消化系统急症

关于消化系统急症上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化管道(包括食管、胃、十二指肠、胰、胆管等)出血。为一常见临床急症，以呕血和/或黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。定义：

慢性隐性出血慢性显性出血急性出血分类：第2页,共37页，2024年2月25日，星期天病因炎症和溃疡机械因素血管因素全身性疾病药物第3页,共37页，2024年2月25日，星期天病情评估：

症状：呕血和（或）黑便贫血失血性周围循环衰竭氮质血症发热体征：因病因而不同

第4页,共37页，2024年2月25日，星期天病情判断：

病情是否稳定：

（1）仰卧位低血压或休息时心率＞110次/min；（2）直立位舒张压下降1.3kPa（10mmhg）以上；（3）直立位脉搏增加10次/min以上；（4）少尿（＜30ml/h）或无尿达2h以上；（5）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；（6）烦躁不安或昏厥。第5页,共37页，2024年2月25日，星期天①反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；②周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；③红细胞计数↓，网织红细胞计数↑；④血尿素氮持续或再次升高。

出血是否停止的判断：

第6页,共37页，2024年2月25日，星期天≥5ml，粪隐血试验阳性50－70ml，黑粪250－300ml，呕血≤400ml，全身症状不明显＞800ml，急性周围循环衰竭

出血量的估计：

第7页,共37页，2024年2月25日，星期天辅助检查:

（1）实验室检查（2）内镜检查（3）X线钡剂造影

（4）选择性动脉造影（5）放射性核素扫描第8页,共37页，2024年2月25日，星期天急救措施：

（4）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入（1）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；（2）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同 时进行；控制输液、输血速度（3）病情观察：生命体征、神志、皮肤、肢体体 温、尿量等(5)手术治疗第9页,共37页，2024年2月25日，星期天护理措施：

（1）心理护理（2）卧床休息，做好生活护理（3）饮食：先禁食，后流/半流食（4）病情观察：

(5)三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理； 止血后拔管护理（6）根据病情调整输液速度（7）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压（8）其他：急救处理的各项准备，手术前准备第10页,共37页，2024年2月25日，星期天定义：

急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。急腹症特点：发病急、进展快、变化多、病情重

第11页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症的病理类型★炎症性急腹症★穿孔性急腹症★梗阻性或绞窄性急腹症★脏器扭转性急腹症★出血性急腹症★损伤性急腹症第12页,共37页，2024年2月25日，星期天

炎症性急腹症特征

持续性腹痛，伴有恶心、呕吐腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）放射性痛晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱第13页,共37页，2024年2月25日，星期天脏器穿孔或破裂特征

突发剧烈腹痛，系胃肠液强烈剌激腹膜所致恶心、呕吐腹膜剌激征（板状腹）肠鸣音减少或消失脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致 中毒性休克气腹第14页,共37页，2024年2月25日，星期天

脏器梗阻或绞窄特征

动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）。第15页,共37页，2024年2月25日，星期天

机械性肠梗阻（1）大肠梗阻:腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等肠鸣音正常或稍多特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻第16页,共37页，2024年2月25日，星期天机械性肠梗阻（2）小肠梗阻：多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便特殊X表现为阶梯状液气平面绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块

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脏器扭转特征肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等诱因：突然改变体位特点：顺时针方向，轻者360°以下，重者2-3转肠扭转：部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转

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急性小肠扭转

青壮年多见诱因：饱食后剧烈活动（儿童先天性肠旋转不良）表现：脐周突发性剧烈腹部绞痛，持续性疼痛阵发性 加重，常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位呕吐频繁易发生休克腹部X线：绞窄性肠梗阻表现第19页,共37页，2024年2月25日，星期天

乙状结肠扭转

男性老年多见，常有便秘习惯病史：以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入腹部X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡影尖端呈“鸟嘴”形

第20页,共37页，2024年2月25日，星期天第21页,共37页，2024年2月25日，星期天

腹腔内出血特点

血入游离腹腔内产生腹膜刺激征移动性浊音大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降腹腔穿剌可得不凝固血液

第22页,共37页，2024年2月25日，星期天损伤性急腹症

开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。内容物引起严重腹膜炎或腹腔内出血引起失血性休克腹壁挫伤：多在4-6小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗

第23页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症临床表现

腹痛消化道症状

第24页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－腹痛腹痛的机制单纯性内脏疼痛牵涉痛腹膜皮肤反射痛

腹痛的混合型与变化典型表现：阑尾炎第25页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－腹痛腹痛的性质吵闹型：安静型：

是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。肠、胆、肾绞痛

内脏炎症、穿孔、出血

第26页,共37页，2024年2月25日，星期天持续性钝痛急骤出血性阵发性剧烈绞痛、有间歇期急骤梗阻性持续性、刀割样疼痛急骤穿孔性持续性、由轻逐步加重缓慢炎症性性质起始类别缺血性急骤剧烈而持续

缺血性急腹症－－腹痛第27页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－腹痛腹痛的程度

数字评分法：

影响因素多与病变的严重程度的关系强调动态观察评估方法：

视觉模拟评分：

根据主诉疼痛的程度分级法：

疼痛强度评分Wong-baker脸：

第28页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－腹痛腹痛的放射性

胆囊炎会阴部胰腺炎右肩部肾结石腰背部输尿管结石左肩部

腹腔外疾病亦可放射到腹部腹痛发生的方式与饮食的关系第29页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－胃肠道症状恶心、呕吐中枢性、反射性、反逆性程度和出现的时间、呕吐物腹泻或便秘与肠蠕动增强或抑制有关发热感染中毒征象第30页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－辅助检查实验室检查诊断性腹腔穿刺及灌洗影像学检查诊断性的剖腹探查第31页,共37页，2024年2月25日，星期天第32页,共37页，2024年2月25日，星期天肠梗阻（站位及卧位片、卧位观察肠皱裂）第33页,共37页，2024年2月25日，星期天急腹症－－紧急救护体位控制饮食与胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡抗生素应用镇静、止痛补充热量与营养第34页,共37页，2024年2月25日，星