医院在改革中的重点工作

DRGs实施中医院的工作重点北京市DRGs-PPS项目组.支付制度改革的趋势.目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则支付方式改革成为医疗改革的引擎.北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京澳大利亚.不同支付制度的比较

项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目住院1日或1次住院服务量（总人次*费用）组织科室医院集团成本会计成本机会成本预算激励规模效率垄断优点适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控制抑制某些技术发展某些严重病例得不到及时治疗监管目标费用流程结构适用范围防风险防医疗资源滥用防过度的医疗实施难点核心项目价格调整困难技术标准要求较高对服务提供部门管理者能力要求高.利益相关者的权利与利益利益权利高低高核心利益相关者保持满意低提供信息最少的努力.利益相关者的权利与动力动力权利高低高问题少不可预测但可管理低影响大，但可预测最大的危险和机会.利益相关者的权利与行为行为权利高低高权力高，立场坚定权力高，左右摇摆

低地位低但死心蹋地地位低，左右摇摆.支付方式改革中各利益相关者的

利益、价值和权力相关者利益价值权力政府财政负担寻求社会稳定决定支付制度改革保险机构收支平衡追求效益最大化设计支付制度改革医疗机构医疗服务费用构成比追求收益最大化参与支付制度改革医务人员人员工资增长率追求发展参与支付制度改革患者个人现金支付比率追求效用最大化呼吁降低个人负担供应商药品和耗材费用比追求利润最大化反对支付制度改革雇主医疗保险基金缴费比例追求利润最大化建议降低保费.各利益相关者在三种支付制度中的

行为表现相关者按服务项目支付按诊断相关组定额预付总额预付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保险机构重点管理费用，核心价格调整滞后重点管理质量，与预算挂钩严格预算管理，兼顾管理质量医疗机构激励机制、收入导向提高效率、调整结构、招标采购，缩短平均住院日，使用临床路径，病例难度升级控制成本，加强健康管理，减少供给医务人员诱导消费重视应用研究，参与管理，引进新技术，适宜使用高值药品和耗材，病例难度升级费用支出前松后紧，推诿患者患者要求降低个人负担、要求使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求医疗机构提供更好的服务，使用贵重药品和耗材供应商技术改造，推动药品耗材占总费用比例技术创新，提供核心技术产品公司兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断雇主反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用.DRGs-PPS的影响及评价

邻域政策目标预期与非预期数据来源结局指标便利性结算方便依从性提高部分仍按项目结算病历首页按病种结算率医疗质量质量管理水平提高临床路径使用增加，下降病历首页遵从临床路径的病例数比率患者可负担性患者负担减轻自付额减少自付额增加结算清单自付比例变化率提供方可负担性获益增加获益增加获益减少结算清单病历首页费用结构变化率保方可负担性基金支付平衡支付不变或下降支付增加结算清单基金支出变化率医疗结局效用最大化医疗服务质和量增加，品质下降病历首页权重值、二次住院率、低风险组死亡率.DRGs—PPS的词频分析词汇词性2010DRGs总计UP范围n77141.960P<0.05卡n11112.010P<0.05病历n12122.099P<0.05章n13132.185P<0.05不予v13132.185P<0.05违反v14142.268P<0.05乙类n222.336P<0.05制度n222.336P<0.05规定n222.336P<0.05测算v222.336P<0.05高于v222.336P<0.05区分v222.336P<0.05预付v222.336P<0.05冲突v222.336P<0.05给付v222.336P<0.05处方n17172.500P<0.05开展v2572.665P<0.01定额n1452.685P<0.01填写v1452.685P<0.01审核v1452.685P<0.01规定n455502.697P<0.01内容n3692.700P<0.01耗材n332.862P<0.01试行v332.862P<0.01考核v332.862P<0.01医v37103.084P<0.01基金n48123.119P<0.01部分n443.305P<0.01确定v443.305P<0.01报销v1673.519P<0.01病例n664.048P<0.01试点n994.959P<0.01组n10105.228P<0.01病n1134457.407P<0.01种v325287.478P<0.01付费v123247.647P<0.01DRGsx22227.762P<0.01分组v23237.937P<0.01总计430515785883.词频分析2011年北京市医疗保险非营利性医院服务协议书分成4305个词，北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书成1578个词，两文共分成5883个词，使用词汇1040个。差异有显著性的词汇37个（如表1）。名词：DRGs协议中有病、病例、组、种、DRG等词使用较多；2011年服务协议有规定、处方等词使用较多。动词：DRGs协议中付费、分组等词使用较多；2011年服务协议中违反、不予等词使用较多。.医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者是有利的，保方支出不易控制总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑制作用定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不会完全满意DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分类工具选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势.引进DRG进行医院绩效管理.2003年我院受北京市政府有关部门的委托牵头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工作计划2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指标和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治复杂病例。.17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）CMIDRGs组数.2010

年十七家医院单位（执业医生）产出（权重）.2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数时间消耗指数费用消耗指数.2010年十七家医院低风险组死亡率.2010年十七家医院中低风险组死亡率.2010年17家医院绩效指标值汇总医院名称病例组合指数DRG组数费用效率指数时间效率指数低风险死亡率中低风险死亡率信息可靠性北京大学第三医院1.0125530.9420.7260.01%0.09%99.06协和医院1.0045530.9940.7940.03%0.33%81.25积水潭医院1.2714861.2770.9780.03%0.28%94.35同仁医院0.8885331.0361.0350.01%0.29%94.47北大一院0.9625501.0070.9280.03%0.22%94.95人民医院1.0775351.0680.9030.01%0.37%97.13安贞医院1.9364401.2060.8910.04%0.56%87.10中日医院0.9695331.1821.0270.01%0.22%85.61天坛医院1.5914671.0010.9770.03%0.28%94.95.使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾病复杂程度降低，CMI保持在1以上，没有影响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01%，中低风险死亡率在0.09%.电子病历提高业务运行效率.医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS），结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选项.影响运行流程的环节因素病历回收情况：患者出院后第2个工作日纸质病历回收率在50%左右

处理日期病历回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3个工作日患者出院后第4个工作日患者出院后第5个工作日68%75.51%86.96%.

诊断名称不规范:34.4%

主诊断选择错误:45.6%漏添诊断:6.2%手术操作名称不规范:12.8%影响运行流程的环节因素

----医生首页诊断及操作填写质量8月1日—8月5日：调查916例：不规范填写195例（20.2%）错误类型见下图，9月9日—26日：调查2407例：不规范填写280例（11.6%），9月底北京DRG专家组检察：不规范填写占6%.影响运行流程的环节因素首页整理编码过程中对病历类型的需求

完全依靠电子病历：约>97%

必需纸质病历：约<3%

原因：超声、内镜等结果没有完全接入病历内容缺陷死亡病历：

处理日期病例总数因电子病历缺陷未处理病例数（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）.未入组：每日20-47例每日39-100例占出院人数25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占当日病历平均28.98%实际完成上传每日19-53例占应医保结算的50.17%.统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3）临床版，满足临床医生和病案编码共同需要与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下基本保证了医疗保险患者结算.引进病例组的概念提高临床路径入组率.在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的住院病人使用临床路径，入径要达到80%以上.胆囊切除术不同住院日每日费用.2009年某院部分病种

临床路径实施结果统计

计划

实际

符合率

病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨关节病2242694101574.75%86.36%65.79%.2009年某院部分病种临床路径结果分析十三种病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。十三种病的项目符合率中位数为93.24％，时间符合率中位数位85.41％，总符合率中位数为74.98％。临床习惯与临床路径基本一致主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径:临床路径编制要求，指南有的不能缺，指南没有不能出现；用信息手段来实现。新技术使用。患者回家后医务人员电话回访。.临床路径患者医生护士原则管理知情同意书医嘱表医嘱表以患者为中心安全告知治疗措施评估、药品和材料使用准备、卫生管理卫生环境、健康、医疗物品确保安全信息保密记录、确认、归档记录、确认、归档易处理、结构化质量沟通：标准化、项目、时间实施：标准化、项目、时间实施：标准化、项目、时间遵守医疗指南、循证医学、持续改进.诊断DRGs病例组临床路径手术.问题手术操作8千多个，组合的病历可达十几万，如果每一个诊断或操作编一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能；根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似设计研发出能够照顾多个疾病和手术操作病组临床路径北京市实施DRG付费108组，我院为这些病组编制275个临床路径，从而使80%以上的病例能够入组，大大减轻了临床编制路径的工作量，同时也使管理部门能够有效监管。.医院流程改造

促进临床路径落实.设立标竿

同一分支中的不同部门同一组织中的不同分支同一行业中的不同组织不同行业中的不同组织.流程的分析1.关键流程选择的原则（1）效率低下流程优先原则：术前时间（2）位势的重要性：缩短平均住院日（3）落实的可行性：检验、检查、手术室重点平台改造2.寻找关键流程的技术方法.流程的诊断:流程控制评价控制方流程上游方流程内的人员技术因素流程下游方流程结构和内容流程环境价值观流程要素分析图析图.流程要素分析表原有流程的五因素未来流程的五因素流程上游方检验检查检验检查流程下游方手术手