甲状腺疾病的诊治

关于甲状腺疾病的诊治甲状腺外科的历史大约1500年意大利文艺复兴时期LeonardodaVinci首先确认和描述了甲状腺腺体。1791年DeSault首先成功的实施了甲状腺部分切除术。当时的手术死亡率在40％左右。19世纪50年代（1850s）甲状腺切除术被认为“对病人充满危险和对家庭来说无疑是丧失亲人的惊人之举”。19世纪中叶三个转折点的发生改变了甲状腺外科的状态（麻醉、消毒、止血钳）。第2页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺外科的历史EmilTheodoreKocher，他被认为是甲状腺外科之父。1909年Kocher由于其在生理、病理以及甲状腺外科手术方面的贡献获得了诺贝尔奖。IndicationsforoperationsonthethyroidglandhavevariedsinceexcisionwasfirstdescribedbyKocherinthelate1800s.第3页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺生理解剖特点分为左右叶，中间由峡部相连。重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动。由内外两层被膜包裹，手术时，应在此两层被膜之间进行。血流丰富：上、下动脉，上、中、下静脉。与旁腺及喉返神经关系密切（术中易损伤）。影响全身能量及物质代谢：加速细胞氧化率，提高人体代谢，促进蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解。第4页,共74页，2024年2月25日，星期天第5页,共74页，2024年2月25日，星期天SuperiorVSuperiorARecurrentNlaryngealNMiddleVCarotidAInferiorAVagusNInferiorVClavicleAnatomyofThyroidGland第6页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）第7页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺素的作用加快细胞利用氧的效能，促进三大物质代谢，产热促进生长发育，影响脑和长骨第8页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺疾病的检查（一）甲状腺功能检查法（二）形态学检查法

1全身检查和颈部触诊

2超声波检查

3甲状腺同位素扫描

4颈部X线

5CT6细针穿刺第9页,共74页，2024年2月25日，星期天全身表现Cardiacabnormal心脏症状Neurosis神经症状Oculardisturbance眼部症状Disturbanceincreaseoffoodconsumptionandlossofbodyweight食欲亢进，体重下降Heatintoleranceanddiaphoresis怕热出汗第10页,共74页，2024年2月25日，星期天局部检查外形及硬度肿块的固定度气管移位随吞咽、腺叶的活动度第11页,共74页，2024年2月25日，星期天EvaluationofThyroidEnlargementⅠgrade:themassissmallthan3cmindiameterⅡgrade:themassisabout3-5cmindiameterⅢgrade:multiplenodulescanbepalpated,theneckisenlargedslightlyⅣgrade:deformationofneckanddominantnodules第12页,共74页，2024年2月25日，星期天BasalMetabolicRate(BMR)Gale’s法：BMR=脉率＋脉压－111Thenormalrateis10%orso

正常值10％左右第13页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺疾病分类（一）甲状腺功能亢进症（二）结节性甲状腺肿（三）甲状腺肿瘤（四）甲状腺炎症第14页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进症

（Hyperthyroidism）原发性甲亢：Graves’病，突眼性甲状腺肿、or毒性甲状腺肿，20~40岁，女性，弥漫性肿大，突眼继发性甲亢：Plummer’s病。40岁以上，结节性甲状腺肿，不对称，不突眼高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节第15页,共74页，2024年2月25日，星期天第16页,共74页，2024年2月25日，星期天临床表现腺体本身植物神经系统循环系统眼征基础代谢第17页,共74页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现基础代谢率测定甲状腺吸碘率测定血清T3、T4含量测定B-us第18页,共74页，2024年2月25日，星期天辅助检查基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压）-111（注意检测环境）正常：±10%轻度：+20~30%中度：+30%~60%重度：>60%甲状腺摄131I率：正常：24小时：30~40%甲亢：2小时>25%，24小时>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍第19页,共74页，2024年2月25日，星期天————————————————————————————————————————————

Classi-SerumT3T4Enlarge-Exoph-Autoimmunityficationmentthalmosdisease

分类血清T3,T4腺体增大突眼自身免疫性疾病

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原发性增加 弥漫性有 可能是

SecondaryIncreaseAsymmetricalNoNo

继发性增加不对称性无不是

——————————————————————————————————————————————————第20页,共74页，2024年2月25日，星期天治疗内科治疗同位素治疗外科手术治疗第21页,共74页，2024年2月25日，星期天一般治疗适当休息补充足够热量和营养镇静第22页,共74页，2024年2月25日，星期天抗甲状腺药物治疗优点疗效较肯定一般不引起永久性甲减方便、经济、安全缺点疗程长1—2年停药后复发率高肝损害或粒细胞缺乏症第23页,共74页，2024年2月25日，星期天适应症病情轻，甲状腺轻、中度肿大20岁以下青少年、儿童、老年患者妊娠妇女术前准备甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者辅助放射性131I治疗第24页,共74页，2024年2月25日，星期天放射性131I治疗摄取和浓集碘β射线对甲状腺的毁损效应抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成简便、安全、疗效明显第25页,共74页，2024年2月25日，星期天适应症中度甲亢，25岁以上对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发不宜手术、术后复发、不愿手术某些高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿第26页,共74页，2024年2月25日，星期天禁忌症妊娠、哺乳期妇女年龄在25岁以下严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核外周血WBC<3×109

或N<1.5×109

重症浸润性突眼症甲状腺危象甲状腺不能摄碘者“冷结节”第27页,共74页，2024年2月25日，星期天甲亢的手术治疗第28页,共74页，2024年2月25日，星期天

外科手术适应症经药物系统治疗半年以上无效者。药物治疗控制后复发。腺体较大出现压迫症状者。中度以上原发甲亢。继发甲亢合并早、中期妊娠（4-6个月）者。怀疑合并甲状腺癌者。第29页,共74页，2024年2月25日，星期天禁忌症较重或发展较快的浸润性突眼合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术妊娠早期（3月前）及晚期（6月后）轻症可用药物治疗者第30页,共74页，2024年2月25日，星期天术前准备复方碘剂（lugol氏液）：作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。成分：碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。用法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。

第31页,共74页，2024年2月25日，星期天手术时机症状缓解心率低于90次/分基础代谢率在＋20％以下

第32页,共74页，2024年2月25日，星期天手术范围双叶甲状腺次全切除术。一叶甲状腺全切+对侧次全切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%—90%。第33页,共74页，2024年2月25日，星期天术后并发症窒息损伤神经手足搐搦甲状腺危象甲状腺功能减退突眼加剧第34页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺危象指甲状腺毒症病情极度加重，危及病人生命，死亡率高发生率：国外占住院病人1-2%

现少见，老年人多见第35页,共74页，2024年2月25日，星期天发病机理大量甲状腺激素进入循环中血中游离甲状腺激素水平增加机体对甲状腺激素反应降低肾上腺素能活力增加甲状腺激素在肝内清除降低第36页,共74页，2024年2月25日，星期天诱因应激状态感染、手术、放射性碘治疗严重躯体疾病CHF、低血糖、败血症等口服过量TH制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺第37页,共74页，2024年2月25日，星期天临床特点高热（术后12~36h内）中枢神经系症状：极度兴奋、昏迷、心动过速、心衰消化系统症状：恶心、呕吐、腹泻、黄疸“淡漠型”甲亢危象第38页,共74页，2024年2月25日，星期天治疗早期诊断、早期治疗目的：纠正严重的甲状腺毒症，去除诱因，保护机体脏器处理：①降温②吸氧③碘剂④激素⑤镇静剂⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黄制剂第39页,共74页，2024年2月25日，星期天结节性甲状腺肿发病率5%，甚至更高，女性好发。第40页,共74页，2024年2月25日，星期天病因摄入碘缺乏。甲状腺激素需要量增加。甲状腺激素生物合成和分泌障碍第41页,共74页，2024年2月25日，星期天临床表现甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4～17%第42页,共74页，2024年2月25日，星期天手术适应症巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经继发甲亢：Plummer`病可疑或肯定恶变

第43页,共74页，2024年2月25日，星期天手术方式单纯结节摘除甲状腺大部切除甲状腺全切除第44页,共74页，2024年2月25日，星期天术后治疗甲状腺素：防止复发或支持疗法。第45页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺肿瘤甲状腺良性肿瘤：滤泡性、乳头状恶性肿瘤：滤泡细胞癌--乳头状、滤泡状、未分化癌滤泡旁细胞癌--髓样癌甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺转移癌：肾细胞癌等第46页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状青年女性好发：40岁以下。单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。癌变率10%。20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。治疗以手术为主。

第47页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%，女性好发。第48页,共74页，2024年2月25日，星期天提示恶性病变的因素非流行地区14岁以下儿童或60岁以上甲状腺结节成年男性甲状腺单发结节既往有颈部X-Ray接触史，甲状腺出现结节者。同位素扫描为冷结节：10%为恶性。甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤迅速增大的甲状腺肿块声带麻痹结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定局部淋巴结肿大或肺及骨的远处转移第49页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺恶性肿瘤的发生频度第50页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺恶性肿瘤的病理学特征第51页,共74页，2024年2月25日，星期天治疗以手术治疗为主患侧全切+峡部切除+对侧大部切除有淋巴结转移者行颈淋巴清扫未分化癌预后差，以非手术治疗为主：放、化疗第52页,共74页，2024年2月25日，星期天放射性131碘治疗对晚期不能切除者高龄不宜手术者远隔转移：需行甲状腺全切术第53页,共74页，2024年2月25日，星期天药物治疗以甲状腺素为主术后反馈性抑制TSH分泌以防止复发放射性碘治疗无效者

第54页,共74页，2024年2月25日，星期天甲状腺炎第55页,共74页，2024年2月25日，星期天分类按病程分急性亚急性慢性按病理改变和病因分感染与非感染性化脓性与非化脓性假结核性肉芽肿性第56页,共74页，2024年2月25日，星期天分类一急性甲状腺炎细菌性病毒性物理性亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎寂静型甲状腺炎散发性无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎第57页,共74页，2024年2月25日，星期天分类二感染性甲状腺炎细菌性病毒性物理性自身免疫性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎散发性无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎其他创伤性甲状腺炎放射性甲状腺炎全身性疾病第58页,共74页，2024年2月25日，星期天亚急性甲状腺炎

(subacutethyroiditis)

病因：病毒对甲状腺的感染所致，本病是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病。。流行病学：本症在女性较男性多3～6倍。好发年龄在30～50岁之间。儿童少见。病理：特征性的表现为滤泡的胶质构成中央核，周边围以多形核巨细胞，因此，本病又称为“巨细胞”甲状腺炎，滤泡改变进而形成肉芽肿。第59页,共74页，2024年2月25日，星期天第60页,共74页，2024年2月25日，星期天第61页,共74页，2024年2月25日，星期天临床表现特征性的表现甲状腺部位疼痛，严重病例伴有发热，病前患者常先有上呼吸道感染病人常常诉说心悸、神经过敏及倦怠，倦怠常非常明显，这是本病的特点之一。甲状腺触诊呈轻度到中度肿大，质硬，伴有结节，有剧烈触痛，常可见到一叶甲状腺受侵较另外一叶严重。第62页,共74页，2024年2月25日，星期天实验室检查血沉增快甲状腺功能T3﹑T4升高，甲状腺吸I131率低于正常，呈现分离现象甲状腺穿刺：有多核巨细胞或肉芽肿改变第63页,共74页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断甲状腺结节伴急性出血急性化脓性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病颈前蜂窝织炎第64页,