2015年医院感染考核标准

PAGE门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。5差一项扣1分4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉7一项做不到扣1分5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6一项做不到扣5分6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。7发现一次不规范扣1分7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“846一项（次）做不到扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。8差一项扣1分10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8一项不合格扣一分11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格5一人次不合格扣0.5分检查人科室年月日临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。5差一项扣1分3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。5差一项扣0.5分4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。4一次不正确扣1分5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。4一次不规范扣1分6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。7一次不符合要求扣0.5分7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。5一项不合格扣1分8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0.4超一例扣2分9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。4一项扣1分10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。6一项扣1分11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。4一项扣1分12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。4差一项扣1分13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。5差一项扣1分14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。5差一项扣0.5分15.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。4发生一例扣0.5分16.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消毒登记本⑤医疗废物登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习培训、会议记录本⑨考试考核档案⑩职业健康体检档案。10差一本（卡、册、档）扣1分17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次未做到位扣1分18.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。5一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。4差一项扣1分20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：检验科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。5差一项（处）扣1分3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。5一项（次）不到位扣1分4.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》，严防自身感染和刺伤。6一次不规范扣1分5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。8一次不符合要求扣1分6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。5一项不达标扣1分7.检验报告单经消毒后发出。4发现一次未消毒扣1分8.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。6不合格扣1分9.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。10一项不到位扣1分10.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。6一次不记录不反馈扣2分11.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。4差一项扣2分12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。6不规范扣2分13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。5差一项扣2分14.本底资料有内容：①紫外线消毒登记本。②消毒液监测登记本。③空气物表监测登记本。④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。⑥传染病阳性报告分类登记本。⑦院内感染会议记录本。⑧科内学习培训记录本。⑨考试考核档案。⑩工作人员健康体检档案。10差一本（卡、档）扣1分15.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次不到位扣1分16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。5一次不合格扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：口腔科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.健全口腔科感染管理制度并落实、有措施10差一项扣1分2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程准确。10差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。10差一项扣1分4.诊疗和手术登记齐全、内容完整。6差一项扣1分5.做好消毒剂、无菌剂效果监测。6一次未做扣1分6.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。10一样（次）不符合扣1分7.严格执行“一人一用一消毒或灭菌”的要求，器械消毒、灭菌操作流程符合规范，具体操作方法按《口腔科消毒质量基本标准》执行10一项（次）未做到扣1分8.工作人员对每位病人诊疗前必须洗手或手消毒戴手套。6一次未做到扣1分9.对每位病人治疗后的台面、灯炳等物品应进行消毒。6一项不合格扣1分10.每日进行一次室内空气、地面物表消毒、周末彻底消毒。6差一项扣1分11.本底资料：①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤科内院感知识学习培训记录本。10差一项扣1分12.做好病人血液、体液等消毒处理。5差一项扣2分13.科内工作人员掌握相关院感知识考核合格。5一人次不合格扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：供应室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。10差一项扣2分2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋严格无菌操作规程。10差一项扣2分3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。10一项不规范扣1分4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。10差一项扣2分5.高压灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。12差一项扣1分6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。10一项不符合扣1分7.高压灭菌物品、室内空气，物体表面每月生物监测一次并合格。6差一项扣2分8.保证清洗、消毒、灭菌工作质量，有效提供临床诊疗病人用医疗用品的安全。每天用消毒液擦拭各个工作区内物体表面，地面用消毒液拖地。5感染病例与本室有关者一例扣1分9.认真做好清洗、消毒、隔离工作，严防工作人员自我感染如防刺伤，防溅污，掌握执行标准预防，最大限度降低职业暴露。7未做到位扣0.5分10.本底资料齐全：①紫外线消毒登记本②空气物表监测记录本③院感知识学习培训、会议记录本④院感知识考核档案⑤年工作人员健康体检档案⑥各类监测记录10差一项扣1分11.掌握相关知识，考核合格。5不合格扣0.5分12.按时完成上级指令性或临时性工作。5未完成扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：手术室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣1分2.基础设施到位“三区”划分清楚，各项流程规范准确。10差一项扣1分3.工作人员或临时进入手术室人员，遵守手术室工作制度，达到标准预防。8不规范扣0.5分4.无菌物品专室、专柜（架）存放各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。6差一项扣1分5.严格划分无菌、一般、隔离手术间、分别实行无菌和感染性病人手术。6不规范扣1分6.严格执行无菌操作规范，严防无菌手术病人发生院内感染。8不规范扣1分7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。6不规范扣1分8.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。6一项不合格扣1分9.感染性医疗废物处理符合标准，认真做好取出植入人体材料的消毒、登记、保管和集中处理。5差一项不标准扣1分10.常用麻醉器材，如呼吸机、麻醉机的螺纹管、麻醉面罩、氧气湿化瓶、听诊器、血压计、手电筒等消毒符合要求；内镜的灭菌符合要求。10不符合要求扣1分11.各类消毒，监测记录齐全。5不全扣0.5分12.一月一次科内医院感染学习培训会议记录，工作人员业务考核档案，工作人员健康档案，医疗废物管理登记册（卡）。5差一项扣1分13.掌握各类消毒药械的管理和使用，清洁工具专管专用，用后消毒。5一项未做到扣0.5分14.掌握医院感染相关知识，考核合格。5不合格扣0.5分15.按时完成上级指令性或临时性工作任务。5未完成扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：医技科年月份