诊断学全套课件

脉诊

切而知之谓之巧。脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”《黄帝内经》记载了“三部九候”遍诊脉法；《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。西晋王叔和著《脉经》，集汉以前脉学之大成，分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义，确定了24脉，是我国现存最早的脉学专著。

第一节诊脉概述

脉诊原理：脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的顺畅，气血的盈亏，各脏腑的协调作用有关。（一）心、脉是形成脉象的主要脏器1、心脏的搏动2、脉管的通畅3、心阴与心阳的协调

心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。脉为血之府，是气血运行的通道

（二）气血是形成脉象的物质基础

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。心气、心血是心脏生理活动的物质基础。心脏的搏动离不开气血的供养，气血盈亏直接影响脉道的充盈度。

血在脉管中运行全赖于气的推动，血液不溢于脉外全靠气的固摄，脉搏的强弱和节律有赖气的调节。若气血不足，则脉象细弱或虚豁而无力；气滞或血瘀，则脉象细涩而不利等。

（三）其他脏腑与脉象的关系

肺有主气，司呼吸，朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。脾胃主运化水谷精微，统血的功能，为气血生化之源，又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，可表现为脉之“胃气”的多少。肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有贮藏血液，调节血量，调畅气机的作用，有利于使全身气血调畅，经脉通利，脏腑功能正常。肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是“有根”的特征。

二、诊脉部位和方法

（一）诊脉部位

1、三部九候诊法：《素问·三部九候论》2、人迎寸口趺阳或太谿脉诊法：汉·张仲景《伤寒杂病论》3、独取寸口诊法：《素问·五脏别论》

寸口部位切脉始见《内经》，《难经》对此有较详细的论述，到晋代·王叔和的《脉经》对脉诊的理论上已日趋完善，并在临床上已得到了广泛运用，直至当今脉诊仍是中医临床诊病辨证不可缺少的诊断方法之一。

寸口脉法

部位：腕后桡动脉，古代又称“气口”或“脉口”。原理：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?是脉之大会——

太渊为肺经原穴。肺朝百脉。位置浅显——

便于操作。

寸口分候脏腑

《难经》

左手：心、肝、肾小肠、胆、膀胱

右手：肺、脾、肾大肠、胃、命门（二）、诊脉方法

诊脉指法要领概括为：三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、单按等指法。

三指平齐是指诊脉者的手指指端要平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45℃左右为宜，

指目即指尖和指腹交界棱起之处。切脉时注意选指、布指和运指。

1、举法

是指用较轻的指力，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。2、按法是指用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。3、寻法寻是寻找的意思。指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当的指力，寻找三部脉动最明显的部位，统称寻法。4、总按即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。5、单按用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。

（三）诊脉注意事项

1、平息平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。以每次呼吸脉动4次，闰以5次计算。2、体位诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平。3、诊脉时间诊脉的时间以清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。三、构成脉象的要素

1、位：位是指脉动部位的浅深。其变化受气温季节影响，夏秋季较浮，冬季较沉。

2、数：数是指脉搏的至数和节律。脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关。3、形：形是指脉动的轴向长短和径向粗细。脉形受形体高矮影响，形体高大者则脉形较大较长；形体矮小者则脉形较细较短。此外，也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关。

4、势：势是指脉搏力量的强弱，包含着脉象流利度、（硬度）血管紧张度。

四、正常脉象

（一）、正常脉象的特点

1、有胃：从容、和缓、流利。2、有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。3、有根：(1)尺脉有力、(2)沉取不绝，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。（二）正常脉象的生理变异

1、年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多滑，老人脉象多弦硬。

2、性别：妇人脉象较濡细而带数，妊娠脉象多滑数。3、形体：肥胖者脉象多沉细，消瘦者脉较浮大。身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。4、运动、饱餐、酒后：气血流畅，脉滑.5、精神情志：人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时，都可以引起脉象变化，当情绪宁静之后，脉象亦可恢复正常。6、四时气候7、地理环境：北方之人脉多沉实，南方之人脉多弱。8、脉位变异：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧，称为反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉。

五、常见病脉及临床意义

（一）浮脉脉象特征：轻取即得，重按力减；举之有余，按之不足。如水漂木。临床意义：主表证。当外邪侵袭肌表，人体正气趋向肌表以御外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮。浮而有力，邪盛正不虚；浮而无力，体虚外感，邪盛而正虚；若脉浮紧，外感风寒，寒主收引，血脉拘急所致；若脉浮数，外感风热，热则血流薄疾所致。浮脉的相类脉：（1）洪脉脉象特征脉形宽大，来盛去衰，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。临床意义洪脉主热甚。多因邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪脉，但应指浮取盛大而沉取无根，此为邪盛正衰之危候。此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉。

（2)散脉：浮大无根，节律不齐，脉力不均。故曰“散似杨花无定踪”。为元气耗散，精气欲绝，病情危重的征象。（3）芤脉：浮大中空，如按葱管，应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。多因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉；或津液大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。在血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。（4）革脉脉象特征革脉浮弦，中空外坚，如按鼓皮，切脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。临床意义精气不藏，正气不固，气无所恋而浮越于外的表现，所以多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。

（二）沉脉

脉象特征轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深。

临床意义沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑弱，正气不足，阳虚气陷不能升举则脉沉无力。

有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为六阴脉，亦属于正常生理现象。

沉脉的相类脉

(1)伏脉脉动部位比沉脉更深，重按着骨方可应指主邪闭、厥病和痛极。多因邪气内伏，脉气不得宣通所致。暴病出现伏脉为阴盛阳衰厥脱证之先兆；久病见之为气血亏损，阴枯阳竭之症。是疾病深重或恶化的标志之一。危重病的伏脉，两手寸口脉同时潜伏，太溪和趺阳脉则不显脉。

(2)牢脉脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应指，沉取始得，坚着不移。主阴寒内盛，疝气癥瘕之实证。由阴寒内积，阳气沉潜所致。（三）、迟脉脉象特征脉来缓慢，一息脉动三---四至临床意义主里寒证，亦可见于邪热结聚的里实热证迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，也可出现迟脉，如《伤寒论》阳明腑实证即属此类，故脉迟不可一概认为是寒证。迟脉的相类脉缓脉

一是脉来和缓，一息四至（约每分钟60～70次）。可见于正常人，又称为平缓脉。是脉有胃气的一种表现。二是脉势纵缓，缓怠无力。多主脾虚，湿困。脾虚气血不足，血脉失充，鼓动无力，或为湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠所致。

（四）、数脉脉象特征脉来急促，一息五----六至。临床意义数脉主热证。数而有力为实热；数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右)；婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象数脉的相类脉疾脉：一息七八至以上为疾脉。疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。

（五）、虚脉脉象特征

三部举之无力，按之空豁。临床意义虚脉主虚证。见于气血两虚，气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。

（六）实脉脉象特征脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，举按皆然，为一切有力脉的总称临床意义实脉主实证。邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症表现。两手六部脉均实大，称为六阳脉。为气血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。

大脉大脉是指脉体宽大，但脉来无汹涌之势。大脉可见于健康人，其特点大而和缓从容，三部皆大，为体魄健壮之征象。疾病时出现脉大，提示病情加重。长脉脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。临床意义长脉主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。长脉亦见于正常人。（八）、细脉脉象特征脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。临床意义主气血两虚，诸虚劳损，又主湿邪为病。

营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。

细脉的相类脉（1）濡脉浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手相得，重按不显，又称软脉。主虚或湿困。凡久病精血亏损，脾虚化源不足，营血亏少；阳气虚弱，卫表不固及中气虚弱者，或湿困脾胃，阻遏阳气，都可以出现濡脉。（2）弱脉极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得，细而无力。主气血不足，血虚则脉道不充，阳气虚则脉搏无力，多见于久病虚弱之体。

（3）微脉极细极软，按之欲绝，若有若无。主阴阳气血虚甚，阳气衰微，久病见之为正气将绝，新病见之为阳气暴脱鼓动无力所致（4）短脉首尾俱短，不能满部。短脉主气病。短而有力为气郁，短而无力为气损。（九）、滑脉脉象特征往来流利，如盘走珠，应指圆滑。临床意义主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉，是营卫充实之象。

（十）、涩脉脉象特征形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律和脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证；涩而无力为虚证。若精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，故涩而无力；若痰食胶固，脉道不畅，或血瘀气滞，导致血脉痹阻，则脉涩而有力。（十一）、弦脉脉象特征端直而长，如按琴弦，脉势较强、较硬。临床意义主肝胆病，诸痛，痰饮、疟疾。弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，脉来劲急而弦。痰饮内蓄，脉多弦滑；肝病及肾，损及根本，则脉弦细。健康中年人，脉多兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。弦脉的相类脉紧脉：脉象特征脉形紧急，状如牵绳转索，脉势紧张有力，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加绷急有力。临床意义主实寒证，痛症和宿食内阻等。寒主收引，致脉道紧束而拘急。剧痛，气机不畅，脉气紧张则紧。

（十二）、结脉脉象特征脉来缓慢，时有一止，止无定数。临床意义主阴盛气结，寒痰，血瘀，积聚；亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；若气虚血弱导致脉来迟而中止者，则脉结而无力。

结脉的相类脉1、代脉缓而一止，止有定数，良久方来。临床意义主脏气衰微，亦主痛证，跌打损伤或七情惊恐。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情惊恐见代脉，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。

2、促脉脉来数而时一止，止无定数。临床意义主阳盛实热，气血痰饮宿食邪等实邪阻滞，亦主脏气衰败。阳邪亢盛，热迫血行故脉急数，热灼阴津则津血衰少，心气受损，致急行之血气不相接续，或气滞、血瘀、痰饮、食积阻滞，脉气接续不及亦可产生间歇。两者均为邪气内扰，脏气失常所致，故其脉来促而有力。如因脏气衰败，阴液亏耗，真元衰惫，致气血运行不相顺接而见脉促者，其脉必促而无力，多是虚脱之象。二、脉象鉴别

（一）比类法

浮芤散革；沉伏牢；迟缓结；数疾滑促；细微弱濡；实洪长大；短动；结代促。

（二）对举法：

浮脉与沉脉；迟脉与数脉；虚脉与实脉；滑脉与涩脉；洪脉与细脉；长脉与短脉；弦脉与濡脉；紧脉与缓脉；散脉与牢脉。三、相兼脉一是指二种或二种以上的单因素脉象同时出现而构成的脉象；二是有些脉象本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成；濡脉是由浮、细、虚三种因素合成；动脉由滑、数、短三者合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。现将临床常见的相兼脉及其主病列举如下:浮紧脉主外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛浮缓脉主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证浮数脉主风热袭表的表热证。浮滑脉主表证挟痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。沉迟脉主里寒证。沉弦脉主肝郁气滞，或水饮内停。沉涩脉主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。沉缓脉主脾肾阳虚，水湿停留诸证。沉细数脉主阴虚内热或血虚。弦紧脉主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。弦数脉主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。弦滑数脉多见于肝火挟痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等证。弦细脉主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。滑数脉主痰热或食积内热。洪数脉主气分热盛，多见于外感热病。四、真脏脉真脏脉又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。其特点是无胃、无神、无根，在疾病重危时出现的脉象，是病邪深重，元气衰竭，胃气已败的象征。七、诊妇人脉和小儿脉（一）诊妇人脉妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动和相关的疾病，其脉象亦随之出现相应的变化。1、

诊月经脉（1）月经将至左关、尺脉忽洪，大于右手，伴口不苦，身不热，腹不胀。（2）月经已至气血调和者，脉多滑利。（3）月经不利脉为寸关脉调和而尺脉弱或细涩。（4）妇人闭经精血亏少之虚闭，脉多尺脉虚细涩；若气滞血瘀之实闭，脉为尺脉弦涩；痰湿阻于胞宫之经闭，脉多弦滑。2、诊妊娠脉已婚妇女月经正常，若突然停经，脉滑数冲和，尺脉尤显，兼有饮食偏嗜，呕恶等是妊娠表现。《素问·平人气象论》“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”此外，妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。妊娠脉多滑，闭经脉多涩。

（二）诊小儿脉小儿寸口部位狭小，难以区分寸、关、尺三部，而且小儿就诊时容易惊哭，惊则气乱，气乱则脉无序，故难以诊察。1、诊小儿脉方法诊小儿脉的方法归纳为“一指定三关”。

2、小儿脉象主病小儿脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓急。以辨别阴阳、表里、寒热和邪正盛衰，不详求廿八脉。数为热，迟为寒，浮为表，沉为里。强弱可测虚实，缓紧可测邪正。沉滑为食积，浮滑为风痰。紧主寒，缓主湿，大小不齐多滞。

脉诊的临床意义1、探求病因2、辨别病位：浮主表，沉主里。3、判断病性：数洪滑长脉多见于热证；迟、紧脉多见于寒证。4、分辨邪正盛衰：虚脉主虚证，实脉主实证。5、推断预后：脉由浮转沉表示病邪由表入里，脉由沉转浮表示病邪由里出表；久病脉力增强表示胃气渐复，久病脉弱或虚大表示病重。脉症顺逆与从舍1、舍脉从症当症真脉假时，必须舍脉从症。如热结胃肠而脉迟。2、舍症从脉当脉真症假时，必须舍症从脉。如胸腹灼热，心烦尿黄，四肢厥冷，舌红苔黄，脉滑数。第二节按诊概述

按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。一、按诊的方法与意义：1.体位：2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。二、按诊的内容（一）按肌肤：1.诊寒热：以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。2.诊润燥滑涩：以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。3.诊疼痛：按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。4.诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多为气肿。5.诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。（二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻痘将发之象。（三）按胸胁：

主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和按胁部两部分。

1.按胸部按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。前胸高起，叩之膨膨然，其音清者——多为肺胀。按之胸痛，叩之音浊者——常为饮停胸膈或痰热壅肺。按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱——多为心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者——为心气衰竭。

2.按胁部按胁肋主要是了解肝胆疾病。胁痛喜按，胁下按之空虚无力——为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌；右胁胀痛，摸之热感，拒按者——多为肝痈。（四）按脘腹1.按胃部

胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证——为实邪聚结胃脘；按之濡软无痛者属虚证——主胃腑虚弱；按之有形而胀痛，推之辘辘有声——为胃中有水饮。2.按大腹一手轻轻叩拍腹壁，另一手动感，按之如囊裹水者——为水鼓；若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为气鼓。3.按小腹和少腹右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者——为肠痈。左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者——为肠中宿粪。凡肿块推之不移，痛有定处者——为癥积。推之可移，痛无定处者——为瘕聚。（五）按腧穴指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。八纲辨证八纲——阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证

阴阳——归纳疾病类别

表里——辨别疾病部位的深浅

寒热——疾病性质

虚实——邪正斗争的盛衰

一表里辨证表里

六腑五脏

经络脏腑

三阳经三阴经

皮肤筋骨

一、表证定义——六淫等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪于肌表所表现的轻浅的证候。

【临床表现】寒热——恶寒（或恶风）发热（或自觉无发热）、头身——头身疼痛、苔脉——舌苔薄白，脉浮，兼呼吸道症状——鼻塞流涕，咽喉痒或痛，喷嚏，微有咳嗽。

发病特点表证多见于外感病的初期阶段

1.起病急

2.病情轻

3.病程短

4.有感受外邪的因素可查的特点。

风邪袭表证【概念】风邪袭表证主要是因感受外界风邪所产生的证候。【病因】起居不慎，汗出当风。【辨证要点】发热恶风，汗出，苔薄白，脉浮缓。

【临床表现】发热恶风，头痛，汗出，鼻塞流涕，微咳，苔薄白，脉浮缓。【证候分析】风邪袭表，腠理疏松，卫气不固——发热恶风，汗出；风邪上受——头痛肺气失宣——咳嗽，鼻塞流涕苔薄白，脉浮缓——风邪袭表寒邪束表证=表寒证【概念】

寒邪束表证又称表寒证，多因感受阴寒之邪，体内阳气未能御制寒邪所出现的证候。【病因】衣单感寒，冒雨涉水，贪凉饮冷。【辨证要点】恶寒重发热轻，苔薄白，脉浮紧。

【临床表现】

恶寒发热，无汗，头身疼痛，鼻塞微咳，苔薄白，脉浮紧。【证候分析】寒邪束表，卫气不能宣发——恶寒重发热轻寒邪郁于经脉——头痛，身痛；肺失宣降——鼻塞微咳；寒袭于表，脉气鼓动于外，脉道拘急——脉浮紧。热邪犯表证【概念】热邪犯表证又称表热证，是指风热病邪侵袭卫表的证候。【病因】外感温热之邪或其它邪气郁而化热。【辨证要点】发热较重恶寒轻，咽喉痒痛，舌边尖红，脉浮数。

【临床表现】发热，微恶风寒，面红，头痛，口干微渴，咽喉痒或痛，或有汗。舌边尖红，脉象浮数。【证候分析】热邪犯表，卫气被郁——发热恶寒；热为阳邪——发热重而恶寒轻。风热灼伤津液，上炎于咽喉——口干微渴，咽喉痒痛。热性升散——汗出。热邪上扰——头痛。舌边尖红，脉浮数为温热在表之征。

二、里证里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反致的证候。里证的成因一、六淫袭表，表证未解，病邪传里，形成里证；二、外邪直接入里，侵犯脏腑、气血、骨髓等，即所谓“直中”为病；三、情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑；或脏腑气机失调，气血津精逆乱而致病。

附：半表半里证外邪由表内传，尚未完全入里，邪正分争于表里之间，少阳枢机不利，称为半表半里证。【临床表现】

寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等。

三、表证与里证的鉴别要点

寒热、舌象、脉象

第二节寒热辨证“阳胜则热，阴胜则寒。”“阳虚则寒，阴虚则热。”一、寒证【概念】

寒证是疾病本质属寒，因感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。寒证包括表寒证、里寒证、虚寒证、实寒证等。

【病因】1.外感阴寒邪气；过服生冷寒凉2.久病伤阳

【特点】1.形寒2.寒不消水

【临床表现】冷体温、按诊畏寒，恶寒喜暖，肢冷倦卧。稀排泄物大便溏薄，（五更泻），小便清长，痰稀白，清涕。淡

色诊面色苍白，舌质淡，苔白（苔灰黑而润），阴黄（寒湿）。润津液未伤口不渴，苔白滑。静望神、动态、脉诊倦卧，脉迟、紧。

二、热证【概念】疾病本质属热，由于感受热邪、或阳盛阴虚，人体的机能活动亢进所表现的证候。

热证包括表热证、里热证、虚热证、实热证等。

【病因】1.外感火热之邪，或寒邪化热入里；2.七情过激，郁而化热；3.饮食不节，积蓄为热；4.房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢。

【特点】1.身热2.津亏（热盛伤津，阴亏）

【临床表现】热体温、按诊发热，壮热，五心烦热（皮肤、咽喉、齿龈红肿热痛）稠排泄物大便干结，（或大便黄褐如糜而臭——湿热），小便短赤，黄脓涕，黄粘痰。深色诊面红目赤，（颧红、潮红）舌质红绛，苔黄（苔灰黑而干），阳黄（湿热）。干津伤口苦口臭，口干喜冷饮，鼻燥咽干，苔燥。动望神、动态、脉诊烦躁不宁，新病鼻翼煽动，数脉、洪脉、滑脉，出血（吐血，衄血，痰中带血，色鲜红）、灼痛。

三、寒证与热证的鉴别要点

寒证

热证寒热

恶寒喜热

恶热喜冷

口渴

口不渴

渴喜冷饮

面色

面色白

面色红

四肢

按之冷

按之热

痰涕

清稀

黄稠

二便

大便溏薄

大便干结小便清长

小便短赤

舌象

舌淡、苔白腻

舌红、苔黄

脉象

脉迟或紧

脉数

第三节虚实辨证虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实。”

一、虚证虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括，特点：正气虚弱、不足，而邪气并不明显。

临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损者多虚证，体质素弱者多虚证，

《难经·四十八难》“缓者为虚”、“出者为虚”

（一）气虚类证1.气虚证【概念】元气不足，气的推动、温煦、固摄、防御、气化等功能减退，脏腑组织机能活动减弱所表现的证候。【病因】1.久病体虚——久病多虚2.劳累过度——劳则耗气3.年老体弱——肾的精气衰退4.生成不足——先天不足、后天饮食失调【辨证要点】神疲乏力，少气懒言，活动时诸症加剧，脉虚。

【临床表现】1.精神——神疲乏力2.声息——少气懒言，或声音低微，呼吸气短3.头目——头晕目眩，自汗，易感冒，活动时诸症加剧。4.舌脉——舌淡嫩，脉虚无力。

【证候分析】元气亏虚，脏腑组织机能减退——少气懒言，神疲乏力；气虚清阳不升，不能温养头目——头晕目眩；肺的呼吸功能减弱——声音低微，呼吸气短。气虚卫外不固——自汗；劳则耗气——活动时诸症加剧；气虚无力鼓动血脉，血不上营于舌——舌淡嫩；

气虚运血无力——脉按之无力。2.气陷证【概念】气陷证是气虚无力升举而反下陷的虚弱证候。【病因】劳累用力过度，损伤某一脏气。【辨证要点】内脏下垂+气虚

【临床表现】头晕目眩，少气倦怠，久痢久泄，腹部有坠胀感，或内脏位置下垂，或脱肛，或子宫脱垂等。舌淡苔白，脉弱。

胃腑下垂——脐腹中部坠胀感

肝肾下垂——少腹两侧重坠感

【证候分析】气陷证的病理特点——清阳之气不升反降，内脏位置不能维固而下垂。本证多由气虚进一步发展——头晕目眩，少气倦怠，舌淡苔白，脉弱等。中气亏虚，脾运失健，清阳不升，气陷于下——久泄久痢。

脱肛多见久泄久痢——中气下陷之象，

或小儿正气未充，

或大便干燥，排便时用力过度。

2.气陷证3.气脱证【概念】气脱证是指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。【病因】

1.久病气虚的进一步的发展；

2.大出血后，气随血脱。

【辨证要点】气息微弱欲绝，汗出不止，二便失禁，手撒身软等气脱的特证。

【临床表现】呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，舌质淡白，苔白润，脉微欲绝。

【证候分析】气脱证病理特点——元气亏虚至极，失于固摄。气脱肺失摄纳——呼吸微弱而不规则。气脱无以养心——神失所养可见昏迷或昏扑。气脱失于固摄——汗出不止，口开目合，手撒身软，二便失禁。气脱无以鼓动血脉——脉微欲绝。

（二）血虚类证1.血虚证【概念】血液亏少，脏腑、经络、组织失于濡养，表现全身虚弱的证候。

【病因】一、生成不足1.化源不足——营养缺乏

2.脾胃运化功能减弱

3.气虚不能生血二、消耗过多1.各种急慢性出血或瘀血阻络，新血不生。2.久病耗气伤血3.七情内结，用心过多

【辨证要点】体表肌肤粘膜组织颜色淡白+全身虚弱（四不养）【临床表现】面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。

1.血虚证

【证候分析】血少不荣于色——面白无华或萎黄，眼睑、唇色淡白，爪甲苍白。

血不养头目——头晕眼花濡养功能减退血不养心——心悸、失眠

血不养经脉——手足发麻

血不养冲任——妇女经血量少，色淡

2.血脱证【概念】血脱证是指突然大量出血或长期反复出血，血液亡脱的危重证候。【病因】多因突然的大出血所致，或由血虚发展而来。【辨证要点】大出血+亡阳（轻症）

【临床表现】大出血——呕血、便血、崩漏、外伤亡阳（轻症）——晕厥面色苍白，舌色枯白，心悸，气短，四肢逆冷，脉微或芤。

（三）阳虚证【概念】体内阳气虚衰，温煦、推动、蒸腾、气化作用不足所导致的一种虚寒性证候。

【病因】1.久居寒处2.过度劳倦3.久病伤阳4.年老火衰5.过服寒凉【辨证要点】畏寒+气虚重症

【临床表现】冷——

畏寒肢冷或腹痛喜按喜温稀——

大便溏薄，小便清长畏寒淡——

面色淡白，舌质淡嫩润——口不渴，或渴喜热饮静——

脉微或沉迟无力气虚重症——精神不振，神疲乏力

【证候分析】该证的病理特点——寒象明显且气虚程度较重。

阳气虚，推动、气化功能不足——精神不振，面色淡白，少气乏力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力；阳气虚温煦不足——畏寒肢冷，或心腹寒痛，大便溏薄，小便清长。

（四）阴虚证【概念】体内阴液亏虚，其滋润、濡养、宁静的功能减退所致的证候。【病因】热病伤阴或房劳、五志过极。【辨证要点】阴液不足+虚火上炎

【临床表现】阴液不足——口咽干燥，大便干结，小便短赤。虚火上炎——颧红，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔少津，脉细数。

【证候分析】阴液耗损——人渐消瘦。阴虚不能制阳，虚火内扰——心烦，手足心热，潮热盗汗。虚火上升——两颧红赤，咽干口燥，舌红少苔。阴血不足——脉细内有虚热——脉细兼数。

（五）津液不足证【概念】津液不足，又称津亏、津伤。

津液不足证因津液亏少，全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养而出现的证候。

该证候属内燥证。

【病因】生成不足——脾胃虚弱，运化无权，致津液生化减少。过分限制饮食及噎膈、反胃等，使津液化生乏源。

丧失过多——热盛伤津耗液

大汗、吐泻、泄利太过【辨证要点】口、咽、唇、舌、皮肤皆干燥，尿少便干。【临床表现】皮肤干枯无泽，目眶凹陷，口燥咽干，唇燥而裂，渴欲饮水，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。【证候分析】脏腑组织失于滋养濡润。

上不能滋润口咽——口燥咽干，唇燥而裂；

外不能濡养肌肤——皮肤干燥枯槁；

下不能化生小便，濡润大肠——溲少便干。

津血亏虚致生内热——舌红少津，脉细数。

二、实证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。

特点——邪气壅盛而正气未虚。

临床一般是新起、暴病多实证；

病情激剧者多实证；

体质壮实者多实证。《难经·四十八难》有“急者为实”、“入者为实”《类经·疾病类》：“见外入之病多有余，如六气所感，饮食所伤之类也。”二、实证病因一、外邪侵入人体二、脏腑功能失调——痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内。

（一）气滞类证气滞类证是指气机的运行失常所导致的里实证，常见有气滞证、气逆证和气闭证等。

1.气滞证【概念】气滞证或称气郁证或气结证，

是人体某一脏腑，某一部位气机阻滞，运行不畅所表现的证候。

【病因】1.病邪内阻——痰饮、瘀血、宿食2.七情郁结——初病在气3.阳气虚弱，温运无力

【辨证要点】胀闷疼痛或攻窜作痛。【临床表现】部位——胸胁、乳房、胃脘等处的胀闷或疼痛。疼痛性质——胀痛、窜痛、攻痛。疼痛时轻时重，部位不固定，按之一般无形。兼症——痛胀常随嗳气、矢气、叹息或情绪好转而减轻，或随忧思恼怒而加重。脉象多弦，可无明显舌象变化。【证候分析】气滞证的病理特点为：气机运动受到阻滞而运行不畅。随着病变部位的不同而有限于局部的胀闷疼痛，或攻窜疼痛的不同表现，

2.气逆证【概念】

气机升降失常，逆而向上所引起的证候。

病理特点：气机升动太过而上逆。【病因】

感受外邪——侵犯肺胃

情志不遂——恼怒伤肝。

【辨证要点】肺胃肝三脏的气机上逆。

【临床表现】肺气上逆——咳嗽喘息；胃气上逆——呃逆，嗳气，恶心，呕吐；肝气上逆——头痛，眩晕，气从少腹上冲胸咽。

3.气闭证【概念】

内脏气机闭塞或情志过激导致气机突然逆乱，升降乖戾，闭阻不通所引发的证候。

病理特点：气机逆乱，闭阻不通。【病因】大怒、暴惊，忧思过极闭阻气机；

或瘀血、砂石、蛔虫、痰浊阻塞脉络、管腔等。【辨证要点】突然昏倒，呼吸气粗，四肢厥冷。

【临床表现】突然昏倒，四肢厥冷。或见脏器绞痛，大小便闭，并有呼吸气粗，声高，脉沉实有力。

【证候分析】情志过激，气机逆乱，上壅心胸——突然昏倒肝气上逆，气机闭塞，肺气不宣——呼吸气粗、声高阳气内郁，不能外达——四肢厥冷气闭于内，肝气郁滞不畅——脉沉实有力

（二）血瘀证【概念】

离开经脉之血未能及时排除和消散，停留体内；或血液运行障碍，壅积于经脉、脏腑、器官、组织之内，失去正常生理功能者，均属瘀血。

血瘀证——由瘀血内阻而产生的证候。

【病因】一、外伤二、气滞——血行不畅

气虚——推动血行无力三、血寒——血脉凝滞

血热——血液壅聚、血液受熬而成瘀。

【辨证要点】疼痛，肿块，出血，唇、舌、爪甲青紫，脉涩。

【临床表现】1.疼痛——如针刺、刀割，痛有定处、拒按，常在夜间加重。2.肿块——在体表者，常呈青紫色包块；

在体内者，呈坚硬而按之不移（又称为“癥积”）。3.出血——反复不止，呈紫暗色，

血中多夹有血块，

或大便色黑如柏油状。

4.色诊——面色黧黑，肌肤甲错，或皮肤、口唇、甲爪紫暗，或皮肤丝状红缕，或腹壁青筋怒张。

舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。

脉象细涩，或结代，或无脉。【临床表现】【证候分析】瘀血内停，气机受阻，不通则痛——疼痛如针刺、刀割，部位固定；按则气机更窒——疼痛拒按；夜间血行较缓，瘀血加重——夜间疼痛加重。瘀血阻滞，血不循经而外溢——出血紫暗、夹血块。瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养——面色黧黑，肌肤甲错。

血脉瘀阻——皮肤、口唇、爪甲紫暗，皮肤丝状红缕，腹壁青筋暴露，舌质紫暗，脉象细涩等症。妇女胞宫、冲任瘀阻——痛经、经闭、崩漏、不孕等。【证候分析】（三）水液停聚证凡外感六淫，内伤七情，影响肺、脾、肾输布排泄水液功能者，皆能成为水液停聚的病证。

水停于内谓之水饮，

水溢于外谓之水肿。

1.痰饮证痰饮证是指脏腑功能失调，水液代谢障碍而表现的证候。宋·杨仁直《直指方》：“稠浊为痰，清稀为饮。”隋·巢元方“百病皆有痰作祟”元·朱震亨的《丹溪心法》“痰之为物，随气升降，无处不到。”

(１)痰证【概念】

痰证——水液凝结，质地稠厚，停聚于脏腑、经络、组织之间而引起的病证。【病因】外感六淫，内伤七情，形盛气虚，过逸少劳等影响肺脾肾气化功能，致水液未能输布而停聚为痰。

【辨证要点】吐痰或呕吐痰涎，或神昏时喉中痰鸣，或肢体麻木，或见痰核，苔腻，脉滑等。

【临床表现】痰阻于肺——咳喘、咯痰、胸闷；痰滞于胃——脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；痰蒙清窍——神昏癫狂，喉中痰鸣；痰停于体表——肢体麻木，半身不遂，瘰疬气瘿，痰核乳癖，喉中异物感。苔白腻或黄腻，脉滑。梅核气——喉中有异物梗阻感，吞之不下，吐之不出。

【临床表现】（2）饮证【概念】

饮证——水饮质地清稀，停滞于胃肠、胁下、胸膈、四肢肌肉之间等所表现的证候。

《金匮要略》：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

【病因】多由脏腑机能衰退或障碍等原因引起。【辨证要点】以水液质地清稀，停于胃肠、胁下、胸膈、四肢肌肉之间等。

（2）饮证【临床表现】痰饮——水饮停留于胃肠部，肠间沥沥有声。悬饮——水饮潴留于胁下，咳嗽、吐痰牵引胁下作痛。溢饮——水饮流行于四肢肌肉之间，当汗出而不出，身体沉重而疼痛。支饮——水饮停留于胸膈，咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿。

饮为阴邪，常见苔白滑，多见弦脉。

2.水肿水肿——体内水液停聚，泛溢肌肤引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿。

(1)阳水=风水相搏证【概念】由外邪致病，其水肿性质属实者，称为阳水。【病因】多为外感风邪，或水湿浸淫等。【辨证要点】发病急骤，先见眼睑、头面部肿，兼发热，恶寒。

【临床表现】头面浮肿，一般从眼睑开始，继而遍及全身，小便短少，来势迅速，皮肤薄而光亮。并兼恶寒，发热，肢节痠重，苔薄白，脉浮紧。或咽喉肿痛，舌红而脉浮数。或全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，脘闷纳呆，泛恶欲吐。舌苔白腻，脉沉。

【证候分析】肺位上焦，宣发受阻，水液停滞——水肿先见眼睑头面，肃降失常，决渎不利，水津不能输布，溢于肌肤，迅即波及全身；三焦不利，膀胱气化失司——小便短少。风邪袭表——恶风、恶寒、发热、肢节痠重、咽痛。

风水相搏，其证属实。风水偏寒——苔薄白，脉浮紧；风水偏热——舌红，脉浮数。【证候分析】（2）阴水【概念】由久病内伤致病，其水肿性质属虚实夹杂者，称为阴水。【病因】多由病久正虚，劳倦内伤，房室不节等因素引起。【辨证要点】发病缓，水肿先从足部开始，腰以下肿甚，兼神倦肢困。

【临床表现】脾虚水肿——水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，面色白光白，神倦肢困，舌淡，苔白滑，脉沉。

肾阳虚水肿——或水肿日益加剧，小便不利，腰膝痠冷，四肢不温，畏寒神疲，面色白光白或灰滞，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。

（四）里实热证【概念】阳热之邪侵袭人体，由表入里所致的证候。【病因】外邪传里化热，或热邪直中脏腑，使里热炽盛。【辨证要点】身热，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉洪数。

【临床表现】热——壮热喜冷稠——大便秘结，小便短赤深——面红目赤，舌质红，苔黄而干干——渴喜冷饮动——烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，脉洪滑数【证候分析】里实热证的病理特点为：阳热之邪炽烈，正气未虚。里热炽盛，蒸腾于外——面红壮热。热扰心神——轻则烦躁，重则神昏谵语。热灼津伤，引水自救——口渴饮冷。热结肠胃——腹胀满痛拒按。

肠热液亏，传导失司——大便秘结。热伤津液——小便黄赤。舌红苔黄，脉数均为里热之证。【证候分析】（五）里实寒证【概念】寒邪直接侵犯人体脏腑气血而致病的证候。【病因】阴寒之邪侵犯脏腑气血。【辨证要点】形寒，口淡不渴，舌淡白，苔白润，脉沉迟有力。

【临床表现】冷——畏寒肢冷，稀——肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽。小便清长，淡——面色苍白，舌质淡白，润——口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，静——脉紧或沉迟有力。

（六）虫积证

[概念]虫侵入人体，或虫卵、幼虫进入人体内繁殖，

以至气机阻滞、营血耗损的证候。

【临床表现】疼痛，常表现为腹部绞痛、攻痛，疼痛剧烈。

或面色淡白或萎黄，形体消瘦，唇淡、舌淡，脉细弱等症。

（七）食积【定义】饮食不节，或脾胃受纳、腐熟、运化障碍，以致食物停滞胃肠的证候。

【临床表现】脘腹胀痛拒按，纳呆厌食，呕吐酸馊，泄泻，大便腐臭如败卵、或夹有未消化的食物，舌苔厚腐、腻，脉滑有力等症。

【证候分析】食积停滞，不通则痛——脘腹胀痛。按则气滞加重——疼痛拒按。食积内停，脾胃纳运功能障碍——纳呆厌食食积内停，大肠传导失常——泄泻、便臭、夹有未消化食物食积停聚，浊气上泛——吞酸嗳腐、苔腐腻食滞邪盛，鼓动脉气——脉滑食积以饮食不节病史、脘腹胀痛、厌食、苔厚腻等症为辨证要点。（八）毒证毒证主要是指烈性传染性疾病致病因素（即“疫疠之气”）引起的证候；

外感六淫疾病的重证；外科肌肤疮疡病症；以及某些毒性物质

（生物、化学物质，物理等因素）中毒引起的证候。

三、虚证与实证的鉴别要点病程长（久病）短（新病）体质虚弱强壮精神萎靡亢奋声息声低息微声高息粗疼痛隐痛、空痛胀痛、刺痛、窜痛、绞痛喜恶喜按拒按

虚证实证

虚证实证发热五心烦热，午后潮热壮热、日晡潮热

颧红、面色潮红满面通红、目赤出汗自汗、盗汗大汗小便小便余沥不禁小便涩痛

小便失禁，遗尿舌象质嫩少苔或无苔质老，苔厚腻脉象无力（虚、细、有力（实、长、微、弱、散、芤）洪、弦、紧、滑）三、虚证与实证的鉴别要点第四节阴阳辨证阴阳辨证是基本的辨证大法。

（一）亡阴证【概念】体液大量耗损，阴液匮乏欲竭的垂危证候。【病因】

1.邪热炽盛，严重伤阴；

2.大汗、大吐、大泻不止

3.严重烧伤

【辨证要点】全身极度衰竭，神情烦躁或昏糊，汗出而粘，肢温身热。【临床表现】热——肢温身热，稠——汗出而粘，小便极少。深——面色潮红，舌暗红而干枯，干——唇焦，口渴欲饮，目眶凹陷，皮肤皱瘪动——全身极度衰竭，神情烦躁或昏愦，脉细躁急，按之无力。

【证候分析】阴液大伤则阳气随之亦虚——全身极度衰竭。残余之阴精外亡——汗出而粘，口渴欲饮，目眶凹陷，皮肤皱瘪，唇焦，

舌暗红而干枯。阴虚，宁静作用丧失——神情烦躁不安。脉细躁急，津亏脉无以充，故按之无力。

（二）亡阳证【概念】体内阳气严重丧失，阳气衰微欲脱的危重证候。【病因】于大吐、大汗、大泻或大出血之后。【辨证要点】突然面色苍白，极度衰竭，冷汗如珠，四肢厥冷，呼吸微弱。

【临床表现】大吐、大汗、大泻或大出血之后，

冷——四肢厥冷，

稀——冷汗如珠，

淡——突然面色苍白，

润——舌质淡，

静——表情淡漠，极度衰竭，呼吸微弱，脉微细数无力或脉绝。

【证候分析】阳气随津血而脱，温煦、推动、气化作用衰退——极度衰竭，表情淡漠。阳虚寒盛——面色苍白或青紫。阳气不足，推动无力——呼吸浅表且微弱。阳亡，固摄功能消失——冷汗如珠；鼓动无力——脉微细或脉微欲绝。

“阴不胜其阳”和“阳不胜其阴”都是阴阳两方平衡被破坏后，出现的偏胜偏衰的病理现象，如果阴阳偏胜偏衰进一步发展，到了有阳无阴或有阴无阳的地步，就会影响生命，出现《素问·生气通天论》：“阴阳离决，经气乃绝”的危象，甚至死亡。

清人林珮琴在《类证治裁》亦说：“阴阳脱离，命立倾也。”

【证候分析】

注意亡阴证与亡阳证鉴别第五节八纲证候间的关系八纲单因素“纲”（证候）之间的关系主要有相兼、错杂、真假、转化四种情况。

一、证候相兼证候相兼——八纲中性质不相对立的两个或两个以上“纲”的并存。

二、证候错杂证候错杂——八纲中性质相对立的两个或两个以上“纲”的并存。

证候错杂常见表里同病、寒热错杂、虚实错杂三种情况。

（一）表里同病表里同病——疾病的某一个时期表证与里证并存。

[病因]1.感受外邪，表证未罢，外邪又入里；2.外感表证未愈又有七情、饮食、劳役等原因造成的内伤里证；3.内伤里证未愈，又复患外感。

（二）寒热错杂寒热错杂——疾病某一个时期寒证与热证并存。

临床上寒热错杂主要是在表里病位的组合和上下病位的组合。主要有——表寒里热、表热里寒、上寒下热、上热下寒等组合。

表寒里热、表热里寒既属表里同病，又属寒热错杂。

[病因]：

表寒里热证常由表寒之邪未解又传里化热；或本有内热证，又外感寒邪。

表热里寒证常由表热证误治导致体内阳气损伤，而表热之邪未解；素有里寒证又复感外寒之邪。

上寒下热证、上热下寒证所涉及的“上”、“下”部位只是一个相对的概念。其病理本质是阴阳之气在人体上下部位同时发生盛衰变化，或阴盛于上，阳盛于下；或阳盛于上，阴盛于下。

上寒下热、上热下寒寒热错杂也是二种或二种以上证候的病理组合，

它们的组合也是通过表里上下病位的组合而实现的。

其临床表现也是二种或二种以上单因素证候临床表现的叠加。

（二）寒热错杂（三）虚实错杂虚实错杂——疾病某一时期虚证与实证并见。

一、病位（表里、上下）的错杂

常见有表实里虚证、上实下虚证、上虚下实证；二、正邪力量对抗程度的不同而发生的错杂，

常见有虚证夹实证、实证夹虚证、虚实并重证、上实下虚证、上虚下实证。三、证候转化证候转化是指八纲中某纲在一定的条件下，朝着性质相对立的方向发展。发展的结果是一种证候转化为性质相对立的另一种证候。

证候转化主要有：表里出入、寒热转化、虚实转化三种情况。

（一）表里出入表里出入——疾病发展过程中病邪由表入里、由浅入深；或病邪从里向外透达等疾病发展或转归的走势。1.表邪入里表邪入里——外邪由表入里、病情由浅入深一种病势发展。

[病因]邪气过盛，或正气虚弱，或失治、误治。常见于外感热病的早、中期阶段。临床表现的特点是——先有表证，后有里证，在里证出现的同时表证消失，实质是——病情加重，表证转化为里证。

里邪出表里邪出表——在里病邪向外透达，是外有出路、病情好转的一种趋势。

是治疗得当、正气恢复抗病力强的结果。临床上常表现为皮肤出现疹、白瘖、黄疸；或皮肤出汗；或疮疡出脓，随之病情减轻、缓解。

（二）寒热转化寒热转化——在疾病发展过程中人体阴阳盛衰发生了根本性的改变，出现了寒证转化为热证，或热证转化为寒证的一种病理情况。

1.寒证转热寒证转热——寒证在一定的条件下转化为热证的一种病理情况。

[病因]

外感寒邪、寒湿之邪，而体内阳气亢盛，寒邪从阳化热；

因寒证过用温燥之品损伤阴液所致。临床表现的特点——原为寒证，后现热证而同时寒证消失。

2.热证转寒热证转寒——热证在一定条件下转化为寒证的一种病理情况。[病因]

热邪亢盛，耗伤正气，机能衰退；

热证过用寒凉之品，损伤阳气所致。临床表现的特点——原为热证后出现寒证而同时热证消失。（三）虚实转化虚实转化是指在疾病的发展过程中，正邪双方力量发生根本性改变，出现了实证转化为虚证，或虚证转化为实证的一种病理情况。1.实证转虚实证转虚——在疾病发展过程中，邪气渐却，

正气已伤导致实证转为虚证的一种病理情况。

[病因]

1.正邪斗争，相互消耗；

2.实证攻伐太过，损伤正气。

临床表现的特点——原有实证，后现虚证而实证消失。2.虚证转实虚证转实——疾病发展过程中，正气来复与邪相抗导致。临床表现的特点——原为全身机能低下，后出现激烈亢奋的现象。

四、证候真假

证候真假是指疾病发展过程中病理现象与病理本质统一性的两种情况。

所谓“真”，就是疾病的病理现象与病理本质相统一。

所谓“假”就是疾病的病理现象与病理本质不相统一。

疾病发展过程中，情况较严重的阶段，可能会出现“假”的情况，即疾病的病理现象与病理本质不相统一的情况。与疾病本质不相统一，甚则相反的现象称之为“假象”。

四、证候真假（一）寒热真假寒热真假——疾病发展到寒极或热极阶段，发生阴阳格拒，出现与自身病理本质相反的“假象”，表现为寒证似热证、热证似寒证的病理情况。

1.真寒假热证真寒假热证——寒证而出现假热的现象的一种特殊证候。

多由久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于外，即所谓的“阴盛格阳”。

真寒假热证的临床表现特点——寒证极期在体表出现热象，甚则自觉发热等假热的现象。

2.真热假寒证真热假寒证——热证而出现假寒现象的一种特殊证候，

多由热邪内盛，导致阳气郁闭于内而不能布达于外，即所谓的“阳盛格阴”。真热假寒证的临床表现特点——热证的极期在四肢出现寒象等假象的现象。

热证愈重往往肢冷愈甚，即“热深厥亦深”。

寒热真假的鉴别须着重两个方面的诊察：（1）假象出现的部位多在四肢、皮肤，故必须以能真实反映疾病本质的现象，如饮水情况、小便颜色、舌象、脉象等“真象”作为诊断依据。（2）假象与真象在临床表现方面还是有区别的。如“假热”面赤是面色恍白、晦暗，而仅在两颧颊上红赤如妆，时隐时现；“真热”面赤是满面通红。

“假寒”虽然表现为四肢厥冷，但胸腹部却是灼热，或虽自觉寒冷却不愿添加衣被；“真寒”是四肢、躯体俱冷，畏寒而喜暖。（一）虚实真假虚实真假是指由于气血运动失常，虚证或实证出现了与自身病理性质相反的假象，表现为虚证似实证、实证似虚证的病理情况。

1.真实假虚证

真实假虚证——实证而出现假虚现象的一种特殊证候。

多由病理产物内停，气血不能布达，生理功能发生障碍所致。

真实假虚证的临床特点——患者有瘀血、痰湿、食积等病人出现瘦弱、倦怠、

脉细等不足的现象，即“假虚”的现象。

（一）虚实真假2.真虚假实证真虚假实证——虚证而出现假实现象的一种特殊证候。

多由脏腑气血虚弱，运化推动无力而发生阻滞所致。

真实假虚证的临床特点——久病体弱的病人出现胀满、便闭、烦躁、

脉弦等有余的现象，即“假实”的现象。虚实真假鉴别要着重以下几方面的诊察：

脉象有力无力、有神无神、有根无根

舌质老与嫩

声音的高亢与低怯

疼痛痞胀拒按与喜按

患者的年龄、体质的强弱，疾病的原因、病程的长短、治疗经过等病史。

（一）虚实真假杨乘六更注重舌象在鉴别诊断中的作用，他指出“证有真假凭诸脉，

脉有真假凭诸舌”的观点迄今仍指导着临床实践。

此外，还要注意病变的特殊性，如《内经知要》、《顾氏医镜》等医籍提出的

“至虚有盛候”、“大实有羸状”；

张景岳所谓“独处藏奸”的问题。

（一）虚实真假

病因辨证

指通过对疾病当前所表现的证候辨识，并根据各种病因的致病特点，而确定（判定、推求）病因所在，即所谓“审证求因”。

病因辨证外感内伤其它疫疠邪气七情内伤劳逸失度饮食失调遗传因素中毒、外伤等病因分类根据来源和发病部位外感六淫病因学所说的病因与辨证学所说的病因之间的

病因学所说的病因（六淫、七情、饮食、劳倦、外伤），重在论述原始致病因素（发病条件）的致病作用。辨证学所确定的病因（内风、气滞），主要是对当前病变本质所作的结论。

第一节外感病因辨证六淫辨证

外感风邪引起的证候。

风邪袭表:恶风，微发热，汗出，头痛，鼻塞流，喷嚏，咽喉干痒和不适，舌苔薄白，脉浮缓

风客肌肤:皮肤瘙痒，瘾疹，局部麻木

风袭经络:口眼歪斜，颈项强直，口噤，抽搐，角弓反张，振颤，蠕动

风注关节:游走性关节疼痛风淫证候概念临床表现外感寒邪引起的证候寒束肌表─恶寒发热、无汗、头身疼痛、脉浮紧寒客经脉络凝滞气血─冷痛，得温痛减寒客脏腑─腹痛、呕吐或腹痛泻泄，腹胀，纳呆寒淫证候概念临床表现外感暑邪引起的证候伤暑─发热汗出口渴。疲乏、尿黄、舌红、苔黄、脉虚数。

中暑─卒然昏倒或昏厥，舌绛干燥，脉濡数。暑淫证候概念（轻）（重）临床表现外感湿邪引起的证候

湿困肌表---恶寒发热、头重如裹， 身重、皮肤湿疹瘙痒，

湿阻关节---关节酸痛重着，屈伸不利。

湿困中焦---胸脘痞闷，恶心呕吐， 食少腹胀

湿困舌脉---舌苔白滑，脉濡缓湿淫证候概念临床表现外感燥邪引起的证候凉燥─干(唇、舌咽)、干咳恶寒发热，鼻流清涕，无汗。

温燥─干(唇、舌咽)、干咳身热、烦渴、舌红、脉浮数。

燥淫证候概念临床表现外感火热病邪引起的证候

热盛─壮热、口渴、面目红赤、烦燥、谵妄、狂越、脉洪数。

津伤─口渴冷饮、便秘、尿黄。

动风─抽搐、角弓反张。

动血─咳血、吐血、衄血、斑疹

火邪壅滞局部─疮痈红肿热痛。火淫证候概念临床表现外感疫毒疠气引起的证候

疫疠辨证概念致病特点1、传染性强，流行面广2、发病急，伟变快3、多从口鼻而入4、形成与自然、社会条件密切相关（1）湿热疫(表、里之分)：憎寒壮热但热不寒，日晡热甚（2）暑燥疫：烦渴、头痛如劈，神昏、斑疹、绞肠痛绝（3）瘟黄：壮热、烦渴、全身发黄、神昏、口鼻出血临床表现第二节内伤七情辨证

就是通过辨证以确定患者情志内伤的具体病因和病机。

怒则气上:

喜则气缓:

悲(忧)则气消:

恐则气下:

思则气结：

惊则气乱：概念临床表现辨证要点1.询问病史2.临床有精神失常的症状和体征3.症状随情绪波动而变化4.以心、肝、脾三脏临床表现为主第三节劳伤辨证通过辨证以确定患者劳伤的具体原因

劳力过度过逸少动房劳过度劳神过度

概念临床表现第四节食积与虫积辨证就是通过辨证以确定食积病因及病位

食积证候概念脘腹胀满或痛,嗳腐吞酸,纳呆厌食,舌苔垢腻,脉滑有力临床表现虫积证候概念就是通过辨证以确定寄生虫种类和虫积性质脐周腹痛,时作时止,腹部可触及索状虫团,胃脘嘈杂，大便失调，或吐虫