络活喜科室会之血压变异性

关于络活喜科室会之血压变异性高血压领域半个世纪的巡证之路1940s1960s1970s1980s199019962000200120042008--1995-1999-2003-2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案？应该治疗老年人的ISH吗？是否可以预防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压治疗有益吗？

FEVER高血压有害吗？TOMHS第2页,共35页，2024年2月25日，星期天在高血压领域我们已经走过……高血压有害降压有益降压目标降压获益的根本在于血压降低本身五类一线降压药物各有更适合的人群

第3页,共35页，2024年2月25日，星期天我们还在路上……

血压的低限在那里？如何看待降压治疗中的J型曲线血压变异性的意义是什么？老年单纯收缩期高血压治疗目标？

中国高血压与国外有区别么？意义是什么……第4页,共35页，2024年2月25日，星期天2010ACC美国心脏病学会年会：BPV血压变异性首次引发临床医生关注

BPV——血压变异性2010年高血压研究新热点：ACC柳叶刀ESH2010年5月《柳叶刀》杂志同时发表了多篇与血压变异性相关的文章

，BPV成为年度领域热点美国/欧洲/NICE三大指南编写专家共同提出血压变异性将成为高血压治疗的“临床新指标”，将对指南和临床实践带来重大影响欧洲血压测量指南公布：血压变异性无疑正在成为2010年高血压临床研究领域的新标准，新方向第5页,共35页，2024年2月25日，星期天第6页,共35页，2024年2月25日，星期天血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度1血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示2血压变异性的定义1.ManciaG,etal.JCardiovascPharmacol.2000;35:S15-S19.2.KikuyaM,etal.Hypertension.2000;36(5):901-906.第7页,共35页，2024年2月25日，星期天血压变异性的大体分类WangJGChinaMedcialTribune.2010;Apr血压变异性（BloodPressureVariability）:血压在一定时间内波动的特性第8页,共35页，2024年2月25日，星期天2010ESH:血压变异性的时间性分类Minutes(数分钟间变异)e.g.within-visit(同次随诊血压变异)Hours(数小时间变异)e.g.ABPM(24小时血压监测变异)Days(数日间变异)e.g.homemonitoring(家庭自测血压变异)Weeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit(随诊间血压变异)RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation

短时BPV

长时BPV第9页,共35页，2024年2月25日，星期天血压变异评价方法：

SD(标准差)平均数的标准差

CV(变异系数)CV=SD/平均血压

VIM(独立于均值的变异)VIM=

SD/平均血压的n次方第10页,共35页，2024年2月25日，星期天第11页,共35页，2024年2月25日，星期天血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BP增加BPV增加第12页,共35页，2024年2月25日，星期天随着高血压程度加重血压变异性增强024681012*****24小时MAP:81±9103±2110±16126±25袖带MAP:94±4111±4124±6148±12标准差(mmHg)MAP*P<0.05正常血压临界高血压中-重度高血压重度高血压Mancia.etal.,JHypertension2003;21(Suppl6):S17-23这项研究采用24小时平均动脉压(MAP)标准差表示血压变异性，分析4种人群的血压变异性第13页,共35页，2024年2月25日，星期天ParatiG.etal.JHypertension1987;5:93-9812345入选182名原发高血压患者，根据24h平均动脉压变异性分为两个组，小时内SD>组平均值，小时内SD<组平均值研究结果表明，两组24小时平均血压相当，但半小时血压标准差或短时动脉压变异性存在较大差异，而且动脉压变异性低的靶器官损害显著低于动脉压变异性大的患者靶器官损害严重程度与24h平均动脉压变异性密切相关五分位长期平均动脉压变异性＜组平均值长期平均动脉压变异性＞组平均值*根据患者24小时平均动脉压的五分位数，将患者划分为5组靶器官损害严重程度评分第14页,共35页，2024年2月25日，星期天1234FrattolaA.etal.JHypertens1993;11:1133-1137P＜0.01左室质量指数与24h平均动脉压变异性密切相关四分位长期平均动脉压变异性＜组平均值长期平均动脉压变异性＞组平均值入选73名重度原发性高血压患者，监测左室质量指数增加与24h平均动脉压变异性之间的关系将24h平均动脉压变异性分为小时内SD>组平均值和小时内SD<组平均值两个亚组随访3-14年(平均7.4年)LVMI(g/m2)第15页,共35页，2024年2月25日，星期天24hSBP分为2个亚组：血压变异性>组中位数和血压变异性<组中位数(ELSA研究)颈动脉内膜中层厚度(最大)12345颈动脉内膜中层厚度(平均最大值)12345ManciaG.etal,2001颈动脉内膜中层厚度与24h收缩压变异性密切相关*根据患者24小时平均SBP的五分位数，将患者划分为5组长期平均动脉压变异性＜组中位数长期平均动脉压变异性＞组中位数随机、前瞻性研究入组1663例高血压患者(DBP95-115mmHg)，年龄56.2±7.65岁探索是否IMT与动态血压监测的相关因素如SBP或脉压变异性独立相关第16页,共35页，2024年2月25日，星期天Stroke.1998;29:992-99600:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际脑卒中发作与预计发作的比例(%)时间n=11816所有类型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA180160140120100806040200血压晨峰晨峰血压与卒中事件显著相关第17页,共35页，2024年2月25日，星期天如何干预血压变异性第18页,共35页，2024年2月25日，星期天原则维持生理变异控制和逆转病理变异减少药物所至的变异性增加第19页,共35页，2024年2月25日，星期天评价降压药物作用平稳性的指标：如何评价药物对血压变异性的作用？第20页,共35页，2024年2月25日，星期天SI越高,药物24小时降压效果越平稳SDΔHSI=SDΔHSI=用药时24小时血压变异性血压下降的均值24小时血压变化的标准差=平滑指数(SI)背后的数据第21页,共35页，2024年2月25日，星期天Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值不应小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率第22页,共35页，2024年2月25日，星期天评价24小时内，药物控制血压变异能力的指标第23页,共35页，2024年2月25日，星期天减小血压变异关键在于更高的T/P比值更好晨峰血压控制更高的SI指数第24页,共35页，2024年2月25日，星期天DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)ASCOT-BPLA：氨氯地平更好改善BPV，带来更多心脑获益多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选19257例40-79岁伴≥3项其它CV危险因素的高血压患者比较络活喜®+ACEI与阿替洛尔+利尿剂在降低心血管事件风险方面的疗效主要终点+冠脉血管重建术致死及非致死性脑卒中

心血管死亡率主要终点:非致死心梗＋致死冠心病总死亡率05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%14%P=0.0058P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点P值未达统计学意义是由于：第25页,共35页，2024年2月25日，星期天收缩压均值卒中风险冠脉事件风险ASCOT-BPLABPV亚组：与平均血压相比，血压变异性更强预测心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905氨氯地平阿替洛尔血压变异性4321043210风险比(95%CI)4321043210风险比(95%CI)BP平均血压：与卒中相关，但与冠心病事件风险相关性不高。BPV血压变异性：与卒中及冠心病关系密切，在卒中方面作用更显著。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都能够预测心血管结局；而5年的随访间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素

-Prof.PeterSever卒中风险冠脉事件风险ASCOT-BPLABPV亚组：与平均血压相比，血压变异性更强预测心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性指标的升高均与卒中和CHD风险增加相关独立于均值的变异性VIM4321043210风险比(95%CI)432100102030405060708090100432101020304050607080900100风险比(95%CI)血压变异系数CV校正了平均血压后，CV和VIM与心脑血管事件密切相关第27页,共35页，2024年2月25日，星期天ASCOT-BPLA血压变异性(BPV)

(超过一百万个血压数值结果)PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar1118,530例接受了2次以上随访(平均随访10次)开始随访1个随访区间每次随访记录3个血压值(月)自第6个月开始，阿替洛尔组共350例卒中和704例冠脉事件(非致死性MI,致死性CHD,新发心绞痛,非致死性和致死性心衰)，氨氯地平组相应的数据分别为279和611。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天患者例数血压变异性(SBPSD)十分位RothwellPMetal.Lancet2010;375:895–905.ASCOT-BPLABPV分析：氨氯地平组血压变异性高患者比例明显低于阿替洛尔组ASCOT-BPLA研究为多中心、随机、双盲对照研究入选19257例高血压合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病的高血压患者通过氨氯地平和阿替洛尔治疗后，分析血压变异性与冠脉事件的风险关系横坐标为血压变异性十分位，1-10表示血压变异性逐渐增加血压变异性大血压变异性小第29页,共35页，2024年2月25日，星期天总结平均血压对卒中预测作用很弱，对CHD预后无预测作用随诊间BP变异参数(SD,CV以及独立于均值的变异)是卒中和CHD预后的有力预测因素与阿替洛尔相比，氨氯地平可降低血压变异ASCOT研究表明，血压变异改变可解释氨氯地平组和阿替洛尔组之间卒中和CHD预后的差异/neurologyPublishedonlineMarch12,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1第30页,共35页，2024年2月25日，星期天第31页,共35页，2024年2月25日，星期天中国指南