神经外科麻醉常见问题与处理

关于神经外科麻醉常见问题与处理神经外科20年重要进展

裸眼显微微创

解剖学模式神经功能保护

神经影像学、生理学、药理学发展

麻醉学与神经外科学发展相辅相成

4第2页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉的目标

Akinesia(immobility)制动/无体动

Amnesia/hypnosis遗忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”---刘进第3页,共44页，2024年2月25日，星期天神经外科麻醉管理相关问题呼吸管理液体治疗激素应用维持脑血流保证脑灌注降低颅内压

麻醉方法循环管理并发症防治第4页,共44页，2024年2月25日，星期天一、血压与循环管理第5页,共44页，2024年2月25日，星期天病例：颅脑创伤第6页,共44页，2024年2月25日，星期天9第7页,共44页，2024年2月25日，星期天颅脑创伤：血压调控

脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被动同步改变：维持CPP在50-70mmHg–高血压：Cushingreflex，不必纠正–低血压：SBP<90mmHg，尽早纠正•新福林•去甲肾上腺素•多巴胺12第8页,共44页，2024年2月25日，星期天颅脑肿瘤/SAH：血压调控

维持/恢复有效循环血量

合理选择血管活性药物–新福林、去甲肾、多巴胺–尼莫地平、佩尔地平

避免血压剧烈波动–可能发生急性脑膨出、脑出血–药物控制（SBP<180mmHg）13第9页,共44页，2024年2月25日，星期天闭塞性脑血管病：血压调控

麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力–侧枝循环良好，血压维持在术前范围内–侧枝循环很差，基础血压上提高20%？

颈动脉内膜剥脱术（CEA）–术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林）–术后使用药物控制(SBP<150mmHg)，避免脑出血、NPPB

术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,…第10页,共44页，2024年2月25日，星期天病变血压管理无rtPa溶栓BP>220/120处理静脉rtPa溶栓<180/105动脉溶栓或取栓140-160/90并发颅内血肿SBP120-140蛛网膜下腔出血SBP120-160FlexmanA,DonovanA,GelbAW.AnesthesiologyClinics.2012;30:175急性脑卒中：血压管理

急性脑卒中诊断后尽早监测血流动力学

液体治疗配合血管活性药使 用，维持SBP140-180mmHg，

DBP<105mmHg，避免诱导期

SBP<140mmHg

血管再通后血压管理与神经科和介入治疗医师沟通rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领域常用药，更多用于导管相关性血栓形成第11页,共44页，2024年2月25日，星期天病例：脑心综合症第12页,共44页，2024年2月25日，星期天脑心综合征：处理原则

原发病（TBI、SAH）救治

保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损 害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂

对症治疗第13页,共44页，2024年2月25日，星期天二、气道与呼吸管理第14页,共44页，2024年2月25日，星期天

保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸物的吸引与灌洗

确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症

重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插管，呼吸支持治疗

颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气 道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤颅脑创伤第15页,共44页，2024年2月25日，星期天病例：颈椎骨折

约1%-3%闭合性颅脑损伤合 并颈椎骨折（75%发生发生 于C3-C7）

放射学检查包括前后位、侧位、齿状突的张口位

法制颈椎骨折、脊髓损伤的进一步加重第16页,共44页，2024年2月25日，星期天颈椎骨折:气管插管

不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托–助手一，轴线固定脊椎，使枕骨紧贴背板–助手二，下压环状软骨–保留颈托或其后半部HastingsRH&MarksJD.AnesthAnalg73:471-82,1991.第17页,共44页，2024年2月25日，星期天插管：颈椎移位置入喉镜前

置入喉镜后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.第18页,共44页，2024年2月25日，星期天过度通气降低颅内压

PaCO2–pH

,脑血管扩张，CBF

–pH

,脑血管收缩，CBF

–PaCO2

1mmHg，CBF

2-4%第19页,共44页，2024年2月25日，星期天临床应用

短时使用

预防使用

24hr内控制目标

–PaCO235mmHg

适度使用30-35mmHg

严密监测

–PaCO2<30mmHg*

*SjO2，AVDO2，CBF---适度短时---第20页,共44页，2024年2月25日，星期天神经外科：术后肺部并发症高危人群

高危患者全麻术后20%-30%

存在中度到重度术后肺部并 发症–肺不张–急性肺损伤/ARDSWeiserTG,etal.Lancet2008;372:139–44.JohnsonRG,etal.JAmCollSurg2007;204:1188–98.FinksJF,etal.NEnglJMed2011;364:2128–37..ShanderA,etal.CritCareMed2011;39:2163–72第21页,共44页，2024年2月25日，星期天保护性肺通气策略（LPVS）

低潮气量(6-8ml/kg)

最佳PEEP(PV环)：>5cmH2O

肺复张手法（RM）

避免长时间吸入高浓度氧–FiO240％-60%28第22页,共44页，2024年2月25日，星期天气管插管时口腔粉红色泡沫样粘液病例：TBI-肺水肿插管后双肺布满湿罗音导管内不停流出粉红色 液体，SpO285-92%第23页,共44页，2024年2月25日，星期天神经源性肺水肿（NPE）

流行病学–颅内出血(包括SAH)：71%–颅脑创伤(TBI)：1%–癫痫：2%–病死率：60%-100%

发病机理：机制不清–血流动力学说–冲击伤理论–肺毛细血管渗透性学说第24页,共44页，2024年2月25日，星期天NPE：治疗

积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低颅内压

呼气末正压（PEEP）从3~5cmH2O开始,至满意氧合水平,一般<15cmH2O第25页,共44页，2024年2月25日，星期天三、液体治疗与监测第26页,共44页，2024年2月25日，星期天血管内外水分布：渗透压血浆组织间液晶体渗透压(Kpa)胶体渗透压(Kpa)总渗透压(Kpa)724.1 3.1727.2

723.3 0.53723.8

血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维 持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用

血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶 体渗透压、毛细血管通透性第27页,共44页，2024年2月25日，星期天基本原则•维护循环血容量稳定•多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖•维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低–钠离子不能通过血脑屏障•配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，维持CPP50-70mmHg以上第28页,共44页，2024年2月25日，星期天平衡液平衡液病例：代偿性高血压掩盖血容量不足

甘露醇第29页,共44页，2024年2月25日，星期天预先容量补充平衡液平衡液琥珀酰明胶甘露醇第30页,共44页，2024年2月25日，星期天0.9%NaCIRinger`slactate胶体液

晶体液葡萄糖

血制品Wholeblood天然胶体

Albumin人工胶体

Gelatin Dextran HES VoluvenPRBCFFPPlasmaproteins

✖液体种类的选择第31页,共44页，2024年2月25日，星期天液体种类小结

晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？

葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤林格式液：渗透浓度272～275mM生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水优于林格氏液

胶体：人工胶体?

胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障第32页,共44页，2024年2月25日，星期天液体治疗：监测无创监测指标

HR

NIBP

SPO2

尿量

颈静脉充盈度

皮肤色泽和温度有创监测指标

CVP

IABP

PAWP

EDV

SVV(FloTrac)实验室指标

Hb、Hct血气、电解质血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能

UCG，TEE

临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对

患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断第33页,共44页，2024年2月25日，星期天液体治疗的动态指标

每搏输出量变异度(strokevolumevariation，SVV)

收缩压力变异(systolicpressurevariation，SPV)

脉搏压力变异(pulsepressurevariation，PPV)第34页,共44页，2024年2月25日，星期天四、糖皮质激素使用第35页,共44页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素

减少液体渗出（血管源性脑水肿）–稳定血脑屏障–抑制炎症反应

维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）–稳定神经细胞亚膜的结构–维持能量代谢和离子转运第36页,共44页，2024年2月25日，星期天––对照组甲强龙组：负荷量2g；维持量0.4mg/hr，持续48h

Lancet2004;364:1321 Lancet2005;365:1957

CRASH研究

CorticosteroidRandomisation AfterSignificantHeadInjury

ISRCTN74459797

10,008例脑外伤GCS≤14

多中心RCT研究第37页,共44页，2024年2月25日，星期天神经外科：糖皮质激素应用指南

颅脑创伤：–不推荐颅脑外伤后常规使用–大剂量使用增加患者死亡率

急性脊髓损伤

恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显

垂体瘤（皮质功能低下）第38页,共44页，2024年2月25日，星期天五、麻醉方法第39页,共44页，2024年2月