骨盆股部运动损伤

关于骨盆股部运动损伤骨盆骨折是一种严重外伤多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，如果救治不当，有很高的死亡率。第2页,共49页，2024年2月25日，星期天

骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合（有4～6毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。第3页,共49页，2024年2月25日，星期天1．骨盆边缘孤立性骨折这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。⑴髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。因缝匠肌/腘绳肌猛力收缩所致。⑵髂骨翼骨折。⑶骶骨骨折或尾骨骨折脱位。2.骨盆环单处骨折骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不易导致骨盆环的变形3.骨盆环双处骨折骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。第4页,共49页，2024年2月25日，星期天【临床表现及诊断】1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。3.患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。4.并发症⑴腹膜后血肿⑵尿道或膀胱损伤⑶直肠损伤⑷神经损伤第5页,共49页，2024年2月25日，星期天4.骨盆骨折的处理⑴对骨盆边缘性骨折⑵对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。⑶对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。⑸髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。⑷对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位，可在局麻下用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。第6页,共49页，2024年2月25日，星期天二、骶髂关节损伤

机理:前脱位发生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝，用肩推重物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉髂骨，同时由于同侧骶髂关节后面韧带的作用，使骶髂关节向后旋转，导致髂骨向前下脱位；后脱位发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力收缩，牵拉髂骨向后，躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，导致骶骨向后上脱位。第7页,共49页，2024年2月25日，星期天第8页,共49页，2024年2月25日，星期天1．骶髂关节前脱位：是当髋关节伸直，膝关节屈曲，拉紧股四头肌和髂股韧带向前牵拉髂骨时，躯干、脊柱及骶骨向后旋转的外力可使髂骨向前移位。2．骶髂关节后脱位：当髋关节屈曲，膝关节伸直，腘绳肌紧张向后牵拉髂骨时，躯干脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，则骶骨与髂骨发生方向相反的扭转，可引起髂骨后旋移位。第9页,共49页，2024年2月25日，星期天【临床表现及诊断】骶髂关节扭伤后突感伤侧骶髂部剧烈疼痛，动转不灵，面色苍白甚而休克，同侧下肢不敢负重，躯干向前及病侧倾斜，约20%～60%的患者合并同侧下肢放射痛，多在臀部、大腿后部（股后侧皮神经）坐骨神经分布区和大腿根部前内侧。引起放射痛的原因有：1．骶髂关节附近的韧带、肌肉或其它软组织受第4、5腰神经、骶神经支配，当骶髂关节扭伤时可引起这些神经的反射性神经疼痛。2．坐骨神经或股后侧皮神经束紧贴骶髂关节和梨状肌的前侧，当骶髂关节周围的韧带因扭伤出血，肿胀或梨状肌痉挛时可直接刺激神经束引起放射痛。3．骶髂关节扭伤时合并腰骶关节扭伤也可刺激神经根引起坐骨神经痛。第10页,共49页，2024年2月25日，星期天【治疗】本症经手法整复可立见功效。一般先采用“离而复合的牵引手法”使关节内嵌顿的滑膜解脱，缓冲肌肉紧张。对髂骨向前旋转移位者，使患髋过伸拉紧股四头肌及髂骨韧带，使髂骨向前旋转复位。整复后以宽胶布作环形固定，休息三周后开始功能练习，以免复发。常规治疗：卧床休息，疼点封闭，有理疗或口服镇痛解痉的药物等。第11页,共49页，2024年2月25日，星期天（四）治疗与观察方法三、骨盆骨骺炎骨骺炎是儿童少年中较常见的一种慢性损伤。一是少年儿童时期骨骼正处于发育阶段，骨骺组织比韧带、关节囊等软组织脆弱2-5倍，如果负荷过重必会造成损伤；二是由于运动技术的发展和运动水平的不断提高，进行的大强度、长时间的大运动量训练。第12页,共49页，2024年2月25日，星期天第13页,共49页，2024年2月25日，星期天骨骺分为二类，一是受压骨骺，它位于长骨的两端，构成关节的一侧，承受通过关节传来的压力，它的生长发育发生障碍，将会影响肢体的长度和关节外形。二是牵拉骨骺，如坐骨结节骨骺和髂前上棘骨骺等，它位于肌群或大肌肉的起止部；主要承受肌肉的牵拉力，若其骺板的生长发育发生障碍，不会影响肢体的长度。第14页,共49页，2024年2月25日，星期天损伤机制1.急性损伤未能及时治愈，多由间接暴力所致。常见的暴力有剪力、撕脱力、劈裂力和挤压力。一般而言，剪力和撕脱力造成的骨骺损伤，多是骨骺从干骺端分离，因血管未遭损害，若处理得当，不会影响骨的生长；劈裂力和挤压力造成的骨骺损伤，常因骨骺骺板骨折同时伴有滋养血管损伤而影响骨的生长。2.慢性损伤，多因运动负荷或训练方法安排不当。引起局部过度负荷或肌肉反复收缩不断牵扯所致。例如，儿童过多地进行跳跃练习，髂前上棘骨骺受到反复牵扯，可引起慢性骨骺炎。第15页,共49页，2024年2月25日，星期天常见骨盆骨骺损伤

1.坐骨结节骨骺炎，它是由于大腿后面的腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）的起点，突然用力收缩或踢腿牵拉时可将其撕脱；若反复牵拉，可导致坐骨结节骨骺炎。2.髂前上棘骨骺炎，它是缝匠肌止点的骨骺，短跑或冲刺时，伴随着身体的扭转动作，常造成缝匠肌强烈收缩而产生骨骺分离、脱位；若反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前上棘骨骺炎。3.髂前下肌骨骺炎，它是股直肌的牵拉骨骺，常因该肌的强烈收缩而产生骨骺分离反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前下肌骨骺炎。第16页,共49页，2024年2月25日，星期天临床表现及诊断

当骨骺骨折时，可引起骺板骨折及分离。这类损伤均有明显外伤史，伤后出现疼痛，局部红肿、压痛，运动功能障碍，有的还出现畸形。儿童少年发生关节扭伤或脱位时，都应考虑到骨骺损伤的可能，最后诊断必须依靠X线拍片，有时还须拍对侧的X线片以作比较。骨骺炎、多无明显外伤史，发病缓慢，症状渐起。局部有疼痛、肿胀、压痛和运动受限。早期X线片上常无阳性征象，晚期X线片上显示有局部骨质疏松、关节面致密变、骨骺碎裂等各种不同改变，一般都须同时拍对侧X线片以作比较。第17页,共49页，2024年2月25日，星期天

治疗骨骺炎的患者，应减少和控制局部负荷，适当固定，同时配合中药外敷或内服、理疗、针灸、按摩等，可收到良好效果。第18页,共49页，2024年2月25日，星期天

髂腰肌小粗隆末端病髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自第12胸椎至第4腰椎体侧面和横突；髂肌位于腰大肌的外侧，起自髂窝。两肌向下互相结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子，其的作用使髋关节屈曲和旋外。【病因】本病多发于跨栏运动员的摆动腿，因髂腰肌止点部反复受到牵扯而发生逐渐劳损的发病，常严重影响专项训练及比赛成绩。第19页,共49页，2024年2月25日，星期天病理特点:损伤部位经常发生的病变：肌腱止点有末端病改变，腱周有腱围粘连及炎症，小粗隆前面的滑囊发生创伤性炎症。

【临床表现】跨栏跑时，摆动腿在过栏时向前屈曲用力时疼痛。屈髋抗阻时疼痛加重。健膝做300屈曲，患髋置“4”字试验位（股骨外旋小粗隆转向前方）时，小粗隆部可有触疼，此时要注意与健侧对比。晚期病例的X线片上，可见小粗隆部骨密度增加，有时可见腱的钙化影。第20页,共49页，2024年2月25日，星期天【治疗】

早期应注意患肢休息，暂停体育训练，局部痛点封闭、理疗。局封5～7天一次，3～4次为一疗程。症状完全消失后，可逐步开始恢复训练，但要注意正确的训练方法，避免复发。经保守治疗无效的患者，则需手术治疗。一般方法是切除滑囊及粘连的腱围。同时，应将髂腰肌腱纵向切开以改进血运。通过康复训练可以达到增强背肌、腹肌和骨盆的力量，改善下腰部和躯干部的柔韧性，可以达到达到加速治疗和预防再损伤的目的。第21页,共49页，2024年2月25日，星期天股骨颈骨折股骨颈骨折系好发于老年人的骨折，随着社会人口的老龄化，股骨颈骨折的治疗在社会经济中的重要性是与日俱增。因股骨颈解剖关系的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭到不同程度的破坏，使股骨头常处于缺血状态，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。第22页,共49页，2024年2月25日，星期天【骨折分型】1.按骨折线部位分类①头下型：骨折线沿头颈分界处走行，为囊内骨折；②经颈型：骨折线由头颈交界处外上方斜向内下方，通过颈部，或骨折线经过颈中部，为囊内骨折；③基底型：骨折线在股骨颈基底部沿转子间线行走。由于前关节囊附着于转子间线而后关节囊附着较前侧止点高，故骨折前侧为囊内，后侧为囊外，其血液循环障碍少，股骨头坏死和骨折不愈合较少见。

第23页,共49页，2024年2月25日，星期天【临床表现】病人有外伤绊倒病史，下肢呈屈曲内收位，伤侧肢体的足呈45度至60度的外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动。检查发现患肢缩短，Bryant三角底边缩短，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出，纵轴叩击试验阳性。X线片示骨小梁(指压力束)与骨小梁失去对线关系，伤部疼痛但肿胀轻，髋关节前侧有压痛，大粗隆有叩痛，可出现短缩和外旋畸形，不完全骨折或嵌入骨折时，症状轻微，且部分患者仍可行走，拍摄正侧位X线片，以了解骨折移位情况。对临床怀疑骨折而X线片未显示者，应在两周后再次拍片，此时若有骨折，因骨折断端骨质吸收，应能清晰看到骨折线，或行CT扫描检查，以免漏诊。

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髋关节脱位髋关节脱位是较常见的疾患，在交通事故中由为常见，其发病原因多为间接暴力所致。是骨科及运动创伤的急症，必须立即复位，延迟24小时后复位会明显增高股骨头坏死率。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带和强壮的肌群，只有在强大的暴力下才发生脱位，在脱位的同时软组织的损伤亦较严重，且往往其它部位或多发损伤。患者多为青壮年。第25页,共49页，2024年2月25日，星期天分类

1.后脱位当髋关节处屈曲位、外力使大腿极度内收并内旋，造成后脱位，或当髋关节及膝关节处于屈曲位时外力作用于膝部沿股骨干向后，或外力作用于骨盆，由后向前，均可使股骨头向后脱位。2.前脱位髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。3.中心性脱位暴力直接打击在股骨粗隆区发生髋关节。中心脱位，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。第26页,共49页，2024年2月25日，星期天股骨头骨骺软骨炎

本病为股骨头骨骺的骨软骨炎，又名为LeggCalvePerthes病、扁平髋等。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现，18～19岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病，是全身骨软化骨病中发病率较高，且病残也较重者。第27页,共49页，2024年2月25日，星期天【病因】本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供情况，从新生儿到12岁有明显变化，在4～9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可发生供血障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病。

第28页,共49页，2024年2月25日，星期天【病理】股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程1.缺血期此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可使正常软骨增厚。因临床症状不明显而多被忽视。2.血供重建期新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨。4.畸形残存期此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。3.愈合期本病达到一定程度后吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部被新骨所代替。第29页,共49页，2024年2月25日，星期天【临床表现】

1.本病好发于3～10岁儿童，男女之比约为6：1，单侧发病较多。2.髋部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛形。疼痛和跛形的程度与活动度有明显关系。3.体征跛形，患缓肢肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢较健侧稍有短缩。Thomas征阳性。患髋外展、后伸、内旋受限较重。4.X线股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节脱位等。第30页,共49页，2024年2月25日，星期天成人股骨头缺血性坏死成人股骨头缺血性坏死（INFH）又称股骨头无菌性坏死，是骨坏死的一种。股骨头缺血性坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而导致进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头缺血性坏死在运动损伤中是一种新发现的特殊伤病。该伤病一旦发生，将会破坏运动员训练的系统性，影响训练和比赛成绩的提高，甚至会终止其运动生涯，给运动员带来生理和心理上的巨大痛苦，同时也给国家带来极大的人力、物力浪费。第31页,共49页，2024年2月25日，星期天股骨头坏死的病因和致病危险因素有：①创伤：股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、医源性损伤(插入内固定物)、股骨头挤压伤等；②栓塞：血红蛋白病、镰状细胞贫血、地中海贫血、减压病等；③骨髓病变：高雪氏病(Gaucher)、系统性红斑狼疮(SLE)、肾衰和肾移植、间隔综合征、酒精中毒、非甾体类消炎药、痛风和高尿酸血症、放射线等；④骨质缺失：骨质疏松症等；⑤特发性。

第32页,共49页，2024年2月25日，星期天【分期】1980年Ficat和Arlet等根据标准X线平片表现提出四期标准，适用于有症状并经活检证实者。I期X线表现正常。Ⅱ期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。Ⅲ期有一定程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退形性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。第33页,共49页，2024年2月25日，星期天【临床表现】股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重。疼痛可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能缓解。受累关节早期可无明显活动受限，随着疾病发展常出现活动受限，以内旋和外展受限最明显。有时局部有压痛，可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。

第34页,共49页，2024年2月25日，星期天治疗1.非手术治疗主要适用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期(1)避免负重(2)中医治疗(3)物理疗法：(4)高压氧治疗：(5)介入治疗：(6)干细胞治疗：2．手术治疗治疗

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伤病史：多有抬重物，或站或蹲的“扭”、“闪”史，个别病历可因受凉引起。臀部疼痛，且向大腿外侧会阴部放射，患者呈屈曲体位，跛行。严重者臀部“跳痛”，下肢呈屈曲畸形。检查：跛行。如为原发病变腰部无异常压痛。取髂后上棘及尾尖的连线中点按压即可触到梨状肌，可以感到病肌肿胀、硬韧，有索条感，压痛明显。直腿抬高在60度前疼痛明显，超过60度时痛又减轻。

第36页,共49页，2024年2月25日，星期天梨状肌损伤综合征【发病机制】有原发和继发两种：1.原发性急性损伤：下肢外展位下蹲起立时受伤；慢性劳损：特别是腓总神经由梨状肌穿出者更易出现劳损症状。2.继发性妇女盆腔炎、骶髂关节炎及梨状肌、腰椎间盘突出、腰椎峡部不连等，刺激L4～S2神经根，或神经变性引起该肌痉挛或肌营养障碍出现症状。THANKS!第37页,共49页，2024年2月25日，星期天股四头肌损伤股四头肌损伤包括股四头肌的挫伤、股四头肌创伤性化骨性肌炎、运动员股四头肌下血肿等。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天【症状及分型】

按症状的情况分为轻度、明显和严重三型。1.轻度挫伤压痛局限，膝可以屈至90°位，轻跛。2.明显挫伤局部明显肿胀，可以摸到肿块，膝不能屈曲至90°位，跛行。上楼或起立时都痛。

3.严重挫伤广泛肿胀，摸不出股四头肌的轮廓，膝不能屈至35°位，跛行明显，非用拐不能走路，有时膝关节出现积液。第39页,共49页，2024年2月25日，星期天治疗时可以分为3期：

1．限制活动期此期的主要目的是止血。休息、抬高患肢、冰袋降温很重要。另外，也可应用棉垫加压包扎。2．恢复活动期当受伤的股四头肌伤情稳定，病人自己可以控制股四头肌收缩时，膝即可开始伸屈轻微活动。—般病人都喜欢用超短波、涡流浴、超声波来增加活动度，但也有人认为，对恢复时间的长短影响不大。3．功能恢复期逐渐增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常。并逐渐参加一些非对抗性的活动，如游泳、网球等。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天股四头肌创伤性骨化性肌炎

严重股四头肌挫伤常继发化骨性肌炎。Jackson报道的18例中有13例。其中有7例在恢复过程中有再损伤史。丧失功能的时间92天。无再伤史的有6例出现化骨性肌炎，功能丧失的时间平均49天。另外膝关节僵直暴力推拿也常引起此症。化骨性肌炎发生的位置大部在股骨的中部，个别侵犯上1／3。X线照像出现的时间，最早2周，最迟8周。第41页,共49页，2024年2月25日，星期天【症状】首先，股四头肌有挫伤史，或膝被动屈曲推拿史。伤后腿部肿胀。如果肿胀持续不消，压痛，局部温度增高即应想到此病。X线可以确诊。血液化学检查：碱性或酸性磷酸酶、磷酸肌酸及醛缩酶的检查对预后无特殊意义，但血沉一般在化骨性肌炎时都升高。出血凝血时间一般也都正常。血中骨形态发生蛋白（BMP）含量可能与预后有关。个别病例股四头肌挫伤后皮下出血可延至小腿，有的引起膝的血关节。第42页,共49页，2024年2月25日，星期天【预防】【治疗】①对挫伤早期确诊，并分型；②明显及严重挫伤，应收入院观察48小时。卧床休息，冰敷并抬高原肢，⑧注意避免再伤；防止过早的练习屈膝。这常常是引起再损伤的重要原因。影响关节活动的在新生骨边线清晰后可手术切除。无症状者不需处理。第43页,共49页，2024年2月25日，星期天运动员股四头肌下血肿血肿的来源有二：一为由股动脉分出的横行血管，一为肌肉断裂的出血，但以血管出血为主。受伤当时痛多不重，随着出血的增加，大腿迅速肿胀，且越来越明显，由于大腿间隔的内压越来越大，肿胀缺氧恶性循环，疼痛也越来越重。膝的活动受限也日趋加重。治疗方法，可因病情之轻重而异。轻型：卧床休息观察，平卧冷敷，压迫包扎多可逐渐吸收。重型：出血有发展者应急诊手术，取出血肿，结扎血管，缝合断裂的肌肉。第44页,共49页，2024年2月25日，星期天股内侧肌肌肉拉伤

【损伤机制及病理】(1)肌腱止点伤：发生的部位主要在耻骨于股内收长肌在耻骨支上的附着点处。

(2)内收长肌的肌腹与肌腱部的拉伤。

(3)内收长肌的肌腹断裂。上述损伤大都是当骑马时，内收肌的突然用力收缩所致。特别是当跳沟、跳栏时，骑者用双腿用力内收夹住马鞍，而在马跳起后落地时又因马鞍向上撞击臀部使两腿分开，结果使内收肌受到很大的牵扯力量，以致发生损伤。此症也可见于体操、舞蹈及杂技。应当特别指出的是此症也可发生于短跑运动员，主要是由于内收肌在腿着地支撑时有内旋髋关节(即骨盆外旋)的作用。这是短跑必须的，因而常常引起内收肌损伤。第45页,共49页，2024年