水钠失衡病人的护理

关于水钠失衡病人的护理第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱第2页,共82页，2024年2月25日，星期天体液代谢失衡缺水指机体水分的丢失。细胞外中，钠和水的关系密切，失水和失钠常常同时存在，根据缺水和确钠程度上的不同，可分为等渗性、低渗性、高渗性缺水。第3页,共82页，2024年2月25日，星期天等渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第4页,共82页，2024年2月25日，星期天概述1.定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变

肾素-血管紧张素-醛固酮系统化第5页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有：1.消化液急性丢失

大量呕吐、肠瘘2.体液的大量丧失

急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期第6页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.症状早期：恶心、厌食、乏力、少尿--缺水、缺钠的表现（不口渴明显）。丧失达体重的5%：脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳或下降—血容量不足的表现。体液丧失达到体重的6%—7%时：休克表现，常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。第7页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况2.体征舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。第8页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—145mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。3、中心静脉压：正常值5-10cmH2O,<5-cmH2O提示血容量不足。第9页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断㈠体液不足与腹泻及呕吐、急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤有关、㈡有受伤的危险与血容量减少引起的意识障碍、体位性低血压有关㈢潜在并发症休克第10页,共82页，2024年2月25日，星期天1、去除病因护理措施㈠维持充足的体液量第11页,共82页，2024年2月25日，星期天1）、定量：

㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d。㈡累计失液量（已经丧失量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。

按症状进行估算2、补液疗法：第12页,共82页，2024年2月25日，星期天

㈢继续损失量（包括额外损失量）即治疗过程中继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐等体液丢失。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：1、体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—5ml。2、大汗湿透一套衬衣裤时约需补充水分1000ml。3、气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。护理措施第13页,共82页，2024年2月25日，星期天2）、定性

一般成人日需要氯化钠5-9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g以上，生理盐水500-1000ml，10%氯化钾20—30ml,其余可补给5%—10%葡萄糖溶液约1500ml。第14页,共82页，2024年2月25日，星期天2）、定性：已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠、复方氯化钠溶液。第15页,共82页，2024年2月25日，星期天3）、定速：

先快后慢前8小时补充总量的1/2后16小时补充剩余的1/2

补液总原则:先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾。注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。第16页,共82页，2024年2月25日，星期天（二）密切观察病情的变化1、生命体征2、精神状态3、缺水征象4、尿量、尿比重5、CVP6、记录24小时出入量第17页,共82页，2024年2月25日，星期天（三）减少受伤危险1、预防体位性低血压2、意识障碍患者加强安全防护第18页,共82页，2024年2月25日，星期天低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第19页,共82页，2024年2月25日，星期天概述1.定义水和钠同时缺失，又称慢性或继发性缺水。但缺水少于缺钠，细胞外液呈低渗状态，血清钠低于135mmol/L。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高第20页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.消化液的持续丢失：反复呕吐、长期腹泻、慢性肠梗阻2.大创面的慢性渗液3.排钠过多4.钠补充得不足第21页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿量增多、尿比重低、尿Na+下降130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，视力模糊，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷、皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现意识模糊，惊厥或昏迷；四肢发凉，痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25第22页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。第23页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断同等渗性失水㈠体液不足㈡有受伤的危险与血容量减少引起的意识

障碍、体位性低血压有关㈢潜在并发症休克第24页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施轻、中度遵医嘱补充葡萄糖盐水重度补充适量的等渗盐水其它参见等渗性缺水第25页,共82页，2024年2月25日，星期天高渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第26页,共82页，2024年2月25日，星期天概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低第27页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有：1.水分摄入不足2.水份丧失过多第28页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌粘膜干燥、伴有乏力、，皮肤弹性差，眼窝凹陷。尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上第29页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。第30页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断同等渗性失水㈠体液不足㈡有受伤的危险与血容量减少引起的意识障碍、体位性低血压有关第31页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施主要以补充5%葡萄糖溶液为主。缺水症状改善后盐水，可以补充等渗。其它参见等渗性缺水。第32页,共82页，2024年2月25日，星期天钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）第33页,共82页，2024年2月25日，星期天低钾血症护理评估护理诊断护理措施第34页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）第35页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。第36页,共82页，2024年2月25日，星期天3.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。第37页,共82页，2024年2月25日，星期天6.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。第38页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。第39页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关㈡心输出量减少与心率不整有关㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关㈥营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关㈦活动无耐力与骨骼肌无力有关㈧知识缺乏缺乏低钾血症的有关知识第40页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。第41页,共82页，2024年2月25日，星期天2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。第42页,共82页，2024年2月25日，星期天4.总量限制补钾量应限制在每天80—100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。第43页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况第44页,共82页，2024年2月25日，星期天高钾血症护理评估护理诊断护理措施第45页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）第46页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。第47页,共82页，2024年2月25日，星期天3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。第48页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。第49页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解第50页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。第51页,共82页，2024年2月25日，星期天3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。第52页,共82页，2024年2月25日，星期天第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第53页,共82页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒护理评估护理诊断护理措施第54页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3-]产生过少4.[HCO3-]排泄增加第55页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。第56页,共82页，2024年2月25日，星期天3.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。第57页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。第58页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关㈣体液不足与呕吐、腹泻有关㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关㈥有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关㈦皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤干燥、潮红有关㈧知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关第59页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。第60页,共82页，2024年2月25日，星期天2.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6第61页,共82页，2024年2月25日，星期天注意点：⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。⑶由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。第62页,共82页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒护理评估护理诊断护理措施第63页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用第64页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。第65页,共82页，2024年2月25日，星期天3.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。第66页,共82页，2024年2月25日，星期天㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。第67页,共82页，2024年2月25日，星期天护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关㈥有误吸的危险与呕吐有关㈦知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识第68页,共82页，2024年2月25日，星期天护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。第69页,共82页，2024年2月25日，星期天3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4第70页,共82页，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒护理评估护理诊断护理措施第71页,共82页，2024年2月25日，星期天护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断第72页,共82页，2024年2月25日，星期天㈡身心状况1.中枢神经系统症状表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷。2.神经肌肉系统症状腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。3.呼吸系统症状慢