腹膜透析合理用药

关于腹膜透析合理用药CRF患者的药物治疗负荷量及维持量肾功能减退对药物敏感性的影响第2页,共38页，2024年2月25日，星期天口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式例：强的松po甲基强的松龙ivgtt

游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢减量或延长间隔排泄可能减慢

具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！

CRF药物代谢

第3页,共38页，2024年2月25日，星期天影响腹膜透析对药物清除的因素药物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤脂或水溶性表面积容量提高清除率的物质分布容积形成小腔化学成份蛋白结合硬化分布位阻现象孔径温度其他途径的排泄血管疾病第4页,共38页，2024年2月25日，星期天

药物清除率计算：小分子药物清除率高，与腹透流速呈正相关，4L/h清除最多大分子药物清除与腹透析液流速无关带电荷药物弥散速度慢离子化药物反向弥散入血的量少肠系膜血流量减少、血管疾病及低血压等影响药物的清除大量容量交换和高张交换均可增加药物清除增高透析液温度，可增加快速交换腹透液的药物清除尿素分子量药物分子量×尿素清除率（20ml/min)第5页,共38页，2024年2月25日，星期天腹腔用药－胰岛素、肝素、抗生素腹腔内抗生素使用的剂量

药物负荷量维持量（mg/Kg)(mg/L)(mg/L)氨基甙类

卡那霉素6.015

庆大霉素1.75

妥布霉素1.75头孢菌类500～1000

125～250青霉素类

氨苄50050羧苄1000125～250

邻氯1000125

乙氧萘1000125

青霉素106U50000U

哌嗪1000125～250

羧噻酚1000

125～250其他抗生素

氯林可霉素300150

红霉素150

75

甲硝唑15(IV)10

甲氧苄胺(TMP)200×2周100×2周万古霉素500～1000

15抗真菌类

两性霉素0.50.5

氟胞嘧啶10050

咪康唑50

5

第6页,共38页，2024年2月25日，星期天选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐

氨基糖苷类抗菌药

万古霉素

两性霉素B

顺铂

NSAID

造影剂

环孢素

必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量腹膜透析时的用药原则第7页,共38页，2024年2月25日，星期天腹透相关腹膜炎及外口感染的用药原则第8页,共38页，2024年2月25日，星期天出口感染的用药原则第9页,共38页，2024年2月25日，星期天出口感染的诊断

出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天第11页,共38页，2024年2月25日，星期天第12页,共38页，2024年2月25日，星期天出口感染的处理加强局部护理抗生素的应用局部清创浅层涤纶套的刮除隧道重置拔管第13页,共38页，2024年2月25日，星期天出口感染的抗生素治疗首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。第14页,共38页，2024年2月25日，星期天出口感染的预防最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁（六步洗手法）。莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可以减少出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。可鼻腔内给予百多邦，每天2次,连续5天，每月一个疗程。也可在出口处局部间歇使用百多邦。第15页,共38页，2024年2月25日，星期天莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌作用机理：抑制细菌异亮氨酰t-RNA合成酶在体内失活。规律应用可明显减少金黄色葡萄球菌相关性感染。莫匹罗星耐药：

MIC90：6年内0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml第16页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎的用药原则第17页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎的诊断具备以下三项中的二项：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。腹透流出液中WBC计数>100/ml,中性粒细胞>50%。腹透流出液中培养有病原微生物生长。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎的治疗（1）

在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎的治疗（2）待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌和药敏结果调整用药。用药途径：腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎的治疗（3）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周；长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天第22页,共38页，2024年2月25日，星期天第23页,共38页，2024年2月25日，星期天第24页,共38页，2024年2月25日，星期天第25页,共38页，2024年2月25日，星期天第26页,共38页，2024年2月25日，星期天第27页,共38页，2024年2月25日，星期天第28页,共38页，2024年2月25日，星期天第29页,共38页，2024年2月25日，星期天第30页,共38页，2024年2月25日，星期天第31页,共38页，2024年2月25日，星期天第32页,共38页，2024年2月