类风湿性关节炎合理用药

关于类风湿性关节炎合理用药12一、概述类风湿关节炎是慢性炎症性关节炎，是一种自身免疫性疾病。

女性患病率是男性的三倍左右.

好发于20－50岁人群。

我国的患病率约是

0.32%~0.36%。

第2页,共54页，2024年2月25日，星期天3

是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。

关节表现：疼痛、肿胀、功能下降，关节畸形和功能障碍。

关节外表现：类风湿结节、血管炎，多器官损害等。第3页,共54页，2024年2月25日，星期天4病因

病因尚不清楚.

内在因素

遗传因素

外在因素以及环境因素

感染因素、雌激素、受寒、受潮第4页,共54页，2024年2月25日，星期天5（1）关节病变

RA的基本病理改变是滑膜炎早期：滑膜充血水肿、细胞浸润关节腔内积液慢性滑膜炎：滑膜细胞增生----增厚---

绒毛（血管翳）---侵入软骨、骨质最后形成纤维组织。

造成关节破坏、畸形、功能障碍

病理第5页,共54页，2024年2月25日，星期天6病理

关节表现

滑膜炎

关节外表现

血管炎第6页,共54页，2024年2月25日，星期天7第7页,共54页，2024年2月25日，星期天8二、临床表现第8页,共54页，2024年2月25日，星期天9

晨僵痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍（一）关节表现第9页,共54页，2024年2月25日，星期天10

1、晨僵病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉出现在95％以上的患者持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一第10页,共54页，2024年2月25日，星期天112、关节痛与压痛是最早的关节症状最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第11页,共54页，2024年2月25日，星期天12

3、关节肿多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等第12页,共54页，2024年2月25日，星期天134、RA的关节受累特点1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时

第13页,共54页，2024年2月25日，星期天14第14页,共54页，2024年2月25日，星期天155、关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形第15页,共54页，2024年2月25日，星期天16关节表现尺侧偏斜“天鹅颈样”畸形第16页,共54页，2024年2月25日，星期天17钮孔花畸形第17页,共54页，2024年2月25日，星期天18第18页,共54页，2024年2月25日，星期天19第19页,共54页，2024年2月25日，星期天20第20页,共54页，2024年2月25日，星期天216、特殊受累关节

颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节第21页,共54页，2024年2月25日，星期天221、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统（二）关节外表现第22页,共54页，2024年2月25日，星期天23类风湿结节较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘、鹰嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关第23页,共54页，2024年2月25日，星期天24第24页,共54页，2024年2月25日，星期天25第25页,共54页，2024年2月25日，星期天262）类风湿血管炎—任一系统甲床或指端小血管炎，少数局部缺血性坏死，可出现巩膜炎、严重者巩膜软化，影响视力

第26页,共54页，2024年2月25日，星期天27第27页,共54页，2024年2月25日，星期天28第28页,共54页，2024年2月25日，星期天29第29页,共54页，2024年2月25日，星期天30第30页,共54页，2024年2月25日，星期天313)其他发热、劳累、体重下降等系统性表现：呼吸系统、心、肾、神经系统、眼、干燥综合征、第31页,共54页，2024年2月25日，星期天32实

验

室

检

查1、血象：有轻至中度贫血，

2、C反应蛋白和血沉增高

-------判断疾病活动性

3、类风湿因子（RF）

60%-80%患者有高水平RF

与疾病活动性、严重性有关

另有30%病人阴性但3-5%正常人可出现

第32页,共54页，2024年2月25日，星期天33X线

检

查X线早期-----关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之----关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合

第33页,共54页，2024年2月25日，星期天34关节改变第34页,共54页，2024年2月25日，星期天35第35页,共54页，2024年2月25日，星期天36美国风湿病会学1987年分类标准

1.晨僵持续至少1小时（每天）*

2.有3个或3个以上的关节肿*

3.腕、掌指、近指关节肿*

4.对称性关节肿*

5.皮下结节

6.血清类风湿因子含量升高

7.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）

*至少6周

>4项可诊断第36页,共54页，2024年2月25日，星期天37治疗

治疗原则-------缺乏根治治疗防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标。1、迅速给予非甾体抗炎药NSAIDs----减轻关节肿痛

2、尽早使用缓解病情抗风湿药

DMARDs---以减少或延缓骨破坏。3、糖皮质激素---关节症状严重、关节外症状第37页,共54页，2024年2月25日，星期天38【药物治疗】

非甾体抗炎药NSAIDS

缓解病情抗风湿药 DMARDS

糖皮质激素植物药第38页,共54页，2024年2月25日，星期天39一、非甾体抗炎药1.环氧化酶（COX）-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）2.COX非特异性抑制剂：

吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.6~1.0gtid、芬必得0.3gbid等3.COX－2倾向性抑制剂：

萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特异性抑制剂：

塞来昔布100mgbid、罗非昔布25mgqd第39页,共54页，2024年2月25日，星期天40非甾体抗炎药不良反应最常见：胃肠道反应如恶心、呕吐、消化性溃疡等肾功能损害转氨酶升高第40页,共54页，2024年2月25日，星期天41第41页,共54页，2024年2月25日，星期天42二、慢作用抗风湿药柳氮磺胺吡啶（SASP）2-3g/日甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日第42页,共54页，2024年2月25日，星期天43【慢作用抗风湿药】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）:

1.0gbidortid2-3g/日；不良反应：恶心、上腹部不适，对磺胺过敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）：

7.5mg口服或肌注，1次/周。不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害等。第43页,共54页，2024年2月25日，星期天44第44页,共54页，2024年2月25日，星期天453.羟氯喹（HCQ）：

200mg口服qdorbid；不良反应：视网膜损害，故6个月检查1次。4.金诺芬（瑞得）：

3mg口服bid；3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。

不良反应：皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。第45页,共54页，2024年2月25日，星期天46第46页,共54页，2024年2月25日，星期天47

三、糖皮质激素1.强调小剂量激素(≤10mg/日)尽早减量2.不应单用激素而无DMARDS3.在用激素时加用钙及维生素D4.严格掌握适应症：（1）系统治疗无效（2）血管炎患者（3）“桥梁”作用（4）局部应用（醋酸泼尼松25mg关节腔内注射，每年<3~5次。）5.激素可否作为起始治疗意见不一6.激素对骨质侵蚀的作用再评价

第47页,共54页，2024年2月25日，星期天48

四、植物药

雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反应为月经紊乱、精子减少，引起不育等。青藤碱白芍总甙（帕夫林）第48页,共54页，2024年2月25日，星期天49第49页,共54页，2024年2月25日，星期天50联合治疗方案1.两种慢作用药可同时联用，但两者NSAID不能同时用。2.MTX+柳氮磺胺吡啶；MTX+羟氯喹等。第50页,