诊断学全套课件

腹部

（Abdominalexamination）

一﹑体表标志及分区

体表标志腹部分区

二、视诊注意事项仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧光线充足温和，从头侧或脚侧射来必要时切线方向视诊自上而下（一）腹部外形生理形态：平坦、饱满、低平病理状态：腹部膨隆：全腹膨隆：腹腔积液－蛙状腹腹内积气巨大包块局部膨隆:脏器肿大，肿瘤，炎性包块，胃肠胀气，腹壁肿物，疝腹部膨隆

不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形－囊肿、肿瘤、炎性局部膨隆呈长形－肠管病变：肠梗阻、扭转、肠套叠、巨结肠膨隆随呼吸移动－隔下脏器：肝脾膨隆随体位变化－游走脏器：肾、脾、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上肿物膨隆膨隆随腹压出现－疝腹部外形腹部凹陷全腹凹陷

舟状腹：恶病质、恶性肿瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退症、晚期甲亢

吸气时上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻局部凹陷手术瘢痕，切口疝（二）呼吸运动男，小儿－腹式呼吸为主；女性－胸式呼吸为主腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹痛，腹腔内巨大肿物，妊腹式呼吸消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎，膈肌麻痹（三）腹壁静脉

隐约可见：瘦，皮肤白皙者

显露：腹压高者－腹水，肿物，妊娠，

曲张：门脉高压征，上下腔静脉阻塞（血流方向鉴别）

（四）胃肠型和蠕动波

正常人看不到梗阻时出现，常见胃蠕动波肠梗阻时肠蠕动波－多在脐周严重梗阻：多个蠕动波、肠型肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型注意点：切线位观察；轻拍腹壁诱发

（五）其他皮疹色素：血色病，Addison病，Grey-Truner

综合征，Cullen征腹纹：肥胖者，妊娠纹，紫纹瘢痕上腹部搏动：主动脉搏动，右心室增大脐体毛疝

三、触诊意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点：1.体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧

2.医师站于病人右侧，手温暖柔和

3.顺序：逆时针方向，先健康部位

4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法（一）腹壁紧张度正常人－腹壁柔软紧张度增加：腹部饱满，板状腹，柔韧感局部腹壁紧张紧张度减低（二）压痛，反跳痛

压痛的一般原因压痛的特殊原因

压痛点：胆囊压痛点，阑尾压痛点

反跳痛：手法意义－腹膜壁层炎症（三）脏器触诊1、肝脏

目的：了解肝脏下缘位置，质地，表面，边缘，搏动

手法

：单手触诊法，双手触诊法，钩

指触诊法肝脏触诊注意事项手指前端挠侧最敏感腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊密切配合呼吸运动必须在肝缘以下触诊腹水者用浮沉触诊法

肝脏触诊描述的内容大小：正常人－肋下1cm，剑下3cm以内超出上述标准：肝下移，肝肿大（弥漫性，局限性）质地：软，韧（中等），硬表面状态和边缘压痛搏动：单向性搏动；扩张性搏动肝－颈静脉流动征肝区摩擦感肝震颤

2、脾脏方法测量方法轻度肿大：<2cm

中度肿大：肋下2cm至脐水平线以上高度肿大：超过脐水平线或前正中线－

巨脾

3、胆囊方法：单手滑行触诊法，钩指触诊法胆囊肿大：梨形，卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动胆囊肿大：囊性，压痛－急性胆囊炎胆囊肿大：囊性，无压痛－壶腹周围癌胆囊肿大：实性感－胆囊结石，胆囊癌Murphy征；胆囊触痛阳性4、肾脏方法：双手触诊法，平卧位或立位正常人：不能触及，身材瘦长者可及右肾下极深吸气时触及1/2以上肾脏－肾下垂肾下垂并能在腹腔各部位移动－游走肾肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾

泌尿系统压痛点季肋点：第10肋骨前端上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点

5、膀胱方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：圆形或扁圆形，囊性感，按压有憋胀感，有尿意病因：尿路梗阻，尿储留，昏迷6.胰腺位于腹膜后，位置深，柔软，不能触及上腹部质硬，不移动，横行索条状物－慢性胰腺炎上腹部坚硬块状，表面不光滑有结节之肿物－胰腺癌（四）腹部包块包块的内涵：肿大或移位的脏器，炎性包块，囊肿，肿大淋巴结，肿瘤等正常人可触及的所谓包块：腹直肌肌腱，腱划，腰椎椎体，乙状结肠粪块，横结肠，右肾下极，腹主动脉异常包块：位置、大小、形态、质地、压痛、搏动，移动度（五）液波震颤（波动感）方法意义：3000－4000ml以上腹水（六）振水音方法意义：空腹或6－8h以上出现－幽门梗阻;胃扩张四、叩诊（一）腹部叩诊音：鼓音肝、脾肿大，肿瘤、腹水－鼓音区缩小胃肠胀气，人工气腹，胃穿孔－鼓音区扩大（二）肝浊音界：上界－右锁中线第5肋间（三）胃泡鼓音区（四）脾脏叩诊（五）移动性浊音：

1000ml以上液体

肘膝位：500ml以上液体（六）脊肋角叩痛

叩击痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎

巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别巨大卵巢囊肿浊音区在中腹部巨大卵巢囊肿浊音区不移动巨大卵巢囊肿尺压试验（+）（七）膀胱

五、听诊（一）肠鸣音正常人：4－5次/分亢进：10次/分－急性胃肠炎，服泻药，消化道出血亢进呈金属调－机械性肠梗阻减弱：1次/数分－便秘、低血钾，胃肠功能低下消失：持续3－5分未听到－麻痹性肠梗阻简介腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区

一、腹部的范围上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱腰肌二、腹部检查的重要性及其特点是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。三、

腹部的体表标志

（landmarksofabdomen）

肋弓下缘（costalmargin）剑突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）脐（umbilicus）髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）腹中线（midlineofabdomen）腹股沟韧带（inguinalligament）脊肋角（costalspinalangle）1、肋弓下缘（costalmargin）组成：第8-10肋软骨构成意义：⑴体表腹部的上界⑵用于腹部分区⑶用于肝脾测量2、剑突（xiphoidprocess）组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量3.腹上角

（infrasternalangle）组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：⑴判断体型：正力型=90°

超力型>90°

无力型<90°⑵肝脏测量：

4、脐（umbilicus）部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：⑴腹部分区标志⑵腰椎穿刺标志

5、髂前上棘

（anterosuperiorprocessofilium）组成：髂脊前方突出点意义：⑴腹部分区的标志⑵骨髓穿刺的部位6、直肌外缘

（externalmarginofretusmuscle）组成：相当于锁骨中线的延续意义：⑴手术切口位置⑵胆囊点7、腹中线

（midlineofabdomen）组成：前正中线的延续意义：⑴腹部分区的标志⑵易发生白线疝8、腹股沟韧带

（inguinalligament）部位：意义；⑴体表腹部的下界⑵股动、静脉标志⑶腹股沟疝通过部位9、脊肋角

（costalspinalangle）组成：背部第12肋与脊柱交角意义：⑴肾区叩击痛位置⑵肾和输尿管区域

四、腹部分区

（divisionofabdomen）1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。

3.七区分法：在九区分法基础上1.四区分法

通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法

由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。3.七区分法

在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。视诊（inspection）视诊（inspection）检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹医生：站右侧、自上而下视诊光线：充足。视诊内容：⑴腹部外形⑵呼吸运动⑶腹壁静脉⑷胃肠型及蠕动波⑸腹壁情况一、腹部外形

abdominalcontour正常人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆腹部凹陷(一)腹部膨隆(abdominalbulge)1.全腹膨隆：⑴生理状态：肥胖（fat）⑵病理状态：腹腔积液（ascites）腹内积气（air）腹内巨大包块（mass）2.局部膨隆：⑴脏器肿大⑵腹内肿物⑶胃肠曲胀气⑷腹壁肿物、疝（二）腹部凹陷

（abdominalretraction）1.全腹凹陷：消瘦、脱水。舟状腹（scaphoidabdomen）

见于恶病质2.局部凹陷：腹壁瘢痕收缩

二、呼吸运动

resporatorymovement1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等三、腹壁静脉

venousofabdominalwall1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）

⑴临床意义：门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞

⑵曲张静脉分布及血流方向：

门脉高压症：围绕脐周，放射状分布血流方向正常

Cruveilhier-Baumgarten征上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部血流方向均向上⑶血流方向的判断：指压法

四、胃肠型和蠕动波

gastricandintestinalpatternandperistalsis1.检查方法：

适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见见于胃肠道梗阻五、腹壁情况

statesofabdominalwall

⑴皮疹（skinrash）⑵色素（pigmentation）⑶腹纹（abdominallines）⑷瘢痕（scar）⑸疝（hernia）⑹脐部（umbilicus）⑺体毛（bodyhair）⑻上腹搏动（epigastricimpulse）

Inspection

1.abdominalcontour2.resporatorymovement3.venousofabdominalwall4.gastricandintestinalpatternandperistalsis5.statesofabdominalwall

触诊palpation

触诊palpation重要性：⑴是腹部检查的主要方法⑵腹部疾病确诊的主要依据⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊检查方法：⑴病人：仰卧、屈腿、平静呼吸⑵医生：站右侧、手温暖、动作轻柔自左下逆时针方向到脐由浅到深，由健侧到患侧边触诊边观察，手脑并用触诊内容：⑴腹壁紧张度（rigidity）⑵压痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶脏器触诊（organs）⑷腹部包块（mass）⑸液波震颤（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）一、腹壁紧张度

rigidityofabdominalwall正常人：

腹壁柔软，无明显抵抗病理状况：1.腹壁紧张度增加：⑴全腹肌紧张：

腹膜炎：board-likerigiditydoughkneadingsensation

腹腔内容物增加：腹水、气腹等⑵局部肌紧张：局限性腹膜炎2、腹壁紧张度减低：⑴全腹紧张度减低：①慢性消耗性疾病②大量放腹水或脱水③经产妇、老年体弱⑵腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力⑶局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷二、压痛及反跳痛

tendernessandreboundtenderness1.压痛：⑴临床意义：①腹壁病变：②腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。③其他：肺炎、胸膜炎、心梗⑵压痛点：胆囊点

McBurney点2.反跳痛⑴检查方法：

手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。

⑵机理：受累的壁层腹膜受牵拉⑶临床意义：

腹腔内脏病变累腹膜原发性腹膜炎三、脏器触诊

palpationoforgans肝脏触诊(palpationofliver)脾脏触诊(palpationofspleen)胆囊触诊(palpationofgallbladder)肾脏触诊(palpationofkidney)膀胱触诊(palpationofbladder)胰腺触诊(palpationofpancreas)（一)肝脏触诊

palpationofliver1.目的：了解其大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法单手触诊法勾指触诊法沉浮触诊法⑴双手触诊法：病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指尖或桡侧平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线上右髂窝向右肋缘前正中线上由脐部向剑突下⑵单手触诊法：同双手触诊法

⑶勾指触诊法：适于儿童⑷沉浮触诊法：适于大量腹水4.触诊内容及描述：⑴大小(size)⑵质地(quality)：质软、韧、硬。⑶表面形态及边缘（superficialstateandedge）⑷压痛（tenderness）⑸搏动（impulse）⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）⑺肝震颤（liverthrill）5.临床意义：⑴大小（size）正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下＜1cm；深吸气时剑突下＜3cm；深吸气时剑突根部下＜5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期⑵质地（quality）①质软：正常肝脏②质中：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血③质硬：肝硬化、肝癌④囊性：肝脓肿、肝囊肿

⑶表面和边缘

（superficialstateandedge

）①正常肝脏：表面光滑，边缘整齐②肝淤血：表面光滑，边缘钝圆③肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状边缘不整齐⑷压痛（tenderness）

正常肝脏：无压痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉

⑸搏动（impulse）

一般人：无见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征（hepatojugularreflex）⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）

见于：肝周围炎⑺肝震颤（liverthrill）

见于：肝包虫囊肿（二）脾脏触诊

palpationofspleen1.检查方法：双手触诊法⑴病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）⑵医生：左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，与肋弓垂直从脐由下而上至左肋缘2.触诊内容及描述：⑴大小（size）“三线”、“三度”⑵质地（quality）：软、中、硬⑶表面情况（superficialstate）⑷边缘（edge）⑸压痛（tenderness）⑹摩擦感（frictionfremitus）脾肿大的测量法3.脾肿大的测量：“三线”第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离4.脾肿大的分度：“三度”轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。5.脾肿大的临床意义见于：肝病、血液病、传染病等⑴轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；⑵中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；⑶高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。（三）胆囊触诊

palpationofgallbladder1.检查方法：单手滑行触诊法勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛

3.胆囊肿大临床意义正常人：不能触及胆囊肿大见于：⑴急性胆囊炎：囊性，有压痛⑵壶腹周围癌：囊性，无压痛⑶胆囊结石、胆囊癌：实性感

4.胆囊触痛的检查方法⑴胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛⑵Murphy征：因疼痛而吸气终止⑶临床意义：见于急性胆囊炎

5.Courvoisier征⑴临床表现：黄疸胆囊明显肿大，无压痛⑵临床意义：见于胰头癌⑶机理：胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻（四）肾触诊

palpationofkidney1.检查方法：双手触诊法

病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸医生：⑴左手托右（左）腰向上推⑵右手平放右（左）上腹⑶病人吸气时双手夹触

2.临床意义：正常人：不能触及可触及见于：⑴肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾⑵肾肿大：①肾盂积水：柔软有弹性、波动感②肾肿瘤：表面不平，质坚硬③多囊肾：不规则，囊性感3.压痛点及临床意义：⑴季肋点⑵上输尿管点⑶中输尿管点⑷肋腰点⑸肋脊点压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等（五）膀胱触诊

(palpationofbladder)1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到膀胱胀大见于：⑴尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤⑵脊髓病变：截瘫⑶昏迷，腰、骶麻醉，手术后⑷膀胱内结石、肿瘤

(六)胰腺触诊

（palpationofpancreas）1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义：⑴急性胰腺炎：上或左上腹压痛⑵出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑⑶慢性胰腺炎：上腹横行条索状块⑷胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状⑸胰头癌：Courvoisier征⑹胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块四、腹部包块abdominalmass⒈正常腹部可触及的包块：⑴腹直肌肌腹及腱划⑵腰椎体及骶骨岬⑶乙状结肠粪块⑷横结肠⑸盲肠⑹右肾下极

2.异常包块：触到包块时应注意以下各点：⑴位置（location）⑵大小（size）⑶形态（form）⑷质地（quality）⑸压痛（tenderness）⑹搏动（impulse）⑺移动度（movingdegree）⑴位置：提示病变来源⑵大小：长×宽×厚（cm）或用恒定的实物表示⑶形态：圆形、光滑：良性不规则，表面不平：恶性⑷质地：炎性：质中肿瘤：质硬⑸压痛：炎性：有肿瘤：无⑹搏动：腹主动脉搏动腹主动脉瘤⑺移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃可用手推动：胃、肠、肠系膜移动范围大：游走肾、脾脏不移动：炎性包块、后腹膜包块⑻与腹壁的关系小结炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差五、液波震颤（fluidthrill）1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）六、振水音succussion

1.检查方法：⑴耳或听诊器胸件放在上腹部⑵冲击触诊法触击上腹部⑶听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：⑴正常人餐后;⑵胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张palpation

1.rigidityofabdominalwall2.tendernessandreboundtenderness3.palpationoforgans4.abdominalmass5.fluidthrill6.succussion

叩诊

percussion

一、目的及方法：1.目的：⑴脏器的大小及叩击痛⑵腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：⑴间接叩诊法：主要⑵直接叩诊法：大量积气、腹水二、叩诊内容：⑴腹部叩诊音⑵脏器叩诊⑶移动性浊音（一）腹部叩诊音1.腹部叩诊音的分布鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：⑴鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤⑵鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔（二）脏器叩诊：⑴肝脏叩诊⑵胆囊叩诊⑶胃泡鼓音区叩诊⑷脾脏叩诊⑸肾脏叩诊⑹膀胱叩诊1、肝脏叩诊：⑴肝浊音界①肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝②肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气③肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等④肝浊音界上移、下移

⑵肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿

2、胆囊叩诊：

目的：胆囊区叩击痛方法：间接叩诊临床意义：胆囊炎

3、胃泡鼓音区（Traube区）叩诊部位：左前胸下部，肋缘上。上界：膈肌、肺下缘下界：肋弓左界：脾脏右界：肝左叶临床意义：缩小或消失：右侧胸腔积液、心包积液脾大、肝左叶大4、脾脏叩诊

⑴目的：确定脾大小⑵方法：左腋中线上，轻叩⑶正常范围：左腋中线上第9-11肋之间长4-7cm

前方不超过腋前线⑷临床意义：脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠5、肾脏叩诊：

目的：检查肾区叩击痛

方法：间接叩诊法

临床意义：

肾炎、肾盂肾炎、结石、结核

6、膀胱叩诊目的：了解膀胱充盈情况方法：耻骨联合上方叩诊临床意义：膀胱充盈（三）移动性浊音

（shiftingdullness）1.检查方法：2.临床意义：游离腹水﹥1000ml3.腹水的鉴别：⑴肠管内有大量液体潴留⑵巨大卵巢囊肿

percussion1.soundofpercussion2.percussionoforgans

3.shiftingdullness听诊

auscultation

一、听诊内容：⑴肠鸣音（gurglingsound）⑵血管杂音(bloodmurmur)⑶摩擦音（frictionsound）⑷搔弹音（scratchsound）1、肠鸣音（gurglingsound）：正常：4—5次/分。活跃：﹥10次/分。亢进：﹥10次/分，响亮、高亢减弱：1次/3—5分。消失：3—5分以上未听到。2、血管杂音(bloodmurmur)

动脉杂音静脉杂音3、摩擦音（frictionsoung）

肝、脾周围炎、脾梗塞等4、搔弹音（scratchsound）肝下缘测定、微量腹水小结仰卧，屈腿、腹式呼吸视五、触六、叩三、听四腹部常见病变的

主要症状和体征胃、十二指肠溃疡(pepticulcer)急性腹膜炎（acuteperitonitis）肝硬化（cirrosisofliver）肠梗阻（intestinalobstruction）急性阑尾炎（acuteappendicitis）腹部包块（abdominalmass）胃、十二指肠溃疡

(pepticulcer)定义（definition）

是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。

症状（symptoms）上腹疼痛epigastricpain：机制：ABC

特点：部位、性质、节律性。其他症状：体征（signs）：上腹压痛点并发症（complications）：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。急性腹膜炎acuteperitonitis定义：

当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。

分类：按范围：弥漫性与局限性按来源：继发性与原发性按性质：无菌性与感染性症状：（急性弥漫性腹膜炎）

⒈突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹。⒉恶心、呕吐。⒊休克。体征：⒈一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。⒉腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。肝硬化

cirrhosisofliver定义：

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。

症状：代偿期：主要是消化道症状以乏力、纳差出现的早而突出失代偿期：肝功能减退的表现门脉高压的表现体征：一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、液波震颤阳性。叩诊：肝脾大、移动性浊音阳性。听诊：血管杂音。肠梗阻

intestinalobstruction

定义：肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻。分类：⒈根据发生原因：机械、动力、血管⒉根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄⒊根据肠梗阻的程度：部分、完全⒋根据发生的快慢：急性、慢性⒌根据肠梗阻的部位：高位、低位

症状：疼、吐、胀、闭。体征：⒈一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快⒉腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）病例讨论病例一

男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。请问该患者诊断是什么？查体时可能发现哪些阳性体征？体征：⒈一般情况：急性重病容，强迫仰卧位呼吸浅速，脉搏细数。⒉腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。病例二

男，40岁，以腹胀，纳差一年，加重伴腹痛，发热一周之主诉入院。六年前患肝炎，迁延未愈，一年来感腹胀，纳差。一周前开始发热，腹部明显鼓胀，尿量减少，伴全腹隐痛，经初步检查诊断为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹痛炎。请问查体时可能发现哪些阳性体征？病例三

男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。请问⒈查体时可能发现哪些阳性体征？⒉若不及时采取有效治疗措施，体征可能发生哪些变化？体征：⒈一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快⒉腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）病例四

女，35岁，腹部渐鼓隆3月余。请问：

1、可能的原因有哪些？

2、查体时各有何特点可作鉴别腹部复习题

⒈视诊腹部膨隆的临床意义有那些？⒉腹壁静脉曲张有何临床意义？如何判断其血流方向？⒊何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？⒋何谓压痛、反跳痛？如何测试？有何临床意义？5、触诊肝脏时应描述那些内容？6、如何测量脾脏的大小？请画图示之7、脾脏肿大的临床意义有那些？如何分度？8、何谓Murphy’s征？如何测试？有何临床意义？9、触诊腹部包块时应注意那些情况？举例说明。病例一男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院查体：p112BP86/50mmHg

急性病容,神志恍惚,颜面浮肿,两肺少量干湿鸣,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),见切口,肠鸣音弱.骨盆挤压试验(+).见尿管.下肢浮肿.病例二.前列腺增生病例三.产后大出血病例四.毒蕈中毒概述（一）急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。概述（二）尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。

病因与分类

肾前性

肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害

肾后性

双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变

病因分类示意图发病机制

(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素

肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制

(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致临床表现（一）(一)少尿或无尿期一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段

1．水电解质和酸碱平衡失调

水中毒

高钾血症

高镁血症

高磷血症和低钙血症

低钠血症

酸中毒

临床表现（二）2．代谢产物积聚蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等

3．出血倾向由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血

临床表现（三）(二)多尿期当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。临床表现（四）（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好诊断（一）(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查

每小时尿量

尿液物理性状

尿比重或尿渗透压

尿常规

诊断（二）(三)血液检查

血常规检查嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定

预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质

积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生

对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF

治疗（一）(一)少尿期治疗

限制水分和电解质

维持营养供给热量

预防和治疗高血钾

纠正酸中毒

严格控制感染

血液净化血液透析，腹膜透析，超滤脊柱

一、脊柱弯曲度

脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱※正常人

四个弯曲，s型※检查方法一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）小儿

——佝偻病儿童、青年——胸椎结核（成角畸形）胸椎弧形后凸,脊柱强直固定——类风湿性关节炎老年人——骨质退行性变（二）脊柱前凸：腰椎多见（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度，胸椎活动度小骶椎几乎不活动检查方法活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出三、脊柱压痛、叩击痛叩击痛：直接叩击法间接叩击法压痛脊柱压痛椎旁压痛四肢一、形态异常（一）腕关结变形园形软质包块——腱鞘纤维脂肪瘤结节状隆起——滑膜炎囊状突起——腱鞘囊肿（二）指关节变形梭状变形——类风湿性关节炎爪形手——尺神经损伤、进行性肌萎缩四肢（三）膝关节变形红肿热痛，运动受限——风湿性关节炎关节肿胀，浮髌现象——关节腔积液（四）膝内外翻——佝偻病、大骨节病内翻——o形外翻——X形（五）足内外翻先天畸形指端肥大——垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症四肢

（七）杵状指（趾）远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸发绀型先心病吸收不良综合症、潰疡性结肠炎、肝硬化四肢

（八）匙状指指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙常见病：缺铁贫（九）平板脚（十）下肢静脉曲张四肢

二、运动功能障碍神经肌肉损伤关节损害神经反射

神经反射是通过反弧射的形成来完成的

一、浅反射刺激皮肤和粘膜引起（一）角膜反射方法神经传入——三叉；传出——面神经直接间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷（二）腹壁反射上部消失：胸7、8脊髓病变中部消失：胸9、10

脊髓病变下部消失：胸11、12脊髓病变（三）提睾反射

反射中枢：腰1、2双側消失——腰1、2

脊髓病变一側消失——椎体束损害二、深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反射（一）肱二头肌反射反射中枢：颈髓5、6（二）肱三头肌反射反射中枢

颈髓7、8节（三）挠骨膜反射反射中枢颈髓5——8节（四）膝腱反射反射中枢腰髓2——4节（五）跟腱反射反射中枢骶髓1——2节注意点深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。三、病理反射是指锥体束病变时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射。各种病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Conda征各种病理反射

6、Hoffmann征意义颈髓病变各种病理反射

7、阵挛

在深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩踝阵挛髌阵挛四、脑膜刺激征意义：脑膜受刺激常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血脑膜刺激征1、颈强直2、Brudzinski征脑膜刺激征3、Knigers征五、Lasegues征方法：30度以内出现由上而下的放射性疼痛意义：神经根受刺激——坐骨

神经痛、腰椎间盘脱出病历书写和诊断方法§概念：病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。包括病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等。§意义：

♠是临床医生在医疗工作中的一份全面记录和总结。

♠是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。

♠是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。♠为法律提供真实可靠的素材。病历的基本要求§内容确切完整、重点突出、主次分明、条理清楚。§格式规范、语句通顺、精炼，字迹工整、清楚，不得随意涂改和剪贴。标点符号、简化字规范§一般项目齐全，签名正规。§病历摘要简练、重点突出，可作为初步诊断的依据。格式与内容§门诊病历：简明扼要、重点突出。

内容－－病史、查体、检查项目及结果、初步诊断、用药名称、计量和用法、签名。§住院病历：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、生育史、家族史、体格检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。格式与内容§病程记录：

♠记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综合、有判断、有预见、有计划、有总结。

♠记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反映对疾病的认识。内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程记录当天完成。格式与内容§会诊记录：由会诊医师书写，包括对病史、体征的补充，病情分析、诊断及进一步检查治疗意见。§转科记录：

主要病情、诊治经过、转出理由、注意事项格式与内容§出院记录：即病人的住院小结。出入院日期、入院时情况、住院期间病情变化、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等。§死亡记录：入院时情况、治疗情况、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。诊断步骤和思维方法

诊断就是把问诊、体格检查、实验室检查等所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。§确定诊断的步骤♠收集资料：病史、体检、实验室检查、器械检查结果

真实性系统性全面性诊断步骤和思维方法♠分析综合、提出诊断去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、归纳整理总和考虑。

1、现相与本质6、原发与继发

2、主要与此要7、器质性与功能性

3、局部与整体8、常见病与少见病

4、个性与共性9、病源性与医源性

5、典型与不典型诊断步骤和思维方法♠反复实践，验证诊断：特殊检查治疗反应疾病发展病历资料§确立诊断的注意事项：♠最好用一个病解释♠器质性与功能性疾病不易区别时，多考虑器质性疾病

第一节概论

一、休克的定义休克（Shock）是一个由多种病因引起，但最终共同以：有效循环血量减少（充足血容量、有效排出量、良好外周阻力）↓为主要病理改组织灌注不足、缺O2变的综合征

↓细胞代谢紊乱、功能受损早期：容量减少、灌注不足积极诊治→限制范围未发现或处理不当→严重灌注不足→细胞损害→加重灌注不足

二、休克的分类低血容量性感染性心源性神经性过敏性

三、休克的病理生理主要包括：微循环障碍,代谢障碍,内脏继发性损害。（一）微循环的变化：有效循环血量不足引起休克的过程中，占总循环血量20%的微循环也相应发生不同阶段的变化.

1、早期（代偿期，微循环收缩期）容量↓A血压↓灌注↓细胞缺O2

机体代偿机制调节和矫正所发生的病理变化,

主动脉弓和颈A窦压力感受器，儿茶酚胺↑，肾素+血管紧张素↑。①微血管平滑肌,caps前括约肌收缩→组织灌流↓②V-A短路,直捷通路开放，外周阻力↑，回心血量↑①②→caps血流↓→caps压↓→组织液回渗→

V回心血量↑→BP基本恒定，保持主要脏器血供这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正2、休克抑制期组织灌注不足→乳酸,病酮酸等酸性代谢产物大量堆积①caps前括约肌耐受性差→舒张②caps后括约肌耐受性强→仍收缩微循环只进不出→血大量灌入caps→caps内静压↑→血浆外渗→血液浓缩和血液粘稠度↑→回心血↓→心排量↓→心脑灌注不足,休克加重微循环的特点是广泛扩张临床血压下降，意识模糊，酸中毒

3、不可逆休克期（DIC）广泛淤滞在微循中的粘稠血液在酸性环境中处于高疑状态，红C和血小板聚集→血管内形成微血栓→弥漫性血管内疑血→缺O2加重，C溶酶体破裂，多种酸性水解酶溢出→细胞自溶并损害周围其它细胞，大片组织器官功能受损二）代谢变化：

1、能量代谢障碍:

细胞缺O2→无O2代谢→糖酵解→ATP生成↓→产Q↓2、酸中毒：微循环障碍→清除↓肝对乳酸代谢力↓→乳酸堆积↑酸性代谢产物产生↑早:心率↑,心排出量↑,血管收缩晚:心率↓,心排出量↓，血管扩张，呼吸深快,血红蛋白氧合能力↓

3、细胞各种膜的功能↓:Na-K泵失灵→细胞内外离子分布出现异常，溶酶体膜破裂,细胞自溶线粒体膜等功能障碍。能量不足→影响细胞某些受体的生成→激素功能↓（三）内脏器官的继发性损害：

1、肺：肺泡正常结构正常功能依赖于充足灌注二者比例适当(正常通气/血流=0.8)

休克时,低灌注和缺O2→损害caps内皮细胞,肺泡上皮细胞→肺泡表面活性物质生成↓→肺泡表面张力↑→肺泡萎陷→肺不张→通气/血流比例失调。临床表现为进行性呼吸困难(ARDS)

2、肾:1)BP↓→肾血流量↓→滤过率↓→尿少

2)抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑→尿少

3)近髓短路开放,皮质外层血流↓→肾小管坏死→→肾衰3、心:代偿期无明显变化抑制期:心排出量↓主A压↓→冠脉灌流量↓→心肌缺O2

舒张压↓

低氧血症代谢性酸中毒→心肌受损↑↑高K

心肌抑制因子

4、脑

BP↓→脑灌注不足→脑缺O2→脑水肿

酸中毒→血管通透性↑→脑水肿

5、胃肠道

Bp↓肠粘膜上皮C屏障受损胃肠道缺血及再灌注损伤→胃黏膜受损肠道细菌移位

6、肝肝缺血,缺氧→肝细胞受损肝解毒能力↓肝小叶微血栓形成小叶,坏死代谢能力↓四、临床表现（见表5-1，P46）（一）休克代偿期：精神紧张，兴奋或烦躁不安，皮肤苍白四肢劂冷，心率快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少（二）休克抑制期：神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，皮肤发凉出冷汗，发绀，皮肤粘膜，消化道出血，口唇肢端发绀，脉搏细，少尿，无尿，血压进行性下降，测不出进行性呼吸困难，脉迷，烦躁，发绀，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症五、诊断：重在早期兴奋、不安、出冷汗、P↑、脉压↓、BP↓、尿↓若收缩压降至90mmHg以下及尿少者,标志病人进入了休克抑制期。

六、休克的监测：（一）一般监测

1、精神状态:反映脑灌流和全身循环血量的反应

2、皮肤温度、色泽:反映体表灌流

3、血压(动态):稳定的Bp在休治中很重要，

Bp不是休克反应最敏指标，收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的表现4、脉率(改变早):休克指数=脉率/收缩压、反应休程度5、尿量:反映肾灌流量的反应

>30ml/hr,表示休克已纠正

<25ml/hr,①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足②比重轻,BP正常—可能有急性肾衰（二）特殊监测1、中心静脉压（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

特点:变化比动脉压变化早影响因素多(血容,静脉血管张力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足

>15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰2、肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V,左心房,左心室压力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水肿3、心排出量(CO)和心指数(CI):

正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示严重肺泡功能不全

PaCO2>60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS5、动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L，无O2代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。6、DIC的检测:7、胃肠粘膜内PH（intramucosalPH,PHi）值监测：七、治疗：原因+不同阶段——相应措施（一）一般紧急治疗:1、尽快控制出血

2、保证通畅的呼吸道

3、安静、少搬动

4、取头和躯干抬高20-30°以↑回心血量

5、保暖、吸氧

6、建立有效的静脉通路，维持血压（二）补充血容量:1、补充已丧失量+扩大的血管床容量

2、据监测,调节补液量和速度，CVP、Bp、尿量

3、各种临床表现（三）积极处理原发病

1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等

2、休克纠正后或好转,积极手术(穿孔，腹膜炎)（四）纠正酸碱平衡失调:

轻度酸中毒往往不需用碱性药重度休克时,酸中毒会影响扩容效果,需用碱性药，测着补（五）血管活性药物的应用

1、血管收缩剂：（1）去甲肾上腺素（2）问羟胺（3）多巴胺

2、血管扩张剂:酚妥拉明,酚苄明(α受体阻断剂)

阿托品,65423、强心药:西地兰,多巴胺（六）治疗DIC,改善微循环:诊断DIC，用肝素抗疑（七）皮质类固醇和其他药物:

短期、剂量要大，静脉给药。

1、阻断α受体,扩管,改善微循环

2、保护细胞溶酶体,防止破裂

3、加强心力,增加CO4、增强线粒体功能,防止WBC凝集

5、促进糖异生,乳酸→葡萄糖,减轻酸中毒第二节低血容量性休克

低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙失血性休克大血管破裂损伤性休克损伤和大手术，失血，血浆丧失主要表现：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力↑,心率↑治疗关键：补充血容,处理原发灶失血性休克在外科休克中很常见,如:肝脾破裂,门脉高压,消化道出血一、治疗：（一）补充血容量：估计失血量见表5-1,

早期快速补充平衡盐或等渗盐水适当补充胶体针对性的输血高渗盐水的应用碱性药物的使用（二）止血:补充血容量的同时,积极止血

第三节感染性休克一、病因：细菌及其毒素多继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌感染，又称内毒素性休克。

1、外科疾病：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染、大面积烧伤、静脉长期置管

2、细菌内毒素：内毒素：与机体内的补体、抗体、结合。刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管及内皮细胞。结果：微循环障碍，代谢紊乱，器官功能不全

3、全身炎症反应综合征：除可能以不出现明显感染灶，（38℃<T<36℃，P↑>90次/分，R>20次/分，WBC↑）二、临床特点：机体组织细胞损害发生早，微循环各期同存，进入DIC快，

V-A短路大开放，内脏继发损害严重体液动力:1)冷休克: