血液透析患者机体功能锻炼对动静脉内瘘的影响

第一章引言1.1研究背景慢性肾脏疾病（Chronickidneydisease，CKD）已经是威胁到人类健康重大问题之一，在全球疾病当中占有很大的比例。2015年研究估计，全球有123.49万人死于此疾病REF_Ref25109\r\h[1]终末期肾病是慢性肾脏病进展的终末期，其发病率逐年上升。据保守的估算，世界范围内的透析病人在2017年达到350万人REF_Ref25510\r\h[2]。对于终末RD来说，透析是最主要的治疗手段，在2016年，我国登记在册的接受维持性血液透析（Maintenancehemodialysis,MHD）患者达45万人REF_Ref25618\r\h[3]。且新增MHD患者人数日益增长REF_Ref25719\r\h[4]。慢性肾脏病是慢性肾脏病最常见的慢性肾脏病，其生存质量随肾脏功能逐渐减退，并伴随有多种情绪障碍。终末期RD患者的运动量会随着病情的发展而逐渐降低，从而导致患者更容易出现肌肉萎缩、肌力下降、肌营养不良等症状REF_Ref25762\r\h[5]。肌肉萎缩与活动减少是互相作用的，与肌肉萎缩相关的运动能力降低是终末期RD患者死亡的一个独立预测因素REF_Ref25804\r\h[6]。运动作为一种治疗、预防和康复慢性病的重要手段，在防治CKD并发症中发挥着重要作用。但是，血液透析病人的康复计划却远不及心脏疾病和呼吸系统疾病REF_Ref25837\r\h[7]。MHD患者的身体活动显著降低，低于50%的血液透析患者每周进行一次运动，与常规运动者比较，未进行常规运动的患者相死亡率更高REF_Ref25922\r\h[8]。血液透析是治疗急性慢性肾脏病替代治疗的主要方法，同时也可以用于一些毒物或者药物中毒，随着血液透析技术的漫长发展历史，血管通路同时也在突飞猛进般高速发展，经过十几年的更新迭代、医学技术的高速发展、血液透析方面的深入研究，动静脉内瘘技术渐渐的出现在了大家的视线当中，动静脉内瘘技术的好处就是没有暴露在皮肤外面的部分，通过使用自己的动静脉来进行内瘘手术，不仅可以提高病人的生活质量和生存率，而且还可以通过这种方式获得更高的通畅率、更少的并发症、更简单的手术操作、更低的医疗成本，正在逐步被广泛地运用到临床当中，它是一种最理想的血管通路。随着我国人口老龄化的加剧，透析患者的数量与日俱增。同时，患者的病因也变得越来越复杂，如何提高患者透析的周期，如何延长内瘘的使用寿命，成为目前亟需解决的问题。因此，保护内瘘并延长它的使用寿命对于血液透析患者来说非常重要，而康复训练也对促进内瘘形成和内瘘使用寿命长短都有着不可替代的意义1.2选题意义1.2.1理论意义血液透析患者机体功能锻练不仅仅可以显著提高患者的体力和免疫力，还可以增强心血管系统的功能，能够有效做到降低血压和血脂，同时还可以有效预防和改善动静脉内瘘的并发症。机体功能锻练可以促进患者的肌肉和心肺功能的提高，增加患者的耐力和体力，降低患者的心率和血压，改善患者的血流动力学状态，促进动静脉内瘘的通畅和稳定。1.2.2现实意义机体功能锻练还可以促进患者的免疫功能的提高，增强患者的抵抗力，预防和治疗感染和炎症等并发症，提高患者的生活质量同时提高生存几率。因此，血液透析患者机体功能锻练对动静脉内瘘的影响具有重要的现实意义，可以改善患者的健康状况和生活质量，降低医疗费用和社会负担。第2章资料与方法2.1研究对象采用便利抽样法，选取2022年11月1日到11月30日在邯郸市中心医院在进行动静脉内瘘手术100名血液透析患者为研究对象。告知其调查目的，取得知情同意，并请求协助寻找调查对象。纳入标准：①符合动静脉内瘘术后并长期维持血液透析患者；②无合并其他恶性重大疾病患者；排除标准：经解释不愿意配合者。2.2研究方法2.2.1

文献资料法通过中国知网和期刊检索有关血透病人运动训练对动静脉内瘘的影响，认识运动训练对于动静脉内瘘的重要作用，为本课题的开展奠定一定的基础。2.2.2问卷调查法

采用问卷调查法，笔者自行设计调查问卷，内容包括三部分：①患者的一般资料。②对于血液透析以及动静脉内瘘的认识。③日常锻炼情况以及内瘘情况。通过问卷星平台发放问卷，采用统一指导语解释调查目的及问卷填写方法。在发放前设定每个患者只能提交一次。剔除选项有漏选的问卷。2.2.3统计学方法下载问卷星系统的有效数据，使用Excel对数据进行处理，将得到的问卷结果，利用相关软件和小程序对统计结果进行分析，方便通过数据直观地展现出结果。第3章结果3.1患者机体功能锻炼方式在此次调研当中有30人(30%)的锻炼方式为力量训练，有56人（56%）的锻炼方式为有氧运动，有12人（12%）的锻炼方式是瑜伽，还有2人（2%）的锻炼方式是其他，调查结果当中最多的锻炼方式是有氧运动，有氧运动不仅仅可以增加肌力，还可以促进血液循环，改善睡眠情况。提高健康状况，提高自身免疫，提高血管容量和通透性。有氧运动主要包括散步和慢跑以及爬楼梯，更符合大众的喜好。表1患者机体功能锻炼方式锻炼方式力量训练有氧运动瑜伽其他方式占比(%)30%56%12%2%人数（人）30561223.2机体功能锻炼对患者的影响情况在此次调研当中经过一段时间的机体功能锻炼之后，有92人（92%）感到血压情况得到改善，血压情况稳定，长期规律的机体功能锻炼可以使得血压下降血管壁压力减少，血流量增加。有88（88%）人刚到精神压力明显减低情绪逐渐稳定，经常锻炼可以使人身心舒适，心情放松从而使压力降低。表2机体功能锻炼对患者的影响机体功能锻炼之前人数机体功能锻炼之后人数血压情况血压得到改善92（92%）血压没得到改善8（8%）收缩压150-160舒张压85-9522（22%）收缩压110-120舒张压80-9012（12%）收缩压160-170舒张压95-10555（55%）收缩压120-130舒张压90-10066（66%）收缩压170-180舒张压105-11523（23%）收缩压130-140舒张压100-11022（22%）精神压力情况压力感到减少88（88%）压力没感到减少12（12%)由此看出机体功能锻炼可以使得血流量增加，使得血压下降，血管通透性增加，可以使动静脉内瘘寿命延长，使患者的生存质量提高。3.3患者对于动静脉内瘘的自我管理情况在本次调查当中有88人（88%）能够做到对动静脉内瘘的自我管理，仅仅有12人（12%）。有研究［15］表明，血液透析患者拥有自我护理的意识和行为，但因为缺乏相关的知识、技能和自我护理的动机，所以在自我护理的过程中仍然存在着以下问题。Atashpeikar等［16］研究表明，超过一半的血透病人都有较好的自我照顾能力，而且自我照顾能力与人口学特点之间存在着明显的相关关系。LI等［17］在研究中也表示我国血液透析患者具有中等的自我护理能力。血液透析自我护理内容包括饮食、用药、血管通路的护理等，Pessoa等［18］研究显示97．7%的患者对动静脉内瘘有不充分的自我护理行为。Adib-hajbagheri等［19］研究表示患者自我护理能力与动静脉内瘘相关并发症的发生有显著相关性。Ozen等［20］在其的研究当中，发现大部分病人对动静脉内瘘相关并发症的预防知识不够了解，并且在血液透析病人的血管路径上的自我照护能力低于平均水平，提示采取相应的措施来提醒病人注意并发症的自我照护行为。表3是否能做到动静脉内瘘的自我管理是否占比（%）88%12%人数（人）88人12人表4不能进行自我管理的原因人数行动不便8（8%）不这道如何进行管理4（4%）其他0（0%）第4章讨论大量研究表明，运动对终末期肾病患者的生存质量有明显的改善作用。一年内不能动弹的患者，与经常活动的患者死亡率相差62%。这是因为血透病人在进行血透治疗前，本身就会丧失部分的运动能力，肌肉力量。如果不进行适当的运动训练，很容易出现肌肉萎缩、肌力下降等情况，从而导致患者生活质量下降。因此，在早期进行适当的运动训练，能够有效地防止最大运动功能和肌肉力量的降低，从而提高生活质量、延长寿命。虽然如今，身体锻炼对血液透析患者的积极影响已经被认识，但身体锻炼的效果并没有被医护人员及患者所重视。这说明，医护人员应该加强对血液透析患者进行运动训练的必要性和重要性的认识，并引导和鼓励血液透析患者在透析间期，开展一项科学的、有效的、长期的、规律的居家有氧运动，将透析患者的运动热情和积极性完全激发出来。让其达到最优的状态，进而提高患者的身心健康。患者对于动静脉内瘘风险的识别能力也受到多种因素的影响，包括以下几个方面，首先是教育水平，患者的教育水平最大可能的会影响患者对于动静脉内瘘风险的了解和认识程度。血液透析与动静脉内瘘的专业相关性过高、枯燥难懂，患者没有一定的知识积累对于此类知识掌握也比较困难。其次是经验，患者是否曾经接受过透析治疗，以及治疗的时间长度等因素都会影响他们对于动静脉内瘘的了解和认识程度。随着透析时长的增加，患者本人更加能够了解到有关于动静脉内瘘和血液透析方面的相关知识，随着经验的增加患者更了解适合自己的集体锻炼方式，还有一方面就是医疗知识的积累，患者是否具备相关的医疗知识，例如透析治疗的原理、动静脉内瘘的作用等，也可能会影响他们对于动静脉内瘘风险的识别能力。最重要的就是医护人员的指导，患者是否得到过医护人员的指导和建议，例如如何保护和维护动静脉内瘘、穿刺点的按压时间、机体功能的锻炼方式、控制液体的摄入等，也可能会影响他们对于动静脉内瘘风险的识别能力。因此，需要通过专业医务人员的指导和教育，提高患者对于动静脉内瘘风险的识别能力，从而更好地保护和维护患者的健康。此外动静脉内瘘的自我管理也非常重要，Orem于1971年提出自我护理理论，也就是指一个人为了维持生命，保证自己的结构和功能正常，从而提高自己的健康和幸福，所进行的一系列自发的调节行为和自我照料活动REF_Ref26160\r\h[9]。人类的自我照料活动并不是一种盲目的行为，它是一种有目的的、有意识的为了满足自我照料的需要而展开的一系列的自我照料活动REF_Ref26199\r\h[10]。有研究REF_Ref26235\r\h[11]表示适当的自我护理和健康行为可以延缓或预防慢性疾病引起的并发症，尤其是对于生活中需要长期照顾自己的血液透析患者来说，病情稳定后多居住在家里，应根据病情每周2～3次前往医院行间歇性血液透析治疗。在使用自体动静脉内瘘的过程中，由于低血压、内瘘过早使用、局部反复压迫、患者自我护理意识差等因素，很容易发生血栓、狭窄等并发症，导致血管闭塞，从而失去功能REF_Ref26281\r\h[12]。内瘘功能障碍是导致患者透析不足、住院率和死亡率增加的主要原因REF_Ref26317\r\h[13]。内瘘问题的发生，不仅会对病人的精神和身体造成严重的影响，还会造成病人的不完全透析，加重了病人的经济负担，降低了病人的生活质量和死亡率。所以，做好动静脉内瘘的自我护理是非常重要的REF_Ref26363\r\h[14]。4.1患者机体功能锻炼方式现状大部分患者锻炼方式有氧运动如步行、骑自行车、游泳等，可以帮助增强心肺功能，改善血液循环。力量训练，通过使用哑铃或弹力带等器械进行训练，可以增强肌肉力量和骨密度，预防肌肉萎缩和骨质疏松。还有一些柔韧性训练如瑜伽、太极拳等，可以帮助改善身体平衡和协调性，预防跌倒和骨折，帮助增强肌肉柔韧性，预防肌肉拉伤和关节疼痛。在进行运动锻炼前，血液透析患者应该先咨询医生的意见，并根据自身健康状况和能力选择适合的运动方式和强度。同时，要注意保持适当的水分和营养摄入，以及避免过度疲劳和受伤4.2患者机体功能锻炼对动静脉内瘘的影响因素4.2.1血压血压控制可以使血流量增加，机体功能锻炼可以提高心肺功能，增加心脏泵血量和肺活量，从而提高血流量。这有助于增加动静脉内瘘的血流量，促进动静脉内瘘的生长和发育。机体功能锻炼可以降低血压，从而减少动静脉内瘘的压力，降低动静脉内瘘破裂的风险。4.2.2血管弹性血机体功能锻炼可以提高血管弹性，促进血管内皮细胞生长，有助于防止动静脉内瘘的狭窄和堵塞。需要注意的是，在进行机体功能锻炼时，患者需要遵循医生的建议和指导，教导病人在活动时如何监控脉象，脉象达到最大值的60-80%为好；教导病人运用劳累指数来评价锻炼时的劳累程度；告诉病人适度锻炼的主观感受是：在锻炼过程中有轻微的出汗、轻微的疲倦、轻微的呼吸急促但不影响谈话；穿着宽松，舒适，透气性好，能适应周围的温度。静坐5分钟，量一下你的脉搏，并记录你的劳累程度；在进行运动之前，需要进行5-10分钟的暖身锻炼，或者是进行慢走，这样可以让身体慢慢的适应比较大的运动强度，避免突然增加运动强度，造成内脏器官的不适应，从而造成关节的损伤。锻炼后应做5-10分钟的慢步或轻柔的锻炼，避免因突然停止锻炼而引起的血液回血量急剧下降而出现“重力休克”。避免过度疲劳和损伤，从而更好地保护和维护动静脉内瘘的健康。4.3针对患者机体功能锻炼依从性现况的对策提高患者机体功能锻炼的依从性是非常重要的，以下是一些的对策：1.教育和宣传，通过教育和宣传，让患者了解机体功能锻炼的重要性和好处，从而提高他们的意愿和积极性。2.制定个性化锻炼计划：根据患者的身体状况和锻炼需求，制定个性化的锻炼计划，使锻炼更加符合患者的实际情况。3.设定锻炼目标：设定明确的锻炼目标，例如每周锻炼次数、锻炼时间和强度等，从而让患者更加有动力和目标感。4.提供支持和鼓励：医生和家人可以提供患者锻炼的支持和鼓励，例如陪伴患者一起锻炼、鼓励患者坚持锻炼等。5.利用科技手段：利用科技手段，例如智能手环、健身APP等，监测患者的锻炼情况和进度，提供实时反馈和提醒。6.建立正面反馈机制：及时给予患者正面的反馈和鼓励，例如记录患者的锻炼成果、分享成功的案例等，让患者更加有成就感和动力。需要注意的是，针对患者机体功能锻炼的依从性，需要综合考虑患者的实际情况和需求，制定个性化的对策，从而更好地提高患者的锻炼依从性。4.4针对不能进行动静脉内瘘自我管理患者的对策无法进行动静脉内瘘自我管理的患者一是由于行动不便，因疾病缠身无法进行自我管理，可以让其家属帮助患者来管理他们的瘘管，让其家属监督并督促患者进行管理，对缺乏相关知识的患者及家属进行健康宣教，医务工作人员也要主动积极的对患者进行指导和帮助。家属应该定期带着患者去医院或诊所进行检查，以确保瘘管的正常运作。在日常生活注意饮食，避免食用高盐和高脂肪的食物，这有助于减轻瘘管的负担。家属及时监督并祝福患者避免使用瘘管的手臂以免造成瘘管损伤。患者也应该定期测量血压，并确保它们在正常范围内，这有助于减轻瘘管的负担。不能进行动静脉内瘘自我管理的患者需要家属和医疗专业人员的帮助，遵循医生的建议，定期检查和测量血压，注意饮食和避免使用瘘管所在的手臂进行各种活动，以确保瘘管的正常运作。结论血液透析患者机体功能锻炼对动静脉内瘘的影响是正向的，以下是一些的结论：1.机体功能锻炼能够促进动静脉内瘘的生长和发育，增加动静脉内瘘的血流量和通畅性。2.运动能有效地降低动脉粥样硬化症患者的血压，降低动脉粥样硬化症患者的动脉粥样硬化症的发生率。3.机体功能锻炼可以提高血管弹性，防止动静脉内瘘的狭窄和堵塞。4.机体功能锻炼可以提高机体免疫力，防止感染和炎症对动静脉内瘘的影响。5.机体功能锻炼可以缓解压力，提高心理健康，有助于促进动静脉内瘘的健康。需要注意的是，在进行机体功能锻炼时，患者需要遵循医生的建议和指导，避免过度疲劳和损伤，从而更好地保护和维护动静脉内瘘的健康。规律的运动是改善疲倦的有效方式，并能减轻抑郁，改善睡眠质量。运动锻炼是一种有计划、有组织、有规律的，旨在提高和维持一个或多个身体机能和其它健康状态的重复训练。体育锻炼可分为有氧锻炼、抗压锻炼和伸缩性锻炼三种。有氧运动是指人体在氧气充足供应的情况下，大肌肉群所进行的一种中等强度的运动，包括散步，慢跑，上下楼梯，骑自行车，跳绳，太极拳等，是以增强人体吸入、输送与使用氧气能力为目的的耐力性活动，具有改善心肺功能，调节心理和精神状态的作用。有氧运动具备以下几个特点：①练习方法简单，容易掌握，易于持之以恒；②可以进行自我监督，既安全又有效；③有氧运动以低强度、节奏性、连续的、周期性的运动为主。与监督指导下的运动相比，居家运动被定义为一种不需要实验室设备和专业人员的检查和监督，也不需要参加任何课程培训和健身馆训练，还可以降低患者因为交通和行程安排不方便所带来的影响，运动费用低廉，操作简便，患者参与度高。参考文献WANGF,YANGC,LONGJ,etal.Executivesummaryforthe2015AnnualDataReportoftheChinaKidneyDiseaseNetwork(CK-NET)[J].KidneyInt,2019,95(3):501-505.PERLJ,KARABOYASA,MORGENSTERNH,etal.Associationbetweenchangesinqualityoflifeandmortalityinhemodialysispatients:resultsfromtheDOPPS[J].NephrolDialTransplant,2017,32(3):521-527.PERLJ,DEMBERLM,BARGMANJM,etal.TheUseofaMultidimensionalMeasureofDialysisAdequacy-MovingbeyondSmallSoluteKinetics[J].ClinJAmSocNephrol,2017,1(5):839-847.BENNETTPN,THOMPSONS,WILUNDKR.AnintroductiontoExerciseandPhysicalActivityinDialysisPatients:Preventingtheunacceptablejourneytophysicaldysfunction[J].Seminarsindialysis,2019,32(4):281-282.VIANAJL,MARTINSP,PARKERK,etal.Sustainedexerciseprogramsforhemodialysispatients:ThecharacteristicsofsuccessfulapproachesinPortugal,Canada,Mexico,andGermany[J].Seminarsindialysis,2019,32(4):320-330.MORLEYJE,VELLASB,VANKANGA,etal.Frailtyconsensus:acalltoaction[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssociation,2013,14(6):392-397.JOHANSENKL.TheFrailDialysisPopulation:AGrowingBurdenfortheDialysisCommunity[J].Bloodpurification,2015,40(4):288-292.MATSUZAWAR,ROSHANRAVANB.ManagementofPhysicalFrailtyinPatientsRequiringHemodialysisTherapy[J].Contributionstonephrology,2018,196:101-109.李小妹．护理学导论［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2013．BAGE，MOLLAOGLUM．Theevaluationofself-careandself-efficacyinpatientsundergoinghemodialysis［J］．JEvalClinPract，2010，16(3):605－610．DEFＲEITASLＲ，PENNAFOＲTV，MENDONCAA，etal．Guidebookforrenaldialysispatients:careofcentralvenouscathetersandarteriovenousfistula［J］．ＲevBrasEnferm，2019，72(4):896－902．WENM，LIZ，LIJ，etal．ＲiskFactorsforPrimaryArteriovenousFistulaDysfunctioninHemodialysisPatients:AＲetrospectiveSurvivalAnalysisinMultipleMedicalCenters［J］．BloodPurif，2019，48(3):276－282．QINHY，JIAP，LIUH．NursingStrategiesforPatientswithChronicＲenalFailureUndergoingMaintenanceHemodialysisTreatmentbyArteriovenousFistula［J］．IranJPublicHealth，2016，45(10):1270－1275．杨淼淼，赵慧华，杨振华，等．上海市维持性血液透析患者动静脉内瘘知识现状及相关因素的多中心研究［J］．中国血液净化，2017，16(10):702－705．SOUSACN，MAＲUJOP，TELESP，etal．Self-CareBehaviorProfilesWithArteriovenousFistulainHemodialysisPatients［J］．ClinNursＲes，2018，29(6):363－367．ATASHPEIKAＲS，JALILAZAＲT，HEIDAＲZADEHM．Self-CareAbilityinHemodialysisPatients［J］．JCaringSci，2012，1(1):31－35．LIH，JIANGYF，LINCC．Factorsassociatedwithself-managementbypeopleundergoinghemodialysis:adescriptivestudy［J］．IntJNursStud，2014，51(2):208－216．PESSOANＲC，LINHAＲESFMP．Hemodialysispatientswitharteriovenousfistula:knowle