志,1998;6:13112.83.201234198019941996%#*患病率*第10页,共131页，2024年2月25日，星期天流行病学-中国糖尿病三次全国性调查

时间糖尿病患病率IGT患病率19800.67%(1.00)----19942.51%(3.75)3.20%19963.21%(4.79)4.72％

15年上升约4-5倍现在有DM患者人数约3千万左右第11页,共131页，2024年2月25日，星期天

分层糖尿病患病率

省会市5.76

中小城市4.04

富裕县镇3.82富裕县乡2.87

贫困县镇3.13

贫困县乡1.75流行病学-全国11省市分六层

糖尿病患病率（1996年）第12页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病患病与年龄的关系

（人口老龄化与糖尿病发病年轻化）

中国调查：年龄

1980年1996年20-0.05%0.56%30-0.17%1.36%40-1.69%3.03%50-3.13%7.03%60-4.27%11.32%第13页,共131页，2024年2月25日，星期天中国2型糖尿病患病率和

收入的关系第14页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病的分类1型糖尿病免疫介导的特发性

2型糖尿病其它特殊类型妊娠糖尿病ADA,DiabetesCare21,Suppl1,1998第15页,共131页，2024年2月25日，星期天1型和2型糖尿病的区别 1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遗传＋环境发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见多见家族史 无有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低高胰岛素分泌明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见第16页,共131页，2024年2月25日，星期天生理状态下葡萄糖刺激

胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流第17页,共131页，2024年2月25日，星期天

第18页,共131页，2024年2月25日，星期天第19页,共131页，2024年2月25日，星期天遗传因素和环境因素

在2型糖尿病发病中的作用遗传正常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少2型糖尿病ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084环境糖尿病基因原发继发糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060第20页,共131页，2024年2月25日，星期天高血糖的发生机理胰岛素分泌减少肝糖生成增加肝脏高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺第21页,共131页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的临床表现多尿，口渴乏力，虚弱视力模糊皮肤、齿龈、尿道感染末梢神经炎外阴瘙痒、阴道炎胃肠不适肾功能不全阳痿第22页,共131页，2024年2月25日，星期天不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断比例%051015202520-4445-5455-6465-74

已诊断

未诊断年龄(岁)HarrisMIetal.Diabetes.1987;33:523-534第23页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病诊断标准(ADA1998)

(每种检查必须重复一次以确诊)典型的糖尿病症状＊加随机†血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血浆葡萄糖‡(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)

或

OGTT§2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)

糖尿病诊断和分类委员会DiabetesCare1998;21(suppl1):S5-S19第24页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病的诊断标准

为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?

因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L),这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。第25页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病的诊断步骤OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低第26页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷低血糖症乳酸酸中毒第27页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病慢性并发症概述微血管并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病 外周神经系统病变大血管并发症冠状动脉病脑血管病外周血管病第28页,共131页，2024年2月25日，星期天1991~2000年

国内糖尿病慢性并发症

高血压31.9%

脑血管12.2%

心血管15.9%

下肢5.0%

视网膜24.3%

肾脏33.6%第29页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗治疗目的

纠正体内代谢异常消除症状，防止急、慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛

细胞损伤恢复正常体重及体力,维持正常的社会活动

第30页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管病变的预防措施严格控制血糖严格控制血压纠正脂代谢紊乱控制体重戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林非药物和/或药物治疗第31页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素一、动物胰岛素二、人工合成人胰岛素

1、诺和灵（R、30R、50R、N）

2、甘舒霖（R、30R、N）

3、优必淋（R、30R、N）第32页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素种类及使用方法

剂型

给药途径作用时间（h） 注射时间开始最强持续短效胰岛素H0.52-46-8每餐前30分钟

iv即刻0.51-2中效胰岛素H3-48-1218-24早、晚餐前1小时诺和灵RH0.51-38每餐前30分钟

iv即刻0.51-2诺和灵NH1.54-1224早、晚餐前1小时诺和灵30RH0.52-824每餐前30分钟诺和灵50RH0.52-824每餐前30分钟第33页,共131页，2024年2月25日，星期天

糖尿病胰岛素治疗的指征

1、1型糖尿病

2、最大剂量的口服药物不能控制血糖水平

3、急性创伤、应激、感染或外科手术期间

4、出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严

重的高血糖症状

5、妊娠及哺乳

6、肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上

7、对磺脲类药物过敏或有严重反应者

8、严重消瘦、一般情况较差者

9、合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药

物者

第34页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗使用原则1、一般治疗与饮食治疗基础上2、先用短效胰岛素，达到血糖理想控制后再改用中效、长效或混合制剂。3、三餐前短效胰岛素的分配为早餐>

晚餐>中餐，或根据三餐前血糖值分配。尽可能每日查5次血糖。第35页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗副作用1、低血糖2、局部反应皮疹、搔痒、脂肪萎缩、硬结、浮肿3、全身过敏反应4、胰岛素抗药性每日胰岛素200U,持续48h以上第36页,共131页，2024年2月25日，星期天注射部位的反应第37页,共131页，2024年2月25日，星期天第38页,共131页，2024年2月25日，星期天第39页,共131页，2024年2月25日，星期天第40页,共131页，2024年2月25日，星期天第41页,共131页，2024年2月25日，星期天第42页,共131页，2024年2月25日，星期天第43页,共131页，2024年2月25日，星期天第44页,共131页，2024年2月25日，星期天第45页,共131页，2024年2月25日，星期天第46页,共131页，2024年2月25日，星期天第47页,共131页，2024年2月25日，星期天第48页,共131页，2024年2月25日，星期天第49页,共131页，2024年2月25日，星期天第50页,共131页，2024年2月25日，星期天第51页,共131页，2024年2月25日，星期天第52页,共131页，2024年2月25日，星期天第53页,共131页，2024年2月25日，星期天第54页,共131页，2024年2月25日，星期天第55页,共131页，2024年2月25日，星期天第56页,共131页，2024年2月25日，星期天第57页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病控制与并发症的研究

(DCCT)目的研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展

的影响设计病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素并进行血糖监测的强化治疗组病人1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年NEnglJMed.1993;329:977-986.第58页,共131页，2024年2月25日，星期天DCCT:强化血糖控制

降低了糖尿病并发症的发生和进展

并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中临床肾病* 60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37第59页,共131页，2024年2月25日，星期天DCCT血糖控制水平012345678910HbA1c(%)传统治疗强化治疗年067891011第60页,共131页，2024年2月25日，星期天00.10.20.30.40.50.60.70.856789101112DCCT:血糖控制水平与慢性

并发症的关系DCCTResearchGroup,Diabetes,1996;45:1289-1298概率糖化血红蛋白(%)数值以均数表示治疗9年的视网膜病变进展的累积发生率(概率)

与糖化血红蛋白的关系第61页,共131页，2024年2月25日，星期天1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1)基础—餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数第62页,共131页，2024年2月25日，星期天预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2)诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分第63页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病口服降糖药

磺脲类双胍类

-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物

中药第64页,共131页，2024年2月25日，星期天各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第65页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物的作用机制(一)刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994第66页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物的作用机制(二)①磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体第67页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类口服降糖药

（Sulfonylureas,SUs）

作用机制：①此类降糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞，SUs与位于胰岛β细胞膜上的磺脲类药物受体（SUR）结合后，关闭了ATP敏感的钾离子通道（K+-ATP），细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，钙离子通道开放，细胞内钙离子增加，促使胰岛素释放。②SUs尚可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增加靶组织细胞对胰岛素的敏感性，表明还可能有胰外降糖作用。③可能有助于改善由胰岛素受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗。第68页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物

(mg)(小时)时间(小时)(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500强活性第二代格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性第三代格列美脲19168无活性第69页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物的主要适应症2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制已应用胰岛素治疗者，每日用量在20-30U以下对胰岛素不敏感或存在抗药性第70页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物的禁忌症①SUs不适用于重症1型糖尿病②2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术③肝肾功能不全④合并妊娠的患者第71页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物主要副作用①低血糖，以氯磺丙脲和格列本脲（优降糖）较常见②皮疹等过敏反应，皮疹、搔痒，以氯磺丙脲较常见③消化道反应，少数肝功能损害，氯磺丙脲较多见④白细胞减少第72页,共131页，2024年2月25日，星期天口服降糖药原发失效(无效)指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制由于残存

的

细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素第73页,共131页，2024年2月25日，星期天口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上原因：-肝葡萄糖输出(26.1%)胰岛素抵抗(17.3%)

细胞功能恶化(12.6%)

原因不明(44%)第74页,共131页，2024年2月25日，星期天口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%第75页,共131页，2024年2月25日，星期天第2代SUs的主要优点第二代SUs的降糖作用较第一代强第二代SUs的失效率比第一代低第二代SUs的副作用较第1代轻，且受其它药物的影响较小格列吡嗪和格列齐特可增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高的粘附性和聚集，有利于延缓和减轻糖尿病血管并发症格列喹酮的代谢产物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，因而对合并肾功能不全的患者较为安全

第76页,共131页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物总结刺激胰岛素分泌平均血糖水平降低3.33mmol/L,

平均HbA1c降低1-1.5%

副作用包括低血糖，可能增加体重肾、肝功能不全,充血性心衰患者慎用第77页,共131页，2024年2月25日，星期天双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝脏控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第78页,共131页，2024年2月25日，星期天双胍类药物（biguanides）1959年用于临床，主要有二甲双胍（metformin，甲福明）和苯已双胍（phenformin，降糖灵）。由于苯已双胍可引起严重的、危及生命的乳酸性酸中毒，在70年代，除了中国和印度外，大多数国家已停止使用苯已双胍。作用机制：①不直接作用于胰岛素的分泌，主要作用于肝脏，使肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制作用，减少肝糖输出而降低高血糖。②可降低胃肠道对葡萄糖的吸收。③增进肌肉组织胰岛素刺激的葡萄糖转运。第79页,共131页，2024年2月25日，星期天双胍类药物的适应症双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病的第一线药物单用双胍类或SUs有一定疗效而未达良好控制者，可联合应用这两种药物（协同作用）胰岛素抗药或1型糖尿病患者在应用胰岛素过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有助于病情稳定双胍类改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖作用第80页,共131页，2024年2月25日，星期天双胍类药物的使用二甲双胍的剂量范围为500-1500mg/d，分2-3次口服。作用维持5-6小时苯乙双胍剂量为50-150mg/d，分2-3次服用。作用维持4-7小时双胍类药物于进餐时或餐后服用第81页,共131页，2024年2月25日，星期天双胍类药物的禁忌症和副作用此类药物禁用于肝肾功能不全、低血容量休克或心衰等缺氧情况，以免诱发乳酸性酸中毒。双胍类常见的副作用是胃肠道反应，进餐中服药及小剂量开始可减轻副作用。第82页,共131页，2024年2月25日，星期天二甲双胍总结降低胰岛素抵抗与磺脲类降糖作用相似不增加体重单独用药不引起低血糖反应

胃肠道不良反应常见可能出现乳酸性酸中毒危险可能有药物相互作用肾/肝功能不全,充血性心衰患者禁用第83页,共131页，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制剂

对α-糖苷酶抑制剂的研究70年代明显增加，此后逐渐在临床上得到广泛的应用。此类药物抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶，从而延缓多糖和寡糖的消化、吸收。由于其通过延缓复合碳水化合物的水解，减慢其吸收速度而起作用，因此α-糖苷酶抑制剂通常不产生低血糖。第84页,共131页，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---第85页,共131页，2024年2月25日，星期天a-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖第86页,共131页，2024年2月25日，星期天a-糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸→PH降低

渗透压增高→水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间第87页,共131页，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制剂主要适应症①此药可作为2型糖尿病的一线用药②尤其适用于空腹血糖正常而餐后高血糖的患者③可单独使用，也可与SUs或双胍类合用，还可与胰岛素并用。第88页,共131页，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制剂主要

禁忌症和副作用①忌用于胃肠功能障碍者②肝功能不正常者慎用③也不宜用于孕妇、哺乳妇女及18岁以下儿童④常见副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻等。第89页,共131页，2024年2月25日，星期天主要的α-糖苷酶抑制剂及使用拜糖平（阿卡波糖，acarbose），初始剂量为25mg，每日3次，应在进餐时吃第一口饭的同时服用，可渐增至50mg-100mg，每日3次倍欣（伏格列波糖，BasenVoglibose），0.2mg,qd-tid。倍欣不抑制淀粉酶，故腹胀、腹泻症状较轻第90页,共131页，2024年2月25日，星期天降低餐后血糖和胰岛素水平对正通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗的2型糖尿病患者有效单独用药不会出现低血糖

胃肠道不良反应常见（排气，腹胀，腹泻），影响服药顺应性a-糖苷酶抑制剂总结第91页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗1、胰岛素抵抗的定义：对一定量胰岛素反应性减低（包括内、外源性胰岛素）

2、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷二酮类、双胍类第92页,共131页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类药物（thiazolidinedione，TZD）

发现于80年代初，此为新一代的糖尿病治疗药物，也被称作格列酮类药物，代表了2型糖尿病治疗学上的重要进展。胰岛素抵抗是2型糖尿病病理生理方面的主要缺陷，TZD通过增加许多靶器官内的胰岛素敏感性来改善血糖控制，并使组织对内源性胰岛素的反应更有效而不增加胰腺β细胞的胰岛素分泌，但在胰岛素缺乏时TZD单独不能降血糖。噻唑烷二酮类药物对不伴糖尿病的胰岛素抵抗性疾病也有治疗作用，可降低血甘油三脂和游离脂肪酸水平，也能降低高血压。

TZD的作用机制：主要是通过过氧化物酶体增生因子激活受体（PPAR）γ起作用。PPARγ与维甲酸X受体RXR形成异二聚体后，TZD可与之结合并使之活化，从而调节某些相关基因的转录以增强胰岛素的效应。第93页,共131页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类的作用机理

第94页,共131页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝脏控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第95页,共131页，2024年2月25日，星期天主要的噻唑烷二酮类药物曲格列酮（Troglitazone，TRG）赛格列酮（Ciglitazone）罗格列酮（Rosiglitazone，RSG）帕格列酮（Pioglitazone，PIO）英格列酮（Englitazone）。第96页,共131页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类药物的使用TRG的商品名为Rezulin（复胰灵），最早用于临床，但因可引起严重肝损害，先后在美国和欧洲停用。RSG亦已用于临床，国内已有此药，商品名文迪雅，用量为4-8mg/d，每日一次或分次服用。PIO每日服1次15mgTZD的耐受性一般较好，少数病人有轻度恶心、乏力、头晕，停药后症状迅速消失。第97页,共131页，2024年2月25日，星期天降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯4周显效，8-12周达到最大疗效与扩容相关的轻度降低血红蛋白和红细胞压积增加体重少见，与脂肪溶解和水潴留相关结肠上皮细胞致癌作用尚有疑问肝酶升高（曲格列酮2.2%比安慰剂0.6%)

-需每月测ALT/AST，连续8个月；可能出现重症肝炎诱导肝CYP3A4,可能增加雌激素/孕激素/HMG-CoA转化酶抑制剂（他汀类）的代谢。噻唑烷二酮类总结第98页,共131页，2024年2月25日，星期天苯甲酸衍生物

苯甲酸衍生物（即瑞格列奈-诺和龙）通过刺激有功能的胰岛素B细胞释放胰岛素来降低血糖,主要促进胰岛素第一时相的分泌。与磺尿类药物相比其作用时间短，持续时间短，且应于餐前15-30分钟服用。低血糖发生少，8%经肾排泄，92%经粪胆排泄。单独或与双胍类，α-葡萄糖苷酶抑制联合使用第99页,共131页，2024年2月25日，星期天胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相

细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期 后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其 峰值位于刺激后30分钟左右第三时相：对葡萄糖失敏期延迟分泌相后自发出现的对葡萄糖反应性下 降、胰岛素分泌减少的阶段，但对其他刺激 物仍有反应第100页,共131页，2024年2月25日，星期天

β细胞分泌功能的缺陷主要表现为糖负荷后胰岛素分泌的第一时相进行性降低，高峰滞后及分泌量逐渐减少。因而出现餐时及餐后血糖进行性增高，随着β细胞功能失代偿而引起空腹血糖逐渐增高2型糖尿病β细胞功能缺陷第101页,共131页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷

胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分钟时间第102页,共131页，2024年2月25日，星期天苯甲酸衍生物Repaglinid(Novonorm,诺和龙)与一36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭不进入细胞内，只促使B细胞内已合成胰岛素释放出来与高血糖协同使胰岛素释放速效餐后血糖调节剂作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg第103页,共131页，2024年2月25日，星期天去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点瑞格列奈的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes1998;47第104页,共131页，2024年2月25日，星期天瑞格列奈的作用机理

ATP敏感的钾通道电压依赖的钙离子通道细胞膜电位Ca2+ATP胰岛素葡萄糖依赖钙离子的钾通道代谢蛋白质合成胰岛素颗粒细胞核钠离子通道氯离子通道123瑞格列奈Fuhlendorff,Diabetes1998;47第105页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病并发症常用药物微血管并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病 外周神经系统病变大血管并发症冠状动脉病脑血管病外周血管病第106页,共131页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的药物联合治疗常用／研究较多的方案

磺脲类十二甲双胍磺脲类十

-糖苷酶抑制剂磺脲类十胰岛素

ADADiabetesCare,1995;18:1510-1518InzucchiSE,NEnglJMed1998;338:867-872不常用／研究较少的方案双胍类＋

-糖苷酶抑制剂双胍类＋胰岛素磺脲类＋双胍类＋胰岛素

-糖苷酶抑制剂＋胰岛素噻唑烷二酮＋磺脲类噻唑烷二酮＋双胍类噻唑烷二酮＋胰岛素第107页,共131页，2024年2月25日，星期天确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果

病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍

(仅肥胖病人)的治疗

5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年英国前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的

设计病人第108页,共131页，2024年2月25日，星期天UKPDS的血糖控制HbA1c(%)年0369121509876对照组强化治疗第109页,共131页，2024年2月25日，星期天UKPDS各种不同治疗HbA1C水平年HbA1c第110页,共131页，2024年2月25日，星期天单一治疗的有效率

UKPDS3年、6年和9年随访HbA1C<8%的病人%0102030405060369格列本脲氯磺丙脲胰岛素饮食年年年CullCA等，16届IDF大会摘要。DiabetologiaSupplement,1997.Abstract1366第111页,共131页，2024年2月25日，星期天b-细胞功能逐年降低

UKPDS随访6年非肥胖病人(n=887)b细胞功能(%)**通过稳态模型判断†P<0.0001,b细胞功能显著减低0255075100012345602550751000123456饮食磺脲类二甲双胍††肥胖病人(n=269)年年b细胞功能(%)*UKPDS研究组，Diabetes,1995;44:1249-1258††第112页,共131页，2024年2月25日，星期天2型DM的自然病程与

-C功能的关系AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

细胞功能(%)诊断后年数UKPDS第113页,共131页，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管和微血管病

的发生率（UKPDS随访9年）TurnerRetal;AnnInternalMed1996;124:136-141出现并发症的病人比例%所有的糖尿病并发症大血管病微血管病年第114页,共131页，2024年2月25日，星期天强化血糖控制降低并发症危险性严格血压控制降低并发症危险性血糖控制是2型糖尿病治疗的关键，治疗方案本身无大区别降低糖尿病患者并发症危险性是可以达到的目标UKPDS研究结论第115页,共131页，2024年2月25日，星期天总结糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢病糖尿病的患病率逐年增加糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因良好的血糖控制可减少和延缓糖尿病并发症的发生发展选择适当的治疗糖尿病是可防可治的病为防止心脑血管疾病，应注意并加强糖尿病教育,发挥病人的主观能动性，防治心血管危险因素。第116页,共131页，2024年2月25日，星期天

甲亢常用药物

一、硫脲类

甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）二、咪唑类

甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）第117页,共131页，2024年2月25日，星期天抗甲状腺药物的作用机制①抑制甲状腺过氧化酶活性，阻止碘的有机化及碘化酪氨酸合成甲状腺激素（T3、T4）②抑制体内抗体形成③PTU抑制T4在周围组织中转化为T3第118页,共131页，2024年2月25日，星期天常用抗甲状腺药物及剂量药名剂量(片)开始剂量维持剂量PTU50mg200-40050-100MTU50mg200-40050-100他巴唑5mg20-405-10甲亢平5mg20-405-10第119页,共131页，2024年2月25日，星期天治疗过程①初治期：②减量期：症状缓解，T4、T3正常，每2-4

周减量一次，每次1-2片③维持期：症状消失，体征明显好转，维持1.5-2年第120页,共131页，2024年2月25日，星期天副作用①粒细胞减少②药疹③药物性肝炎第121页,共131页，2024年2月25日，星期天肥胖症治疗一、进食行为：增加咀嚼次数，减慢进食速度。二、饮食治疗：控制饮食量，控制动物脂肪与饱和脂肪酸含量较高的油类，限制甜点、酒等，适量的维生素。三、运动治疗：宜鼓励增加运动，并须持之以恒。轻度肥胖，每月体重下降0.5-1kg

重度肥胖，每月体重下降1-2kg。

第122页,共131页，2024年2月25日，星期天减肥药物一、食欲抑制剂：（一）苯丙胺类：作用于中枢促进血清素的释放，并