用药咨询与指导

关于用药咨询与指导12药学服务是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。具体操作经验服务型

药学知识技术服务型

用药咨询用药指导处方调剂用药审查第2页,共53页，2024年2月25日，星期天3目录概述1药学咨询服务意义23问病荐药4用药交待服务第3页,共53页，2024年2月25日，星期天4概述实施关键主要任务药师合理用药核心与目的用药咨询与指导药学服务对象医师、取药病人，自我药疗病人第4页,共53页，2024年2月25日，星期天5问题：选用何种药物；服药时间、用法用量（老人和儿童）药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作；怀孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用；某些新药的疗效；其他病人推荐的药物能否使用；同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品；在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。

第5页,共53页，2024年2月25日，星期天6

药学服务药学医学医药商品学心理学职业道德礼仪药物特性、相互作用以及食物对药物的影响等检验数据的临床意义，常见病、多发病的诊断，用药及保健工作沟通技巧，协调关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项Customersatisfaction第6页,共53页，2024年2月25日，星期天7药学服务意义（一）提高依从性通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。提高安全性提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病率，减少药源性疾病，降低医疗费用，节约资源。提高经济性以病人为中心，以全程化药学服务为主线对病人用药结果负责，早期干预药品不良反应，促进社区病人合理用药。如西咪替丁老药新用如某患者,男性,45岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp)(+)，考虑为慢性萎缩性胃炎(糜烂)。医生给予抗Hp(+)三联治疗:

克拉霉素胶囊500mg,bid；阿莫西林胶囊1000mg,bid；奥美拉唑胶囊20mg,bid；疗程一周。

第7页,共53页，2024年2月25日，星期天8药学服务意义（一）提高依从性通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。如西咪替丁老药新用如某患者,男性,45岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp)(+)，考虑为慢性萎缩性胃炎(糜烂)。医生给予抗Hp(+)三联治疗:

克拉霉素胶囊500mg,bid；阿莫西林胶囊1000mg,bid；奥美拉唑胶囊20mg,bid；疗程一周。

第8页,共53页，2024年2月25日，星期天9提升药师自身的社会地位

药品销售

调剂

调剂

制剂

用药咨询与指导走近患者走近医生意义（二）第9页,共53页，2024年2月25日，星期天10三、问病荐药

社区药店的药学服务，“是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性”。

用药咨询

+问病荐药第10页,共53页，2024年2月25日，星期天11疾病询问

疾病评估

相关药品推介

合理用药指导

生活指导、健康教育

购买非处方药者的咨询服务

（温馨提示）

三、问病荐药第11页,共53页，2024年2月25日，星期天12

病情询问：

患者几个月前体检时，发现患了高血压病。医生给开了硝苯地平，服用后出现头痛、头晕（硝苯地平不良反应），测血压160/100mmHg，医生说没有其他问题。同时有十二指肠溃疡好几年。

询问家族史（父母都有高血压）、饮食习惯（是否喜欢烟、酒或吃咸的东西？）、生活习惯（经常锻炼或参加娱乐活动？）。案例1第12页,共53页，2024年2月25日，星期天13

疾病评估

患者测量血压160/100mmHg，为中度高血压病。无并发症。对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。

患者咨询的目的是更换治疗药物。案例1第13页,共53页，2024年2月25日，星期天14相关药品推荐

根据患者病情——高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡

建议服用卡托普利，并同时进行非药物治疗。案例1第14页,共53页，2024年2月25日，星期天15合理用药指导用法用量：一次一片，每日2到3次不良反应及处理：

轻微的干咳，如果严重，就请停药，可以改服沙坦类药物。例如氯沙坦钾片，这类药物就不会引起咳嗽，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用；使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服用，而且不可以随便停药。案例1第15页,共53页，2024年2月25日，星期天16【关于高血压的治疗原则】

长期用药应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害；第16页,共53页，2024年2月25日，星期天17【关于高血压的治疗原则】

平稳确切降压对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并根据血压24小时的波动情况，即动态血压状况，调整用药。降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，老年人尤应如此。第17页,共53页，2024年2月25日，星期天18【关于高血压的治疗原则】

联用当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。多数高血压患者需两种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用两种药物，使血压尽快达标。可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。第18页,共53页，2024年2月25日，星期天19【关于高血压的治疗原则】

个体化注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治疗。第19页,共53页，2024年2月25日，星期天20【高血压特殊人群用药指导】

伴心力衰竭：严格控制血压和胆固醇是高危CHF患者的主要预防措施。无症状的心功能不全患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断药。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为ACEI，其次为CCBs和β受体阻断药。第20页,共53页，2024年2月25日，星期天21【高血压特殊人群用药指导】

伴糖尿病：应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/80mmHg的目标。第21页,共53页，2024年2月25日，星期天22【高血压特殊人群用药指导】

伴脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率第22页,共53页，2024年2月25日，星期天23【高血压特殊人群用药指导】

伴冠心病：宜选用具有抗心绞痛作用的β受体阻断药和CCBs。第23页,共53页，2024年2月25日，星期天24健康教育调整生活方式：

调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。控制体重：超重和肥胖者减轻体重；饮食：采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；清淡、少油腻，少辛辣刺激，多青菜水果。运动：增加体力活动；多散步太极拳其他：限制饮酒、戒烟，保持大便通畅，劳逸结合、心理平衡。规律长期用药定期体检案例1第24页,共53页，2024年2月25日，星期天25患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。案例第25页,共53页，2024年2月25日，星期天26诊断：高血压3级病情评估：因该患者为中年男性、高血压3级合并左心室肥厚、吸烟等危险因素为高危，故降压目标应该<120/80mmHg。第26页,共53页，2024年2月25日，星期天27治疗：卡托普利（国产）25mg，tid；双氢克尿噻25mg，qd；硝苯地平缓释片（国产）10mg，bid；阿司匹林100mg，qd。用药分析：目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。第27页,共53页，2024年2月25日，星期天281周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。调整：将硝苯地平缓释片改为5mg，bid，双克减量，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mg，bid,余药同前。调整用药：分析：开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

第28页,共53页，2024年2月25日，星期天29

患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；吸烟20年，20支/日。心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L尿常规蛋白（+）案例第29页,共53页，2024年2月25日，星期天30诊断：高血压3级病情评估：极高危案例药物治疗：缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次阿司匹林100mg一天一次，

健康教育：降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg，并随访1年至今平稳。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天31高危病人，宜选用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善糖代谢等。因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三药联用。加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天32【高血压合理用药体会】

牢记4个目标：a血压水平达标；b保护心脑肾等靶器官；c最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d注重提高生活质量！第32页,共53页，2024年2月25日，星期天33

患者女性，75岁，高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。案例诊断：冠心病心绞痛，高血压3级，极高危，血脂异常。第33页,共53页，2024年2月25日，星期天34治疗：阿司匹林100mg，一天一次卡托普利25mg，一天二次,美托洛尔25mg，一天二次辛伐他汀20mg，每晚一次氨氯地平5mg，一天一次单硝酸异山梨醇酯15mg，一天三次⑴降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C：他汀类药物。案例⑵一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。第34页,共53页，2024年2月25日，星期天35两周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）调整用药：氯沙坦50mg，一天1次，取代卡托普利，同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均达标。分析：用ACEI导致明显咳嗽时，可用ARB替代。例如氯沙坦，同时降低血压和尿酸，个性化配伍。与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、科学调药。案例第35页,共53页，2024年2月25日，星期天36冠心病患者应积极治疗危险因素，预防心脏病发作。注意饮食：不要超食；减少胆固醇、脂肪和糖分的摄取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；控制体重；不要给心脏带来不必要的负担。个人习惯：烟酒等不良习惯，生活起居。增加活动：应对精神压力：基础病变的治疗：控制高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、高胆固醇，定时检查身体。【温馨提示】第36页,共53页，2024年2月25日，星期天37（二）注意事项

1．通过询问病情，结合医、药学专业知识，对患者的病情进行诊断和鉴别诊断，确定给药方案，正确推荐合适的药品。2．通过询问病情及生活习惯，对患者进行风险及预后评估，并进行健康教育和生活指导。有条件的可以建立健康档案，以便追踪随访，制定个体化用药方案，提高依从性和疗效。3．关注医药学发展动态，应及时翻阅有关资料来增加专业知识的积累更新知识结构，了解新的药物和诊治技术手段，调整给药方案。第37页,共53页，2024年2月25日，星期天38（二）注意事项

4．用药交代服务（见下节），应详细阅读说明书，一般的说明书应包含以下内容：产品名称、活性成分名称、适应症、禁忌症、用法用量、注意事项、不良反应，保存方法、有效期、批准文号、厂名地址等；应严格按说明书指导用药，避免根据经验决定用法、用量。5．在使用非处方药进行自我药疗一段时间后（一般3至5天），如症状未见缓解或减轻，应及时去医院诊断治疗，以免延误病情。第38页,共53页，2024年2月25日，星期天39（二）注意事项——特殊人群

①女性患者需了解其是否月经期、是否怀孕、是否哺乳、是否绝经等。妊娠女性或哺乳期妇女更应慎重，因多数药物对胎儿或乳儿有不良后果，不应轻易推荐药品，应劝其看医生后再用药。第39页,共53页，2024年2月25日，星期天40（二）注意事项——特殊人群

②男性患者对准父亲型男子，特别注意不要介绍一些干扰精子形成或影响生育的的药物，例如吗啡、氯丙嗪，红霉素，利福平、解热止痛药，环丙沙星（合成抗菌药）、酮康唑（抗霉菌药）等。这些药物，通过干扰雄激素的合成而影响精子受精能力。第40页,共53页，2024年2月25日，星期天41（二）注意事项——特殊人群

③老年人患者老年人血液循环系统功能下降，肝肾功能减弱，药物易蓄积导致毒副反应，血浆电解质易发生紊乱而对药物耐受性低等。药物的不良反应会随着年龄的增长而增加。另外，老年人往往多病并存，用药品种多，药物间的相互作用对药效产生一定的影响。老年人的用药必须充分考虑这些特点，用药剂量应为成人剂量的1/2—1/3，多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，一般不超过5种。第41页,共53页，2024年2月25日，星期天42（二）注意事项——特殊人群

④小儿患者小儿的肝肾功能尚不成熟，应注意慎重选药，把握剂量，比如较为安全的非处方药维生素A、维生素D也不能过量使用，否则可引起毒性反应，影响小儿生长发育。还要交代家长妥善保管，所有药物均应放在小儿不能触及处，如果三天不见好转应及时就医。第42页,共53页，2024年2月25日，星期天4342135正确服药方法

停药时机的教育

病人服药时的饮食禁忌正确的服药时间已知药物的副作用及服药后引起的变化

四、用药交待服务67特殊告知老年人等特殊人群

应分开服用的药物第43页,共53页，2024年2月25日，星期天44（一）交代正确的服药时间催眠药缓泻药抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健胃药、利胆药糖皮质激素类、口服降血糖药驱虫药、盐类泻药第44页,共53页，2024年2月25日，星期天45站立或坐位服药剂型使用

如栓剂、含化、肠溶衣、缓控释、气雾剂。（二）