《自动化腹膜透析中国专家共识》(2021)主要内容

《自动化腹膜透析中国专家共识》（2021）主要内容自20世纪60年代自动化腹膜透析（APD）概念提出，90年代APD机问世之后，APD技术得到快速发展，其使用方便、容易调整透析剂量，白天可不受任何约束地安排日常活动或参加力所能及的工作，使患者重返社会等优点被更多的腹膜透析患者接受。近年来随着具有远程监测功能的新型APD机逐步应用于临床，APD治疗的实时、安全、个体化优势也备受关注。在欧美国家APD的应用已非常广泛，美国、加拿大、澳大利亚、英国等国家APD使用率超过50%，我国APD起步较晚且发展不均衡，据2019年全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS，）报告显示我国的APD使用率仅为1.9%。一、APD机的机型分类从技术结构和性能指标等角度，APD机可以划分为不同种类。依据灌入和引出的动力来源，可分为压力控制型、重力控制型和混合控制型，目前临床常用机型为压力控制型；依据温度控制方式，可分为电磁加热型、热敏电阻型、合金加热型、微波加热型等。未来从互联网设备、云管理及实时监测等方面还可能出现新的机型分类。（一）APD机的主要结构和组成APD机的外部结构一般由主机、控制单元、加温单元、电源、端口等组成，电力供应模块和流量控制模块装配在机器内部（图1）。（二）APD机的工作过程APD和手工操作的腹膜透析一样，是靠患者自身腹膜为半透膜进行物质交换，不同的是用自动化程序和集成管路系统代替手工来进行频繁的换液操作。1.第一阶段（灌入）：2.第二阶段（留腹）：3.第三阶段（引出）：二、APD机的工作原理（一）压力控制型APD机压力控制型APD机主要依靠压力的改变实现灌入和引出，压力来源通常是各种机械泵，目前应用最多的是气动隔膜泵。（二）重力控制型APD机重力控制型APD机是利用重力作用下液体由高向低流动的特性，实现腹透液从高点流向APD机，经加热后注入患者腹腔，在留腹一定时间后再引出到废液收集装置内的方式。（三）混合控制型APD机为安全准确完成灌入和引出，有的机型会联合使用压力控制和重力控制方法，比如在重力势能基础上增加蠕动泵进行驱动（图7）。动力协助不必持续工作，通常仅在某个阶段发挥作用。（四）远程患者管理（RPM）APD机新一代的APD机已经在一定程度上实现了RPM功能（图8）。RPM通常由云端服务器、APD机、医护终端组成，为便于医患互动，获取和集成更完整信息，RPM系统也可以增加患者端应用软件和其他可自动上传健康信息的外围设备，比如血压计、体重秤等。（五）APD机效能和安全的关键质控要点APD机的主要性能质量控制点包括：（1）控温范围：控温范围应包含35～41，控温精度应≤±3，保证实际灌入液温度≤41。（2）单次液体灌入量的控制范围：应分别明确最大和最小单次液体灌入量；设定增减梯度；单次液体灌入量的误差值，最大不应高于30ml/次（或±10%）。（3）透析循环次数设定功能：最大循环次数应≥5次。（4）留腹时间设定功能：每周期最大留腹时间应≥5h。（5）灌入量设定功能：遵循各机型的使用说明书。（6）引出量测量功能：最大测量值应≥20L。（7）APD机连续工作能力：应不少于48h。与APD机有关的国家标准和医疗器械行业标准要求：三、APD治疗适应证及禁忌证（一）APD适应证APD的适应证与常规腹膜透析的适应证相同，包括：（1）ESRD、AKI；（2）某些药物和毒物中毒；（3）难治性充血性心力衰竭；（4）急、慢性肝功能衰竭或重症胰腺炎。（二）APD优势1.疗效优势：（1）高转运或高平均转运腹膜特性者；（2）常规行持续非卧床腹膜透析（CAPD）的患者无法获得充分的超滤量和溶质清除率；（3）患者需要避免出现过高的腹腔内压力，如合并轻度疝气者或腹膜透析患者处于腹壁疝术后过渡期；（4）紧急起始腹膜透析；（5）AKI；（6）反复腹膜炎患者。2.操作优势：（1）工作、学习等原因致白天无法执行多次换液者；（2）儿童ESRD患者；（3）需要辅助腹膜透析操作的患者；（4）患者倾向性选择。（三）APD禁忌证APD的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证，与常规腹膜透析基本相同。1.绝对禁忌证：（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移；（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者；（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的膈疝、腹裂、膀胱外翻等；（4）严重腹膜缺损或严重硬化性腹膜炎；（5）存在影响操作和治疗的心理障碍、精神障碍等，且无合适助手。2.相对禁忌证：（1）腹腔内有新生异物（如腹腔内血管假体术，右室-腹腔短路术后4个月内）；（2）腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手术术后3d内；（3）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎；（4）严重肠梗阻；（5）严重全身性血管病变，如多发性血管炎、硬皮病等；（6）晚期妊娠、腹腔内巨大肿瘤及巨大多囊肾；（7）怀疑存在胸腹漏或导管移位等导管相关机械并发症，应检查明确，必要时应排除后再行APD治疗；（8）重度营养不良；（9）其他：医护人员评估不适合APD治疗者。四、APD治疗处方的设定和调整（一）APD初始处方的设定1.APD机治疗时长：2.夜间交换次数：3.日间长时间留腹：4.透析剂量：5.腹透液浓度：（二）APD处方的调整1.增加溶质清除率：2.纠正容量超负荷：五、APD治疗模式的选择1.间歇性腹膜透析（IPD）：为非持续性，存在部分干腹时间的APD治疗模式。2.夜间间歇性腹膜透析（NIPD）：是夜间进行的一种间歇性腹膜透析，通常每次腹腔内灌入1～2L，留腹1～2h，持续治疗8～12h，每周7个透析日，是APD常用治疗模式。3.持续循环腹膜透析（CCPD）：是患者夜间APD治疗、日间腹透液持续留腹的APD治疗模式，适用于NIPD以及大剂量CAPD不能达到充分透析的患者。4.潮式腹膜透析（TPD）：指在透析开始时，向患者腹腔内灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔内部分腹透液，并用新鲜腹透液替换，这样使得腹腔内腹膜组织始终与腹透液接触，直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。5.持续流动性腹膜透析（CFPD）：将两根腹膜透析管或一根双腔腹膜透析导管置入腹腔，腹透液从一根导管（或一腔）持续注入同时夹闭流出管（或另一腔），当腹腔内腹透液达到要求的容量后，开放流出管，保持腹透液的注入和流出速度平衡。6.可调式APD（aAPD）：APD治疗时，每个周期的留腹时间和留腹剂量均可变，透析过程包括2个阶段。六、APD常见问题原因及处理方法（一）超滤量不足或负超滤（二）灌入量不足（三）温度异常（四）发生腹胀、腹痛、疑似过量注入（五）治疗过程中如厕（六）治疗阶段供电中断（七）机器故障导致治疗中断七、APD相关并发症及处理方法（一）腹透液引出时腹痛（二）腹膜透析管移位、网膜包裹（三）睡眠障碍（四）透析充分性不达标详见“APD处方调整”部分。（五）气腹（六）腹膜炎八、儿童APD治疗九、APD随访管理（一）随访团队及职责（二）随访频率（三）随访方式（四）随访内容十、APD远程智能化管理具有互联网功能的APD机和RPM系统使APD治疗进入远程智能化时代，使医护人员与患者之间建立更密切的联系；能及时获取患者居家治疗的各种信息，可以实时对腹膜透析患者进行治疗监控和方案调整，推荐使用APD远程智能化管理。（一）管理目标与原则（二）培训与管理（三）并发症的监测和管理（四）面临的问题腹膜透析日益广泛地应用于肾脏替代治疗，由于我国幅员辽阔，各地存在不同地理状况，给ESRD患者的救治和随访带来困难。APD治疗可以很好地解决这个问题，在今后具有广阔的应用前景，将是未来腹膜透析的主流模式之一。但是目前主要受限于医保政策的原因，APD暂时无法惠及每个透析患者。医务工作者（医师、护士、研究者）应当在推广APD应用的同时，开展透析模式可及性、有效性和卫生经济学研究，为政府调整医保支付方式和医疗服务价格提供数据支持。为提高我国APD应用率，今后APD技术发展应突出以临床需求为导向，建立用为核心、研为