老年病人麻醉精

关于老年病人麻醉精前言2002年底上海市统计资料，>60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84%2010~2020年>60岁以上将达到32%。>65岁上，25%~50%一次以上手术治疗美国讯，>65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%第2页,共35页，2024年2月25日，星期天一、解剖和生理的特点（一）神经系统1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%~50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质和受体减少5、精神神经系统功能减退第3页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少2、动脉硬化，SVR升高，血压升高3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足第4页,共35页，2024年2月25日，星期天4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退6、副交感神经系统张力、β受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退第5页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱第6页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）其他1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、体温调节机制减退，易致高热和低温第7页,共35页，2024年2月25日，星期天三、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小第8页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长第9页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长第10页,共35页，2024年2月25日，星期天示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）第11页,共35页，2024年2月25日，星期天表老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min

第12页,共35页，2024年2月25日，星期天(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%第13页,共35页，2024年2月25日，星期天三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄第14页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低第15页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常第16页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症第17页,共35页，2024年2月25日，星期天（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋第18页,共35页，2024年2月25日，星期天5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降。肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体增加，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子第19页,共35页，2024年2月25日，星期天四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估表2围术期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第20页,共35页，2024年2月25日，星期天中危（心源性死亡<5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全第21页,共35页，2024年2月25日，星期天低危（心源性死亡<1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压第22页,共35页，2024年2月25日，星期天

手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（<3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检第23页,共35页，2024年2月25日，星期天表心功能状态用代谢当量

（metabolicequioulent,MET)评估MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步9~10MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等10以上

MET能上1、2层或登小山坡评估：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min第24页,共35页，2024年2月25日，星期天1、第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。3、第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第25页,共35页，2024年2月25日，星期天5、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术。8、第8步符合条件进入第8条，可以施行手术。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因素；③内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④全身耐受情况（METs）；⑤手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）2）推迟手术的因素：①高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人；②低危预测因素+全身耐受力较差的病人；③中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人

第27页,共35页，2024年2月25日，星期天五、围术期并发症的防治（一）死亡率1、危险因素①急症手术。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急症手术。②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。③术后继续进行评估和治疗第28页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）心血管并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6%2、术前有心脏病者，发生率达40%3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备第29页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系统并发症1、>在80岁其发生率为7%~10.2%2、危险因素有：①术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。②急症、ASAⅢ、Ⅳ病人体能差者。③胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%：9.3%第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）神经系统并发症1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：①年龄。②麻醉时间。③文化程度。④2次手术。⑤术后感染。⑥肺部并发症。⑦术前神经系统疾病。3、预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗第31页,共35页，2024年2月25日，星期天4、术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术