小儿呼吸支持治疗现状及进展课件

小儿呼吸支持治疗

现状及进展小儿呼吸支持治疗现状及进展呼吸衰竭呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变通气和(或)换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留一系列相应临床表现小儿呼吸支持治疗现状及进展呼衰病理生理气体弥散障碍

肺部炎症、肺实变、肺不张 肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症

通气障碍

呼吸道梗阻，死腔增加 通气量减少，二氧化碳滞留“泵”衰竭

呼吸肌运动或控制障碍 小儿呼吸支持治疗现状及进展呼衰病理生理通气血流比例失调

生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛 无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 动静脉短路开放血气变化

Pa02<60mmHg PaC02>50mmHg小儿呼吸支持治疗现状及进展呼吸衰竭酸碱平衡小儿呼吸支持治疗现状及进展呼吸支持治疗传统综合治疗 呼吸道护理 一般氧疗 药物治疗 其它治疗（营养，护理）

特殊治疗：呼吸支持及策略小儿呼吸支持治疗现状及进展呼吸道护理目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂方法：气道雾化后吸痰：2~6次/d

改变体位，翻身拍背：2~6次/d

气管插管与气管切开护理 定期气道培养：1~2周一次小儿呼吸支持治疗现状及进展气道湿化方法一般病人：

超声雾化NS20ml/次 庆大霉素5mg/次气管插管或气管切开：

气管内滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸机加温湿化：32～36℃小儿呼吸支持治疗现状及进展药物治疗化痰：沐舒坦

15~30mgivgttqd镇静剂（机械通气） 氯硝基安定，鲁米那，芬太尼碳酸氢钠（单纯呼酸不用）补液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5张控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥皮质激素：大剂量，3~5天小儿呼吸支持治疗现状及进展氧疗重要性：产能的必须物质 机体氧储备很少 脑停氧>5~6min不可逆损害氧疗的双重性：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况小儿呼吸支持治疗现状及进展影响氧利用的因素大气性缺氧呼吸功能障碍：VE，V/Q失调，分流循环障碍：心衰，休克血红蛋白异常：贫血，MetHb (1gHb携

1.34mlO2，氧溶解度

0.003ml/mmHg/dl)代谢障碍：氧离曲线，内窒息小儿呼吸支持治疗现状及进展给氧方法鼻导管：FiO2

可达30％单纯面罩：FiO240~60％头罩：FiO2

在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法机械通气：

FiO221～100％高压氧舱：3倍大气压小儿呼吸支持治疗现状及进展氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺损伤，眼损伤小儿呼吸支持治疗现状及进展CPAP为一种非指令通气的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均气道压分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法对循环系统和自主呼吸影响较小缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用仅适用于轻度低氧性呼衰患儿小儿呼吸支持治疗现状及进展CPAP治疗适应症轻度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生儿HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症睡眠呼吸暂停综合症小儿呼吸支持治疗现状及进展呼吸支持方法呼吸支持换气通气ECMO体内氧合膈肌起搏器机械通气体内体外

硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器桶式胸甲式肺内正压通气NO，PS

其他高频通气液体通气小儿呼吸支持治疗现状及进展机械通气适应症各种原因呼衰:肺,神经肌肉,心血管严重疾病:MOSF,心肺复苏其他疾病:重度喉梗阻，颅内高压症 胸部手术或外伤血气分析符合呼衰标准

相对禁忌：气道异物，肺气漏小儿呼吸支持治疗现状及进展喉罩人工气道气囊喉罩导管小儿呼吸支持治疗现状及进展（一）传统机械通气方法为一类传统和最常用的通气方法需气管插管或切开通气模式：CMV，IMV，PTV，······更新通气参数：结合年龄和疾病特点呼吸管理：镇静，气道护理理想目标：自主呼吸适中，人机合拍 氧合良好，血气分析正常机械呼吸的治疗作用和副作用小儿呼吸支持治疗现状及进展机械通气对生理的影响小儿呼吸支持治疗现状及进展通气方式的切换原理P1P2P3PCVVCV小儿呼吸支持治疗现状及进展VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT小儿呼吸支持治疗现状及进展定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP小儿呼吸支持治疗现状及进展PTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸触发同步通气通气效率提高：PIP↓，气道内气体紊流↓，VT↑

呼吸功降低↓临床情况便于观察不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病 减少药物应用：镇静剂，肌松剂前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量注意：同步呼吸触发灵敏度小儿呼吸支持治疗现状及进展ASV-adaptivesupportvent预设每分通气量(VE)结合自主呼吸给予指令通气，完成VE避免通气频率过快或PEEPi避免死腔通气过大通气状态可以调节，可以设定压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制小儿呼吸支持治疗现状及进展ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE

%FiO2PEEP小儿呼吸支持治疗现状及进展CPAP自主呼吸下周期性压力释放改善病变肺的气体交换协助正常肺泡气体排空肺容量变化小APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)小儿呼吸支持治疗现状及进展APRV小儿呼吸支持治疗现状及进展（二）肺保护通气(LPV)策略应用背景：ARDS，难治性呼衰，高通气参数呼吸相关肺损伤：加重病情增加病死率？永久性肺损害？小儿呼吸支持治疗现状及进展LPV设置低吸气峰压(防止肺泡过膨)：<20～30cmH2O病人触发通气（PTV）：流量，压力小潮气量

6～8

ml/kg允许性高碳酸血症（PHC）70~80mmHg适当PEEP：维持肺泡开放5~20cmH2O小儿呼吸支持治疗现状及进展

美国ARDS协作组

多中心RCT研究

861例成人ARDS

低潮气量通气组死亡率显著降低（31%vs39.8%，

P=0.007）

小潮气量通气避免吸气末肺泡过度扩张及压力增高

ARDSNet.NEnglJMed2000;小潮气量常规潮气量

肺顺应性ml/cmH2O/kg病死率N=861小儿呼吸支持治疗现状及进展同步触发方式方式探头放置触发范围反应时间(ms)压力气道近端0~-5cmH2O40~100气流通气管道0.2L/min5~100腹动腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100NOVA食道 膈神经电位即刻小儿呼吸支持治疗现状及进展ARDS的最佳PEEP选取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCpARDS小儿呼吸支持治疗现状及进展肺最佳PEEP点？过度膨胀正常扩张不张区变形区未加PEEP加PEEP向上小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气一种特殊的机械通气1915年提出：Henderson，Chillingwroth1952年首次应用：EmersonJ通气频率＝生理呼吸的2～25倍(1~20Hz)潮气量很小，甚至低于解剖死腔(1~5ml/kg)纠正低氧性呼衰效果较好儿科应用较多，可与LMV、NO、PLV联合应用小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气(HFOV)通气作用原理尚不十分明确通气量VE＝f×(Vt)2肺内氧合与MAP正相关潮气量小，维持肺开放状态，呼气主动远端气道压较低,对心血管系统影响小用于儿科一般呼衰或严重呼衰小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气原理肺泡直接通气（directalveolarvent）或容积气流通气（bulkgasflow）

蜂音弥散效应（buzzword）：高频脉冲或振荡Taylor气体扩散理论：层流和紊流不均匀速度平面：Hunderson′sspike肺泡高频振荡：摆动效应（pendellufteffect）Kohn孔和Lambert管：气体交换小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气种类

HFOV

(高频振荡)

High-FrequencyOscillatory

VentilationHFJV

(高频喷射)

High-FrequencyJet

Ventilation

HFPPV

(高频正压)

High-FrequencyPositivePressure

Ventilation小儿呼吸支持治疗现状及进展高频振荡通气（HFOV）气流发生器旋转开关病人小儿呼吸支持治疗现状及进展高频振荡通气（HFOV）病人偏流呼气阀小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气分类及特点小儿呼吸支持治疗现状及进展高频通气的临床应用ARDS/ALI急性肺水肿（非心原性）：神经源性重症感染性肺炎脓毒症限制性肺病：大量腹水，腹创伤肺保护通气策略PediatrCirtCareMed2000小儿呼吸支持治疗现状及进展HFVHFOV治疗呼衰DerdakS等

(2002RCT，n=148)

ARDS疗效肯定，但死亡率无下降HIFI治疗

HMD报道(1989):

与CMV比较疗效相似，无显著差异HFJV治疗呼衰

CarlonGC(1983):309例呼衰，疗效无差异

HurstJM(1990):113ARDS，预后与CMV相似早期应用

HFOV的疗效？

早产儿，新生儿小儿呼吸支持治疗现状及进展

动物实验（

PS缺乏）

HFOV(试验)与IMV(对照)

分析指标

氧合，肺炎症指标

HFOV与IMV比较

PaO2:252±73vs.68±8.4mmHg;p<0.001 MPAP:22±2.3vs.34±2.5mmHg;p<0.01

肺mRNA表达

IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1,↓ET-1,CAM↓K.v.d.H.,PediatrRes2004,55:339-346(Erlangen,Germany)HFOV--氧合效果与炎症反应小儿呼吸支持治疗现状及进展HFV不良反应及并发症AirLeak无显著意义CLD↓？低容量，高PEEP，早产儿IVH无显著意义GuyMoriette，BiolNeonate2000;77(suppl1)小儿呼吸支持治疗现状及进展HFOV应用应考虑的因素指征：常频通气无效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易发生气压伤者 呼衰合并心血管功能不稳定?HFOV设置及调整：Amp,MAP可较高,Freq应用中的问题：年龄，病种，呼吸机容量小儿呼吸支持治疗现状及进展液体通气

(Perfluorocarbonliquidventilation)将氟碳(PFC)灌入肺内进行机械通气PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡复张PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡气液界面，抵销肺表面张力用于各种严重呼吸衰竭小儿呼吸支持治疗现状及进展以液态的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中进行气体交换全氟溴烷（Perflubron）临床唯一使用PFC

部分液体通气（PLV）

PLV

ReducedInflationpressureHighinflationpressureCMV

降低肺泡表面张力

肺膨胀不全区域复张

降低吸气末压减少肺损伤

清除细胞碎屑炎症渗出物小儿呼吸支持治疗现状及进展PLV治疗研究HirschlRB等（2002）

ARDS病人 临床随机前瞻性对照研究

CMV与PLV比较病死率：无显著差异（AmJRespirCritCareMed2002;165）小儿呼吸支持治疗现状及进展PLV治疗研究Hirschl等（1996）

ARDS病人 表面张力障碍缓解，肺泡复张，肺顺应性改善 肺内分流下降，氧合指标改善 对血流动力学无明显影响

（JAMA1996;275:）小儿呼吸支持治疗现状及进展吸入一氧化氮(NO)降低肺动脉压，改善肺循环和V/Q吸入浓度5~20ppm（partspermillion）设备简单，易于操作治疗PPHN难治性呼衰：ARDS,先天性心脏病吸入NO全身副作用很轻

(高铁血红蛋白，血小板计数，NO2作用)小儿呼吸支持治疗现状及进展Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGCNO3-NO2-效应细胞内皮细胞红细胞NO作用及代谢（平滑肌，血小板）外部NO吸入小儿呼吸支持治疗现状及进展NO临床应用Rossaintetal.（1993） 降低肺动脉压力：37→30mmHg

降低肺血分流：36％→31％ 提高P/F比值:152→199mmHgNEnglJMed1993;328:小儿呼吸支持治疗现状及进展NO治疗的时效性对照组NO组治疗时数(hrs)P/F值小儿呼吸支持治疗现状及进展肺表面活性物质（PS）主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）降低肺泡表面张力，防止肺萎陷用于早产新生儿HMD和小儿ARDS治疗剂量一般为100~200mg/kg药液经气管插管缓慢注入气管内种类：小儿呼吸支持治疗现状及进展ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp小儿呼吸支持治疗现状及进展Hermon回顾性分析

Shock,2002,17(4)

ARDS患儿用猪或牛肺PS（50～100mg/kg）治疗24小时OI显著下降MölleretalRCT研究

IntensiveCareMed,2003,29(3)

PS治疗儿童严重ARDS

气管内注入牛肺PS100mg/kg2小时PaO2/FiO2显著升高

48小时疗效明显下降者，第二次治疗无效

PS临床研究小儿呼吸支持治疗现状及进展PS治疗存在的问题肺泡内PS功能抑制：感染，MVPS代谢池功能障碍或丧失外源性PS治疗ARDS的疗效尚未得到肯定将PS注入受损和萎陷的肺泡较难实现小儿呼吸支持治疗现状及进展体外膜肺（ECMO）属于ECLS支持治疗的一种类型半透膜氧合－体外循环技术的结合目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持支持模式主要有两种：V－A,V－V主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭技术要求较高，代价昂贵，并发症较严重:内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染小儿呼吸支持治疗现状及进展ECLS概念Extra-CorporealLifeSupport是一种体外心肺分流治疗提供心肺功能支持目的：体外提供动脉化血流 维持正常氧输送ECLS小儿呼吸支持治疗现状及进展ECLS发展简史1885VonFrey和Cruber:首次体外氧合试验1937Gibbon:人工心肺机心脏手术1972Hill等：ECMO用于临床1976Bartlett等：新生儿严重呼衰，治疗存