心肌病概述及药物治疗-专业解读（PPT课件）

心肌病概述及药物治疗•由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变

，包括心脏机械和电活动的

异常

，表现为心室不适当的肥厚或扩张。•病因多种多样

，但遗传性很常见。•心肌病可以单纯局限于心脏

，也可以是全身系统性疾病的一部分

，最终导致心力衰竭

或死亡。定

义

原发性心肌病：

仅局限在心肌

继发性心肌病：

心肌的病变是全身多脏器病变的一部分心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如心脏瓣膜病、高血压、先心病、冠心病引起的心肌病变。不主张

使用缺血性心肌病。分

类肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病原发性心肌病分类混合型心肌病：扩张型心肌病和原发限制型心肌病（主要非遗传因素）遗传性心肌病：原发性心肌病分类炎症性心肌病应激性心肌病围产期心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病获得性心肌病：•

侵润性疾病：淀粉样变性•

蓄积性疾病：血色素沉着症•中毒性疾病：药物、重金属、化学物质•

心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症•

炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病•

内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症•

心面综合征：Noonan综合征、着色斑病•

神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良•

营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病•自身免疫性疾病/胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎•电解质平衡紊乱•

癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺、辐射继发性心肌病分类•

扩张型心肌病（DCM）•

肥厚型心肌病（HCM）•致心律失常性右室心肌病（ARVC）•限制型心肌病（RCM）•

未定型心肌病原发性心肌病（7版内科学）心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007

，35(1):5-

16DilatedCardiomyopathy(DCM)扩张

型

心肌

病•

是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室

或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍等为特征，常伴心力衰竭和心律失

常，病死率较高。通常经二维超声心动图诊断。•

导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导

系统异常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。概

述特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓病

理细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维

溶解消失、线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的

50%家族遗传性DCM：DCM中有30%～50%有基因突变和家族遗传背景继发性DCM：参考Weigner和Morgan分析DCM病因，结合国人资料，常见类型：⑴

缺血性心肌病⑵

感染/免疫性DCM⑶

中毒性DCM⑷

围产期心肌病⑸

遗传性疾病伴发DCM⑹自身免疫性心肌病⑺

代谢内和营养性疾病病因和分类•DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫

反应有关，抗ANT抗体、抗ß1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体

抗体等被公认为是免疫学标志物。•DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和同一基因的不同

突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因

素和病毒感染等因素有关。发病机制症状•左心功能不全表现•

呼吸困难•

咳嗽，咳痰，咯血•乏力，疲劳，头昏，心慌

少尿和肾功不全表现•右心功能不全表现•

消化道症状•

肺部湿啰音•心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔

马律，水肿，颈静脉怒

张，肝脏肿大。临床表现临床特征

心力衰竭

心律失常：是猝死的主要原因

血栓栓塞•胸部X线：心影明显增大，肺淤血和胸腔积液•心电图：室性心律失常、异常Q波、低电压•超声心动图：心腔扩大、室壁薄、运动弱、收缩功能降低、附壁

血栓-主要确诊手段•

心导管及造影•

心肌核磁检查•心内膜心肌活检：确诊但目前很少应用；心肌细胞肥大，变性，

间质纤维化实验室检查①全心增大，左室为主②室壁运动普遍减低③

心功能降低④常继发二尖瓣、三尖瓣反流典型超声表现LVLALVLA左房、室增大左室收缩功能减低二尖瓣返流*•心脏扩大•

原因不明的心律失常•心力衰竭•

超声心动图的相对特征性表现•

心内膜心肌活检提示多种病理变化组合诊断要点临床常用左心室舒张期末内径>5.0cm

(女性)；>5.5cm(男性)左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和

神经肌肉性疾病等病因临床诊断--DCM的诊断标准感染/免疫性DCM：①符合DCM的诊断标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。酒精性心肌病诊断标准：①符合DCM的诊断标准；②长期过量饮酒史（WHO标准：女性>40克/天，男性>80克/天，饮酒5年以上）；③

既往无其他心脏病病史；④早期发现并戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。临床常见的继发性DCM围产期心肌病诊断标准：①符合扩张型心肌病的诊断标准；②妊娠最后1个月或产后5个月内首次发病，累及心肌为主的心肌疾病。心动过速DCM的诊断：①符合DCM的诊断标准；②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上；③心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关。临床常见的继发性DCM治疗•

阻止基础病因介导的心肌损害•

有效的控制心力衰竭和心律失常•

预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率治疗目标•不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾

病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格戒酒、

改变不良的生活方式等。•有些DCM类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，

本建议将其治疗方法放在探索性治疗中。病因治疗国内多中心资料将DCM分为三期：早期：针对病因和发病机理的治疗中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗药物治疗•在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、

收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。•此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括β-受体阻滞剂、ACE

I，可减少心肌损伤和延缓病变发展。•针对病因和发病机理的治疗更为重要。早期阶段β受体阻滞剂•禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏

器）、心率＜50次/分、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。•滴定：起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量。•维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右）

并长期使用。突然停药会导致病情恶化。•出现心动过缓（50～60次/分）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂

量；严重心动过缓（＜50次/分）、严重低血压（收缩压＜85mmHg）和休克患者应停用。•心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，

β受阻滞剂应

减量。药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25~50mg,3次/d依那普利2.5

mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2

mg,1次/d4

mg,1次/d雷米普利1.25~2.5

mg,1次/d2.5~5

mg,2次/d苯那普利2.5

mg,1次/d5~10

mg,2次/d福辛普利10

mg,1次/d20~40

mg,1次/d西拉普利0.5

mg,1次/d1~2.5

mg,1次/d赖诺普利2.5

mg,1次/d5~20

mg,1次/d常用ACE

I的参考剂量•禁忌证：①使用ACE

I曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄•滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到

最大耐受剂量或目标剂量。•肾功能：①血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-

1时慎用；②若血肌酐升高>30%应减量，升高＞50%应停用。•血钾：①血钾＞5.0mmol/L时慎用；②血钾＞5.5mmol/L，应停用ACE

I•症状性低血压（收缩压<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄肥厚型

梗阻性心肌病）患者慎用。•超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现•液体潴留的患者，限制钠盐摄入，并合理使用利尿剂。•β-受体阻滞剂：无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受者则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率不＜55次/min为目标剂量或最大耐受量，尤其适用于心率快、伴室性心律失常和抗β1受体阳性患者。•中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d。•有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗。中期阶段•

适应证：LVEF≤35%、急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ

,

B）。•

禁忌证：①肌酐＞221

μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR＜30ml•min-1•（1.73m2）-1；②血钾＞5.0mmol/L；③妊娠妇女。•螺内酯，初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次/d。•依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。醛固酮受体拮抗剂•地高辛体内过程的个体差异较大，治疗窗窄。不良反应发生常见于地高辛血清浓度＞2.0ng/ml时。•见于地高辛血清浓度较低时，如血钾水平低、心肌缺血、肾功能不全、血钙水平高及甲状腺功能减退。•

注意药物的相互作用：与克拉霉素、庆大霉素、红霉素、伊曲康唑、拉帕替尼等合用时，地高辛血药浓度升高超过50%，建议将地高辛剂量减少

30%-50%或修订用药频率。•

与阿托伐他汀、吲哚美辛、螺内酯、替格瑞洛等合用时，地高辛血药浓

度升高低于50%，推荐将地高辛剂量减少15%-30%或修订用药频率。地高

辛•在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固

性终末期心力衰竭的临床表现。•此阶段在上述利尿剂、ACE

I/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可

考虑短期应用cAMP正性肌力药物3～5天，推荐剂量为多巴酚丁胺

2～5μg.kg-1.min-1，米力农50μg/kg负荷量，继以0.375~0.750μg.kg-1.min-1。•药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。晚期阶段•

已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华

法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间。•对药物治疗不能控制的严重室性心律失常，LVEF＜30%，临床状态较好，预期可获得理想预后患者，可考虑植入ICD。•

改善心肌代谢和心肌保护治疗：辅酶Q10片，维生素C、曲美他嗪。药物治疗•

华法林是一种双香豆素衍生物•

凝血因子Ⅱ

、Ⅶ

、

Ⅸ

、

Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。•

华法林通过抑制维生素K及其2,3－环氧

化物（维生素K环氧化物）的相互转化

而发挥抗凝作用。•

如华法令过量可使用VitK对抗其作用。华法

令•中国人华法林的初始剂量建议为2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依

病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。•口服华法林前应常规监测INR，在服药第3天再次监测INR，如果此时INR

在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量。•

注意与其他药物和食物的相互作用。•猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：①纠正心衰；②纠正低钾低镁；③改善神经激素机能紊乱，选用ACE

I和β-受体阻滞剂；④避免药物因素毒副作用•

心脏再同步化治疗（CRT）：8个全球大范围随机临床试验资料提示，对重症晚期患者，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期＞120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭，提示心室收缩不同步患者是CRT治疗的适应症。通过双心室同步起搏改善心脏功能。非药物

治

疗•左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗。•

心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭。外科治

疗HypertrophicCardiomypath

y(HCM)肥厚型心肌病HCM主要特征•心肌非对成性肥厚，心

腔变小为特征。•以左室血液充盈受阻，

舒张期顺应性下降为基本

病态的疾病。•以左心室和/或右心室及室间隔不对称肥厚•心室腔正常或缩小•舒张顺应性下降：

心室充盈受阻•流出道梗阻：

室间隔不对称性肥厚

，亦称特发性肥厚性主动脉瓣

下狭窄。临床

特

征原因不明•

遗传因素：常染色体显性遗传•

心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关（300多种突变）

儿茶酚胺代谢异常•高血压及高强度运动病

因•心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%～85%•发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM。•中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关HCM的病因肉眼所见•室间隔不对称性肥厚：

IVS/LVPW大于1.3/1•

对称性肥厚•左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重。•心尖部肥厚：

日本多发，

良性过程。•右室壁肥厚：少见，多伴心律失常。病

理l心肌细胞异常肥大、变短、形态各异l肌原纤维斜向、横向或多向走行l肥大细胞成螺旋状或交错的多中心状排列l间质纤维化l心肌内血管内径缩小，管壁增厚•

心肌舒张功能减退•心肌缺血（质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠

脉异常、血流储备下降、需氧量增加）•射血受阻（梗阻型）静态梗阻—静态压差大于50

mmHg隐匿梗阻—激发压差大于50

mmHg病理

生理•

劳累性呼吸困难：80%•

非典型心绞痛：60%•

运动诱发的晕厥：30%•

猝死：室速或室颤50%•

心力衰竭：多发于晚期•

心律失常：特发性室性心律失常70%，50%高危（肥厚严重广泛、有梗阻，

IVS＞20mm、LVEDP＞20mmHg、频发晕厥、ECG有Q或室内阻滞）临床表

现心律失常卒中：6%传导阻滞室上速：25%房颤：5%--10%（5年）室早

NSVTSVT临床表

现死亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期感染性心内膜炎••••••物理检查•

心脏轻度扩大•第四心音或第三心音•

心尖部收缩期杂音•L3-4肋间收缩期喷射性杂音

心肌收缩力↓负荷（运动

）→

心肌收缩力↑负荷（下蹲

）→临床表

现杂音杂音•

胸部X线•ECG（左室肥厚、胸前导联T

、病理性Q波、心律失常）•UCG（IVS不对称肥厚IVS/LVPE>1.3、二尖瓣收缩期前向运动、主动

脉瓣收缩期半关闭状态）•心导管和造影（LVEDP、流出道压差、心腔变形）•

心内膜心肌活检•

心肌核磁检查辅助检

查LV室间隔非对称性增厚HCM的三种类型：•梗阻型：安静时压力阶差﹥30mmHg；•

隐匿梗阻型：负荷运动后压力阶差﹥30mmHg•

无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHgHCM患者压力阶差﹥50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征原则•

松弛心肌•预防心动过速和维持窦性心率•

减轻左心室流出道梗阻•

控制心律失常•预防猝死治

疗ß受体阻制剂心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善防止运动后流出道梗阻加重静息压差多保持不变药物治疗非二氢吡啶类钙拮抗剂•

首选维拉帕米、地尔硫卓•

用于ß受体阻制剂无效的病人•

阻断钙内流，改善舒张期充盈功能•

改善区域性心肌缺血2/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善药物治疗•β受体阻滞剂是HCM治疗的一线药物。•非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）主要用于β受体阻滞剂无效或有禁忌的HCM患者。•丙吡胺是一种具有强负性肌力作用的Ⅰa类抗心律失常药物，通常能缓解β受体阻滞剂无效、伴左心室流出道梗阻的HCM患者的症状。肥厚型心肌病传统药物治疗•抑制心肌纤维化的药物：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)

及醛固酮在心肌

肥厚、纤维化中具有重要作用。•改善微循环功能障碍的药物：ACE

I类•改善心肌能量代谢的药物：曲美他嗪•晚钠电流选择性抑制剂：雷诺嗪•心肌球蛋白抑制剂：MYK-461（商品名：Mavacamten）可抑制心肌

肌球蛋白重链ATP酶活性，从而调节心肌收缩力，还可以改善心肌

细胞能量代谢异常。肥厚型心肌病药物治疗进展•

起搏器治疗(DDD)适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融)。压力阶差下降25%

-40％。•

间隔支栓塞疗法适用于药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度＞15mm，静态压差大于50mmHg或激发压差大于70mmHg手术成功率＞90％

，并发症20-30%，起搏器植入5%－10％。非药物治疗限制型心肌病(RCM)RestrictiveCardio-myopathy主要特征：心室舒张充盈受限病因不明，可为特发性或与其他疾病如淀粉样变，伴有或不伴有嗜酸粒细胞增多症的心内膜心肌病并存。发病率很低，预后不好病理：心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内膜硬化，扩张明显受限•发热、倦怠为初始症状•病情进展逐渐出现运动耐量降低•心悸、呼吸困难和胸痛等症状，并出现水肿、颈静脉怒张、肝大

和腹水等心功能不全为的表现。临床表现•心电图：窦速，左房肥大，T波低平，倒置•超声心动图：心内膜增后，回声强•多普勒心动图的典型表现是舒张期快速充盈，随之突然终止实验室和其他检查•预后差，心衰为常见死亡原因。•

对症治疗（1）利尿剂可降低心脏前负荷、减轻肺循环和体循环淤血、降低心室充盈压、改善症状。（2）伴快速房颤或心衰者可小剂量应用洋地黄（3）伴附壁血栓或曾发生栓塞者应尽早使用华法林等抗栓药物•

严重心内膜心肌纤维化者可行心内膜剥脱术，也可考虑心脏移植。治疗及预后致心律失常性右室心肌病/发育不全Arrhythmogeni

c

RightVentricular

Dysplasia,

ARVDOsler于1905年描述•以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替代•

心律失常及猝死常见•右室扩张,右心功能下降或衰竭•

常家族性发病•

多为常染色体显性遗传致心律失常性右室心肌病.

常染色体显性遗传，常呈现不完全外显，系第8号染色体上的4个

基因突变.

主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间丝和桥粒有关.

也与离子通道功能异常有关致心律失常性右室心肌病/发育不全

Arrhythmogeni

c

RightVentricular

Dysplasia,ARVD

.

病变主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室

流出道---发育不良三角）.

右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维组织替代，也可累及左

室；右室发育不良伴室壁薄→羊皮纸心致心律失常性右室心肌病/发育不全

Arrhythmogeni

c

RightVentricular

Dysplasia,ARVD