抗生素与感染

关于抗生素与感染临床标本采集

准确采集，避免污染。最佳时机采集。标本应足量。合适的运送容器。第2页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素与感染定义与概述抗生素介绍抗生素的应用第3页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素--定义抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物抗微生物药物(antimicrobialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物第4页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素--定义抗生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物(antibacterialagents)指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）第5页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的滥用治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时应用抗生素无任何益处*门诊抗生素处方的31%*患有上述疾病的患者超过50%曾应用过抗生素*BrJGenPract1994;44:400-404JAMA1995;273:214-219

JAMA1997;278:901-904第6页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的滥用除非有证据提示必要，感染性腹泻应用抗生素也是无益的，甚至是有害的。

二重感染(GNB、真菌、MRSA、MRSE感染、艰难梭菌致伪膜性肠炎)

第7页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成

-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）第8页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素--种类-内酰胺类氨基糖甙类氟喹诺酮类糖肽类大环内酯类四环素类其他第9页,共64页，2024年2月25日，星期天-内酰胺类临床应用最为普遍门诊抗感染药物总处方量的73%ICU抗生素总消耗量的50%北京协和医院ICU,1997-1998抗生素总费用的71-85%(1995-1997)毒副作用较小第10页,共64页，2024年2月25日，星期天-内酰胺类(

-lactams)青霉素类 penicillins头孢菌素类 cephalosporins头霉素类 cephamycins单胺类 monobactams碳青霉烯类 carbapenems-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂

-lactam/

-lactamaseinhibitor第11页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--结构C5S1CNCHC6CCH3CH3COOHNHOCRO6APA

青霉素酶的作用点

6APA为主核，6-氨基青霉烷酸第12页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--作用机制完整的细胞壁能够保护细菌受到外界的机械损伤和渗透压改变的影响

-内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白(PBP)阻断肽桥形成导致细胞壁薄弱激活细胞壁降解酶--autolysin-内酰胺干预正常细胞壁的生物合成，导致细胞功能异常，改变细胞形态，甚至引起细胞溶解第13页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--分类主要作用于革兰氏阳性球菌的青霉素（天然青霉素）制剂：青霉素G，青霉素V途径：静脉/肌注/口服适应证：革兰氏阳性球菌(社区获得性)副作用：血栓性静脉炎，过敏反应 (0.01%),皮疹等第14页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--分类广谱青霉素类制剂：氨苄青霉素，羟氨苄青霉素途径：静脉/肌注/口服适应证：革兰氏阳性球菌 社区获得性革兰氏阴性杆菌副作用：皮疹(>15%)，药物热说明：羟氨苄青霉素作用同氨苄西林，耐酸 力强，口服吸收好第15页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--分类抗绿脓杆菌的青霉素（脲基青霉素）制剂：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）途径：静脉/肌注适应证：绿脓杆菌 医院获得性革兰氏阴性杆菌第16页,共64页，2024年2月25日，星期天青霉素类--分类耐酶青霉素制剂：新青I（甲氧西林） 新青II（苯唑青霉素）途径：静脉/肌注适应证：产

内酰胺酶的金黄色葡萄球菌第17页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价青霉素类围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性感染第18页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--结构SNR2NHOCR1OCOOH1234567ACA，即7-氨基头霉烷酸,为主核7ACA第19页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第一代头孢菌素 化学名 英文名 商品名头孢氨苄 cephalexin 头孢氨苄头孢羟氨苄 cefadroxil 头孢羟氨苄头孢唑啉 cefazolin 先锋5号头孢拉啶 cephradine 泛捷复 第20页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第一代头孢菌素对革兰氏阳性球菌（包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌）抗菌作用优于2GC/3GC对金黄色葡萄球菌产生的

-内酰胺酶稳定性优于2GC/3GC肠球菌耐药第21页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第一代头孢菌素对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的

-内酰胺酶不稳定（抗GNB作用较弱）大肠杆菌肺炎克氏菌奇异变形杆菌对绿脓杆菌及厌氧菌无效第22页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第一代头孢菌素的副作用肾毒性与PCN呈交叉过敏反应皮试液 500ug/ml皮疹头孢唑啉5%第23页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第二代头孢菌素 化学名 英文名 商品名头孢呋肟 cefuroxime 西力欣 新菌灵头孢克罗 cefaclor 希刻劳第24页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第二代头孢菌素提高了对革兰氏阴性杆菌

-内酰胺酶的稳定性抗GNB活性加强大肠杆菌，肺炎克氏菌，奇异变形杆菌对革兰氏阳性球菌（包括MSSA）仍保留较好抗菌活性，作用优于3GC流感嗜血杆菌，某些肠杆菌，沙雷氏菌属，厌氧菌和萘瑟氏菌属亦敏感对绿脓杆菌无效对厌氧菌有一定作用肾毒性比1GC低第25页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价第一/二代头孢菌素围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎考虑PRSP时第26页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第三代头孢菌素 化学名 英文名 商品名头孢噻肟 cefotaxime 凯福隆头孢曲松 ceftriaxone 罗氏芬头孢他啶 ceftazidime 复达欣头孢哌酮 cefoperazone 先锋必头孢布烯 ceftibuten 先力滕第27页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第三代头孢菌素对GNB产生的

-广谱内酰胺酶高度稳定抗GNB作用明显优于1GC/2GC对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用对革兰氏阳性球菌作用不如1GC/2GC第28页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第三代头孢菌素无抗绿脓杆菌活性对革兰氏阳性球菌活性较1GC差多数对大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌属对厌氧菌具有中等活性抗绿脓杆菌活性对需氧革兰氏阳性球菌效果最差对需氧革兰氏阴性杆菌活性同3GC第29页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价第三代头孢菌素（除抗绿脓杆菌外）无证据支持围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎重度肺炎且考虑PRSP时医院获得性感染不考虑绿脓杆菌感染时医院获得性革兰氏阳性球菌感染第30页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第四代头孢菌素 化学名 英文名 商品名头孢吡肟 cefepime 马斯平头孢匹罗 cefopirome 第31页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类第四代头孢菌素对革兰氏阳性球菌活性超过3GC对I类酶较3GC稳定对产I类酶的GNB有较强抗菌作用肠杆菌属/弗劳地枸橼酸杆菌/沙雷氏菌属/摩根摩根氏菌抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似或稍弱第32页,共64页，2024年2月25日，星期天头霉素

化学名 英文名 商品名头孢美唑 cefmetazole 先锋美他醇头孢西丁 cefoxitin 美福仙

第33页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素--分类头霉素类对革兰氏阳性球菌（需氧和厌氧）活性不如第一代头孢菌素对ESBL稳定大肠杆菌克雷白菌属对拟杆菌属活性最强第34页,共64页，2024年2月25日，星期天头孢菌素的抗菌谱第35页,共64页，2024年2月25日，星期天-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂第36页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂对ESBL有效大肠杆菌，克雷白菌属对AmpC酶无效肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷氏菌属，摩根摩根氏菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)对厌氧菌有效第37页,共64页，2024年2月25日，星期天其他

-内酰胺类抗生素碳青霉烯类

化学名 英文名 商品名亚胺培南 imipenem 泰能美罗培南 meropenem 美平单胺类（单环类） 化学名 英文名 商品名氨曲南 aztreonam 君刻单第38页,共64页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类超广谱抗生素革兰氏阳性球菌/革兰氏阴性杆菌/厌氧菌对多数-内酰胺酶高度稳定ESBLAmpC酶与其他-内酰胺类抗生素无交叉耐药第39页,共64页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类抗生素易为DHP-1水解对含锌金属酶（B型酶）的不稳定性Stenotrophomonasmaltophilia中枢神经系统反应儿童应用第40页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价对于革兰氏阴性杆菌覆盖率最高尤其适用于阴性杆菌与厌氧菌混合感染 （如腹腔感染）医院获得性革兰氏阳性球菌感染不宜应用MRSAMRSE肠球菌碳青霉烯类医院获得性感染的经验性治疗第41页,共64页，2024年2月25日，星期天氨基糖甙类抗生素多环节影响蛋白质合成--杀菌剂抗生素后效应Post-antibioticeffectQD取代TID联合应用：协同作用/减少耐药发生毒性作用：过敏/耳毒性/肾毒性TDM第42页,共64页，2024年2月25日，星期天氨基糖甙类抗生素制剂链霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星适应证协同作用减少细菌耐药的发生毒副作用耳毒性肾毒性第43页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价氨基糖甙类抗生素除庆大霉素外，革兰氏阳性及阴性菌敏感性较高组织分布浓度较低治疗肺炎时抗生素加量QD取代TID疗效类似，副作用不增加多与其他药物联合应用第44页,共64页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类抗生素的构效关系OCOOHNC2H5FNHN

基本结构4-quinolone

提高抗菌作用增加抗GNB作用；增加抗G+球菌谱抗绿脓杆菌有效部位第45页,共64页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类抗生素抑制DNA解旋酶阻断DNA合成耐药机制外膜屏障主动流出抗菌谱革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌（包括绿脓杆菌）唯一具有抗绿脓杆菌作用的口服抗生素毒副作用影响软骨发育光过敏影响茶碱代谢第46页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价氟喹诺酮类抗生素医院获得性革兰氏阴性杆菌感染大肠杆菌耐药率较高革兰氏阳性球菌感染社区获得性医院获得性唯一有效的口服抗绿脓杆菌药物第47页,共64页，2024年2月25日，星期天糖肽类（万古霉素）抗菌谱革兰氏阳性需氧及厌氧菌毒副作用红人综合征耳毒性肾毒性第48页,共64页，2024年2月25日，星期天大环内酯类抗生素与细菌细胞核糖体50S亚基结合，使核糖体在mRNA上位移受阻，影响蛋白质合成属抑菌剂，但高浓度时有杀菌作用细胞内穿透作用强渗透革兰氏阳性菌的浓度比革兰氏阴性菌高100倍，故对前者作用强制剂红霉素/罗红霉素/克拉霉素/阿奇霉素第49页,共64页，2024年2月25日，星期天大环内酯类抗生素适 应 证革兰氏阳性球菌不典型致病菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体第50页,共64页，2024年2月25日，星期天对常用抗生素的评价大环内酯类抗生素社区获得性肺炎不典型致病菌革兰氏阳性球菌(化脓性链球菌、肺炎球菌)感染白喉、炭疽、军团菌病、空肠弯曲菌肠炎第51页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的应用预防性应用(prophylacticuse)围手术期应用某些内科疾病时预防感染治疗性应用(therapeuticuse)经验性治疗(empirictherapy)病因性治疗(definitivetherapy)第52页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的经验性应用治疗有发生感染性休克危险的危重病患者时感染诊断明确或高度可疑致病菌未知或无法确定抗生素的选择感染的流行病学常见致病菌的药敏谱第53页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的经验性应用积极寻找感染灶采集标本留取培养尽早开始抗生素的经验性治疗尽早转为抗生素的病因性治疗第54页,共64页，2024年2月25日，星期天经验性抗生素应用与正确的经验性抗生素治疗相比，错误的抗生素治疗可以导致病死率增加(p=0.0385)并发症增多(p<0.001)休克发生增加(p<0.005)消化道出血增加(p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94第55页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的应用浓度非依赖性抗生素时间依赖性Time>MIC-内酰胺类万古霉素TimeaboveMIC第56页,共64页，2024年2月25日，星期天抗生素的应用浓度依赖性抗生素Cpe