有机磷农药中毒急救护理的研究进展

-31-第１章绪论1.1研究背景1939年，德国兰格首次尝试合成了一种新型的有机磷化合物，但在此期间，一些被污染的工人却遭遇了严重的中毒症状，这也是全球首次发生的。1937年，德国科学家施拉德成功合成了一系列有毒有机磷化合物，并开始深入研究它们对动物和人类健康的潜在危害，以及有效的治疗方案。近年来，德国科学家们在1939年首次揭示了有机磷对胆碱酯酶（ChE）的抑制作用，从而引起了中毒的危险。在农业和家庭使用方面，有机磷农药在埃塞俄比亚得到了广泛的使用，而且经常可以买到非处方杀虫剂，它们是自杀时摄入杀虫剂后死亡人数最多的原因[2]。有机磷制剂（OP）通常具有强烈的神经影响。其中一些药物具有高毒性和快速致死作用，如梭曼、沙林、塔邦和VX，这些药物被命名为化学战剂。2013年，沙林被认为用于Ghouta化学武器袭击，造成约1300人和无数动物死亡。2017年，金正南在马来西亚机场被VX暗杀，VX是一种无色无味的致命神经毒剂，能在几分钟内杀死人。尽管国际公约禁止使用化学战剂，但神经毒剂仍然对公共安全构成巨大威胁。有机磷农药中毒可以分为3种程度：（1）轻度：患者只会感觉恶心、头晕、多汗乏力等。（2）中度：在之上情况下患者还会感觉呼吸困难、瞳孔缩小等。（3）重度：有机磷农药中毒可以使患者形成严重的中枢神经障碍。1.2研究内容有机磷农药是一类含磷原子的有机酯类化合物，在农业生产中用于防治植物病虫害。引起的认知损害在临床工作中容易被忽视，但对患者的生活和工作会造成不良影响，应重视与中毒有关的认知损害[3]。有机磷农药中毒之后的急救护理是至关重要的。当医院抢救严重有机磷农药中毒重度有机磷农药中毒患者时，对患者进行洗胃是至关重要的，在洗胃时我们要求要尽早、要求速度快、洗胃也要彻底，在满足以上条件的同时，也要要求对患者下胃管的时候操作要轻柔、迅速，从而减少对患者身体的伤害，其他，对有机磷农药中毒的患者的皮肤及时进行清洁时，来减少患者对有机磷农药的吸收。对患者进行药物治疗的过程中，阿托品起到关键作用。但在抢救过程中提高工作效率，提高重度有机磷农药中毒患者生存率，也应采用紧急抢救急救护理措施，以缩短救治时间，有机磷农药中毒的患者很容易发生中毒反跳的现象，引起的反跳的原因有很多例如残毒吸收、使用阿托品、代谢产物、进食过早、精神因素等，为预防反跳现象的发生医护人员要格外的关注患者的生命体征和心理状态。总结分析急性有机磷农药患者在中毒以后救治内产生反跳情况，梳理总结护理分析进展。关键涉及到反跳产生原因、排除胃肠道毒物，科学合理应用解毒药，净化血液，提前观察护理，提升基础护理，相关措施都可以显著减小反跳出现，进而提升抢救成功率。有机磷农药属于我国农业生产内代表性杀虫药，一般请客下借助消化道、皮肤与呼吸黏膜吸入出现中毒情况。临床表现因具体的病原体、数量和接触类型而异。死亡原因主要是长期急性呼吸抑制和肾功能衰竭。运动和感觉缺陷被视为延迟并发症。在患者意外接触家用杀虫剂，导致起病缓慢，并发症严重程度较轻。实验室研究中观察到高血糖、白细胞增多、肝功能受损、乳酸脱氢酶升高和血清淀粉酶水平升高。早期或不适当的处理通常会导致晚期并发症[4]。在社区医院，遇到有机磷农药中毒的人多为自杀、使用过程中误用或防护不当被人民有机磷中毒是急性的，进展迅速。要是并未第一时间发现或者是采取针对性治疗措施，通过合理护理措施对于病情变化进行控制，都将会造成人体死亡。部分中毒情况在通过抢救之后可以得到有效控制，要是难以仔细观察病情转变，患者可能并不会产生比较严重反跳情况，进而造成患者经常错过疾病最佳抢救时间。在临床内，患者有机磷农药中毒情况在得到有效改善以后，可能出现再次昏迷情况，甚至连续多次产生肺水肿或猝死，属于中毒以后反跳情况。反弹患者抢救效果与预后对比观察研究显示出，能够显著预防与减小反跳情况出现。1.3国内外现状在国内，有机磷农药中毒的用药方面更注重阿托品的应用，而忽视了对酸中毒的纠正，治疗过程中也会根据患者的具体情况进行给药治疗但是在阿托品的剂量方面，会按照患者中毒的严重程度绝对使用剂量，如果患者为重度中毒，首次的应用剂量会稍偏高。在急性有机磷农药中毒的救治原则方面，对于皮肤清洗方面，经常采用肥皂清洗。在洗胃方面，经常采取碳酸氢钠溶液对胃进行清洗。但是如果条件不允许的情况下，只要用温清水及时清洗胃也可以。对于乙酰胆碱酯酶复能剂方面，国外应用较少国内应用多，但是国内外均主张早用造好，最佳的时间在48h内。在国外，对于有机磷农药中毒的患者会先纠正酸中毒，然后再用阿托品救治。在救治中根据中毒的症状、患者的体质等确定用药的剂量和方法。在应用阿托品方面，先从小剂量开始，逐渐加大剂量，同时阿托品化维持的时间较长。目前，国外的阿托品的应用剂量有上升趋势，但相比较国内而言，剂量相对还是较小。在急性有机磷农药中毒的救治原则方面，对于皮肤清洗方面，一般情况下使用氧化镁清洗皮肤。洗胃方面，洗胃的最佳时间是服药后的30min内，主要的措施是将活性碳置于洗胃液中对胃进行冲洗，吸附胃内的有机磷农药。对于乙酰胆碱酯酶复能剂方面，国外在给药包括两种，一是首量为集中量，然后反复予该量，直到患者的中毒症状消失，二是先负荷给量，并持续该量进行滴注。而国内外，在紧急救治、对于保持呼吸通畅的方法、特效抗毒药物的使用、阿托品化指征和对患者的急救治疗方案基本上是一样的。在药物使用中稍有不同，结合国内外的优点，为临床提供最佳的治疗方案有待进一步的研究。第2章有机磷农药中毒概述2.1有机磷农药中毒的途径农药中毒主要表示农药在进入到人体所能够忍受的极限，造成人体生理功能遭受到严重影响，造成出现病理转变与生理失调等情况。农药中毒代表性症状为呼吸困难、心跳骤停、休克等等，甚至可能导致肺水肿、脑水肿等危及生命的情况。2.2有机磷农药中毒的机制急性OP毒性通过抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）活性发生，导致乙酰胆碱在神经末梢积聚，从而攻击大脑和神经系统。人体内有两种不同类型的胆碱酯酶，根据其组织分布和生理功能的不同而不同。这两种类型是乙酰胆碱酯酶（真胆碱酯酯酶，AChE），除了存在于血浆、肝脏、脑脊液和胶质细胞中的胆碱酯化酶（假胆碱酯ase，p.ChE）外，它还存在于中枢神经系统和红细胞外膜中，浓度较高。人血浆中p.ChE与AChE的比值为1000:1。在接触OP化合物期间，p.ChE活性的下降通常首先下降，然后是红细胞AChE活性的降低。p.ChE活性通常在红细胞AChE活性之前恢复，在没有重复接触的情况下，轻度接触后几天内恢复正常。中毒症状包括出汗、呕吐、腹泻、瞳孔突出、肺部蠕动、流涎和肌肉无力。在严重中毒病例中，OP化合物会导致昏迷、呼吸肌衰竭和死亡。OP化合物还诱导氧化应激，导致自由基生成、脂质过氧化（LPO）增加和谷胱甘肽水平降低。LPO是一种破坏性的自我竞争连锁反应，最终释放MDA。这种氧化应激导致DNA损伤、染色体畸变和凋亡相关标记物p53、caspase3和9的激活[5]。2.3有机磷农药中毒的症状典型的中毒症状包括：异常味道：呼气时会感觉有明显的大蒜味道。瞳孔缩小：可出现瞳孔缩小，医生检查患吉时会发现类似针尖样的瞳孔。大量出汗、流口水：无故大量出汗、流口水。胸闷、气短：感觉胸部有东西压着，气不够用。会引起呼吸频率加快、深呼吸、叹气等表现。呼吸困难：感觉空气不足、呼吸费力,呼吸时可能需要张嘴抬肩，或者坐着呼吸感觉稍微舒服一些。恶心、呕吐。腹痛、腹泻：腹部疼痛，疼痛常常为绞痛，较剧烈，且持续。部分患者伴有腹泻症状。流泪和流鼻涕：不由自主的流泪和流鼻涕。大小便失禁：可能出现大便和小便不受控制的排出体外。肌肉抽搐：可出现肌肉不自主抽动。肌无力。肌肉无力，没力气，全身发软。谵妄：患者表现为神志恍惚，注意力不集中，对周围环境与事物的觉察清晰度的降低。言语不清：说话说不清楚，也对别人的话理解不清。癫痫发作：突然出现抽搐。发作，多伴有意识丧失，呼之不应，持续几分钟后缓解。不同程度的意识障碍：根据患者病情严重程度，可以表现为嗜睡、昏睡。和昏迷。其他相关症状：患者还可能出现咳嗽、头晕，头痛、乏力、烦躁不安等症状。胃肠道出血不是OP中毒的常见症状；然而，一些报道表明，这种并发症可能很严重，甚至危及生命。尽管技术进步使胃肠道出血的检测更加有效和准确，但在大多数情况下，诊断和治疗病因仍需数天时间[6]。有机磷中毒的神经系统表现包括感觉改变、缩瞳、束动、颅神经麻痹、肌肉无力、焦虑、激动、情绪不稳定、头痛、失眠、震颤、注意力不集中、言语模糊、共济失调、反射亢进或反射不足等。锥体外系综合征（EPS）是一种罕见的神经系统并发症。这通常发生在中毒4-40天后，通常在8周内可逆。我们的患者最初表现为急性胆碱能危象，需要插管和机械通气支持。成功断开呼吸机支持两天后，在第8天，他出现锥体外系综合征，伴有齿轮僵硬、颤抖、面部表情减少、眼震危象和偶尔的阿片紧张姿势。这些锥体外系表现很少作为中间综合征的一部分出现，被认为是由于乙酰胆碱酯酶的抑制、人类基底节区乙酰胆碱受体的脱敏和下调所致[7]。2.4对人体的损伤有机磷农药是属于神经类毒素，它的药效主要作用在抑制血液和组织中乙酰胆碱的活性上，导致人体神经内的神经递质无法正常的传递[8]，乙酰胆碱的堆积增多，最终到人体内的传导系统瘫痪，从而引发神经系统中毒。头晕目眩、恶心呕吐、胸闷无力、视力模糊；\o"神经衰弱"\t"/new/201303/_blank"神经衰弱，皮炎，肌肉震颤医学，运动障碍；肌肉抽搐，痉挛，呼吸麻痹而死亡[9]。2.5有机磷农药中毒后的并发症有机磷农药中毒后常见的并发症有：1.心脏的毒性损害，主要是农药致心肌细胞坏死，出现心肌缺氧或者心律失常，甚至出现心衰。2.呼吸系统的损害，是最严重的并发症，中毒后呼吸道分泌物增加，肺部出现肺水肿，常导致呼吸衰竭。3.迟发性周围神经病变，多见于重度中毒患者，表现为肢端麻木等。4.引起的十二指肠穿孔。在临床上，十二指肠溃疡和憩室、外伤、医源性内镜损伤、异物、腐蚀性药物中毒等多种因素均可导致十二指肠穿孔。对于严重OP患者，临床医生应密切关注胃肠功能和腹部体征的损害。如果临床表现和体征超出常见并发症，应高度怀疑应激性十二指肠溃疡和穿孔[10]。第3章有机磷农药中毒的急救措施3.1有机磷农药中毒的抢救3.1.1院外急救要是出现有机磷农药中毒，患者将会第一时间产生症状，要是并未第一时间获得救治，严重将会出现昏迷甚至导致患者死亡。相关分析表示出，与并未开展院前急救患者对比而言，开展有效院前急救患者能够取得阿托化与胆碱酯酶活性，中毒症状表现出显著缓解，同时开展院前急救患者出现呼吸衰竭可能性与病死率与为开展院前急救患者相比较也要相对较低。除此之外有调查表示，在病死率角度，院前急救患者出现死亡率为0.73%，但是无院前急救患者死亡率却超过5%，还结果存在统计学意义。所以，院前急救就患者临床抢救内具备十分关键作用。在救护车达到以前能够开展常规护理措施，关键涉及到第一时间暂停接触与清除并未吸收毒物，第一时间脱下遭受到污染衣物，同时应用Alpine对于皮肤进行清洗，清理头发与指甲。清洗患者口腔，反复使用清水刺激咽喉部位进行催吐。在救护车达到以后，护理人员第一时间为患者创建静脉通道，同时根据规定采取对应治疗。近几年，应用汽车洗胃机开展院前洗胃也成为主要发展方向，相关研究人员应用汽车洗胃机对于院前洗胃患者开展洗胃操作，与和接受院后洗胃患者相比较取得更加理想效果。王华平应用三通管搭配负压吸引设备取代洗胃机对于患者开展洗胃操作，借助调整三通道与抽吸开展冲洗操作，所取得的效果和洗胃机清洗效果相同。该方法能够在洗胃机山地地区并未搭配救护车开展紧急救援使用。就重度患者来说，需要确保患者始终呼吸道顺畅，第一时间对呼吸道分泌物进行清理，同时进行吸氧。一般情况下表示，需要创建机械通气人工气道，而叶勇分析显示院前早期气管插管能够对重度患者缺氧[11]情况进行有效改善，显著减小病死率。出诊医生能够按照现状提前创建人工气道。近几年，部分研究人员对于患者开展院前急救护理进行分析研究。冯秋晨分析使用院前医院与无缝集成急诊护理对于患者所具有的影响，把患者具体分为院前接待、院前急救准备、院内救治、院后转运，相关缓解各司其职。结果显示出，该在护理模式之下，患者治疗有效率表现出显著提升，患者疾病康复时间表现出显著缩短。有机磷农药中毒高发地点为医院，在应用该模式以后，创建院前与院内一体化急救小组，患者治疗效果与抢救成功率表现出显著提升。3.1.2院内抢救远离中毒环境：在得知有人中毒时应及时将中毒者带离中毒的区域，并且清除中毒的人身上被污染的皮肤和毛发，对患者口腔内没有吸收的有机磷农药进行处理，彻底清理呼吸道，同时观察患者的生命体征，确保患者没有生命危险。洗胃：在有人饮用有机磷农药后，应该立即对其进行洗胃，如患者意识清醒可以进行催吐洗胃，一般情况下建议使用插管后用机械洗胃机洗胃。洗胃时，使用的洗胃液一般在10000ml以上。对患者进行反复洗胃，一直到洗胃液的颜色为无色澄清无味。在洗胃完成后，立即对患者实行导泻，可以使用甘露醇行高位灌肠。对症下药：在发现有人有机磷中毒时，先观察其中毒的表现从而判断对其患者使用药品，比如阿托品和解磷定进行急救。血液灌流：在医院血库充足和知道患者的血型的前提下，可以对患者进行血液灌流治疗，从而降低血液中有机磷农药的浓度。心脏骤停患者接受心肺复苏，合并急性肾功能衰竭或严重酸中毒的患者接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）[12]。第六、紧急抢救护理是抢救成功的关键，紧急抢救护理首先为患者建立2条静脉通路，我们根据患者的病情和应用的药物性质来调节输液的滴速，在为患者使用特殊药物时可以用微量注射泵，这样可以方便准确地控制和调节输液速度[13]。再配合医生抢救时及时使用解毒剂，如果心脏停搏时立即进行体外心脏按压。同时要保持患者的呼吸道通畅严密监测生命体征、意识、瞳孔及肺部啰音、尿量、呼吸困难、发绀情况，记录24h出入液量[14]。第4章有机磷农药中毒的护理4.1病情观察对于有机磷农药中毒的患者应设为特级护理人员，应该安排护士24小时观察病人的神志、瞳孔等各项生命体征，并且应该详细记录，提醒护士特别注意患者是否发生肺水肿、呼吸中枢是否有衰竭的表现[15]。2、对于有机磷农药中毒的患者在使用阿托品时，应该要重点观察阿托品治疗的效果[16]，掌握阿托品的指征，若出现高热、狂躁、幻觉、皮肤潮红，瞳孔直径﹥5㎜、肠麻痹、尿潴留等，提示阿托品中毒，应及时报告处理。病情缓解后注意有无中间综合征和反跳现象发生。3、口服中毒者洗胃和毒物刺激可能引起上消化道出血，密切观察患者是否有呕血或者是黑便[17]，如患者身上留有胃管的话也要密切观察引流液的颜色、性状、凉的多少等。除此之外口服中毒者应该禁止进食。4、防坠床，烦躁者必要时使用约束带。5、在为接触有机磷的患者提供一线护理时，应考虑有机磷中毒的神经毒性影响。在考虑单侧或双侧声带麻痹之前，如果患者出现发音困难和呼吸窘迫，则应排除中间综合征[18]。4.2加强口腔、皮肤护理对于有机磷农药中毒的患者因为大量服用解毒剂一般会对人体造成伤害和不良反应的。一般是患者的口腔黏膜会变得十分干燥而且非常容易出血，所以对于这种情况一般医生会下达对患者进行口腔护理的医嘱。对患者进行口腔护理的时候动作要轻柔，口唇可以涂抹石蜡油或者香油[19]。不要对患者用力的拖拉，以免损伤皮肤造成新的感染[20]。4.3做好患者的心理护理对于有机磷农药中毒的患者一般带着复杂的心理变化，中毒之后患者的心态也会发生变化开始后悔，同时也非常的惶恐不安，此时患者的心态正处一种高度应激的状态，再加上洗胃和导泻也会给患者带来很多不适和并发症的发生。之前的这些行为都有可能导致患者产生抵触情绪，增加患者焦虑的状态。其实患者误服或者不小心喷洒到嘴里，他们都是会担心自己的生命安全，担心自己是否还可以恢复到原本的身体状态进而引发不同程度的心理应激反应。严重、持续性心理应激反应可能升起精力过度消耗，对于病情康复十分不好,同时也对患者的治疗效果有影响,部分患者可能再次萌生轻生念头。①建立友好的护患关系：我们可以通过与病人建立友好的关系，从而来慢慢的帮助患者重拾活下去的信念。②对患者及其家属进行健康教育，要对患者保持足够的尊重、关心和照顾。对患者进行具有针对性住院护理、康复护理、心理护理和对其本人和家属进行健康宣教，[21]防止此类事件的再次发生。为患者提供优良的饮食和住宿环境，保证患者有良好的睡眠质量[22]，对患者进行全面的康复锻炼。要全方面的满足患者的生理、心理与社会需求，这样有利于患者病情和患者心理状态的缓解[23]。③提供个性化心理王预。针对惠者的具休情况，因人而异地使用心理疏号技巧，例如倾听、赋能、共情等,帮助忠者版才心市，坦诚地接受帮助[24]。第5章引起有机磷农药中毒的反跳的原因和预防措施5.1引起有机磷农药中毒的反跳的原因一、残毒吸收：对于一些中毒者服用的有机磷农药的量比较大，并且中毒的时间过长，没有及时的对其患者进行治疗和救治，导致一些毒药进入人体并且被细胞吸收。另一方面，在患者中毒后没有及时进行洗胃和导泻，也会致使人体内残留毒物，进而人体细胞将会吸收残留毒物，造成患者发生反跳。二、使用阿托品：阿托品应用在中毒临床治疗内十分关键，第一时间与足量应用阿托品为有机磷农药中毒临床抢救重要因[25]。有机磷农药患者在临床治疗之中，部分患者可能产生假阿托品情况。这种现象会干扰医生对患者病情的判断，过早的停止使用阿托品药物的治疗，导致有机磷农药中毒的反跳。阿托品过早的停用或者减量过快是最容易发生反跳的。特别在抢救氧化乐果。乐果等有机磷无农药中毒时，如减量过快最易发生反跳。三、代谢产物：有机磷农药中毒由于没有及时的进行急救，造成有机磷农药在人体之中开展代谢，但是代谢内产物也具有较高毒性，如有机磷农药在进入到人体之后，将会伴随血液进入到肝脏内脏，肝脏出现氧化反应以后，将会形成毒物物质，同时存储到人体胆囊之中，人体在食用以后因为反射性刺激胆囊，毒物将会与胆汁共同进入到小肠，通过小肠再次进入血液，从而发生反跳现象。四、补液：在对有机磷农药中毒患者进行抢救之后，开始为其进行补液，但由于补液过多，进而导致血液内胆碱酯酶活性浓度表现出显著下滑，无形内导致人体所输入阿托品被稀释，浓度表现出显著下滑，最后造成出现有机磷农药重度反跳情况。抵抗力：要是患者自身免疫力相对较弱，在出现有机磷农药重度以后，因为本身抵抗力较低，造成新陈代谢能力显著减小，最后让毒物分解和排泄出现障碍，进而产生反跳。和毒物类型存在关联。有机磷农药重度以后，比较容易产生反跳情况。如，氧化乐果要是在体内停留一段时间以后，造成出现中毒反跳。因此，有机磷农药中毒患者在抢救之中，医生必须高度重视，患者是否出现反跳情况。患者要是出现反跳情况，医生需要第一时间开通气道，清除患者呼吸道的异物，保证患者可以正常呼吸，预防患者发生呼吸衰竭或者窒息的可能。七、进食过早：根据相关人士研究表明，一些有机磷农药中毒后如没有及时洗胃或者导泻，导致被人体吸收，然后储存在人体的胆囊内，在患者进食后，由于刺激胆囊收缩，导致有机磷农药的产物跟随胆汁一起进入小肠[26]，然后再次吸收入血，最终发生反跳现象。5.2预防反跳措施5.2.1洗胃洗胃是在有机磷农药中毒抢救过程中最重要的步骤之一，洗胃可以分为两种，一种是为AOPP患者选择洗胃液一般是选择清水或者2%~4%的碳酸氢钠溶液但是敌百虫农药中毒除外，不可是使用2%~4%的碳酸氢钠溶液，也可以使用1:15000~1:20000的高锰酸钾溶液，但也不能用于乐果农药中毒洗胃。在不能确定有机磷农药中毒的类型的前提下，最好就只能使用清水洗胃，以免加重患者的病情或者是与患者所中毒的有机磷农药发生化学反应。另一种洗胃的方法是一种药洗胃，其药方为：绿豆250g，生甘草、生大黄各30g[27]，炒山栀子、紫苏叶各15g，黄连6g；对其烹煮的顺序为先将绿豆烹煮，之后用烹煮后得到的绿豆汤对剩余的药物进行煎煮，在使用的时候用清水进行稀释。在对这中药与清水洗胃的方法对比后，用中药洗胃的患者要比用清水洗胃的患者昏迷时间更短，机械通气的时间也更短，在康复方面也比用清水洗胃的方法更快。之前的研究中认为洗胃越早越彻底越好，一般洗胃的时间应该在中毒4~6小时内最好。在此之外，还可以用生理盐水对有机磷农药中毒的患者进行洗胃，有研究表明应用生理盐水洗胃不会造成低钠血症和血压的下降，这样也可以有效地防止来了脑水肿和肺水肿的发生了，当然使用生理盐水给有机磷农药中毒的患者洗胃也可以使患者住院的时间大大缩短，治疗的效果更好。5.2.2增加胃管侧孔增加胃管插口可以大大缩短给有机磷农药中毒的患者进行洗胃的时间也同时提高了洗胃的质量，其器材可以选用多孔胃管和增加胃管侧孔的直径上。之前的胃管侧面的孔比较小而且大多数比较集中，这样就导致洗胃时清洗的范围比较局限，不能做到完全的彻底的洗胃，这样就会导致患者体内会有残留的有机磷农药，这样很容易导致有机磷农药的反跳发生。如果在之前的胃管上多增加几个孔洞，这样可以使洗胃液很快的流出，节约了给有机磷农药中毒的患者洗胃的时间。为患者赢得了抢救的时间。5.2.3延长胃管插入的长度在传统的插入胃管时插入的长度为45~55cm，但是增加插入胃管的长度可以减少堵管率，并且可以更好的将液体引流出来，这样就大大缩短了洗胃所花费的时间，降低了并发症的发生，使洗胃更加彻底。5.2.4留置胃管中毒后及时为患者洗胃，但是一次洗胃并不能完全彻底的清除有机磷农药，可能会留有一些残余的毒素，这样很容易会发生有机磷农药中毒的反跳，导致患者受到二次伤害。有研究表明，在洗胃之后在胃肠负压吸引下进行持续的洗胃，是可以将残留在人体内的毒素及时的排泄出来，这样有效地防止毒素的再次吸收，避免发生有机磷农药中毒的反跳。胃管置入的方法：有机磷农药中毒较轻的患者可以配合医护人员置入胃管，但是有机磷农药中毒较深或者神经中枢损伤的患者无法配合医护人员顺利将胃管插入患者体内。一般情况下，重度患者置管成功率仅仅为55%，而就气管插管能够顺利到胃管胃部。胃管结构属于套管+胃管，首先进行套管，套管质量和胃管相比较较硬，可以顺如借助咽喉进入到食管，胃管将会按照套管逐渐下行，进入到患者胃部。5.2.5变换体位有机磷农药中毒的患者可以通过变换体位洗胃可以有效地清除毒物，大大的减轻有机磷患者对毒性物质的吸收。现将患者取左侧卧位洗胃直至引流出来的洗胃液为澄清再将患者卧位改变为右侧卧位也是将引流出来的洗胃液变为澄清，再次将患者变换卧位改为平卧位也是将引流出来的洗胃液变为澄清，反复重复这个过程，同时以手部轻柔胃部，这样更有利于清除胃腔内各部分的毒素。提高抢救成功的可能性。5.2.6合理应用解毒剂对用药的原则，我们提倡尽早用药，用药时要足量，要重复用药直到患者病情得到控制或者稳定才开始减少药量，在抢救过程中对于阿托品的使用是抢救的关键因素之一。在发生有机磷农药中毒之后，患者体内积攒了大量的乙酸胆碱，在这个时候人体对于阿托品的耐药量会越来越大，所以尽早、足量的使用阿托品，使患者的机体尽早达到阿托品化，成人阿托品的初始剂量为2至5毫克静脉注射，如果患者对治疗无效，则必须每3至5分钟增加一倍剂量，直到呼吸道分泌物清除且无支气管收缩。在严重情况下，治疗可能需要连续输注数天；起初，虽然阿托品暂时缓解了胆碱能危机症状，但胃肠道中的毒物并未完全清除。然而，体内解毒剂的数量仍然相对不足，很容易发生胆碱能危机。因此，一旦患者出现心脏和/或呼吸骤停，应在CPR的同时服用阿托品和肟类解毒剂[28]。由于阿托品不能足量的使用或者一开始的时候对患者使用阿托品足量但是过早的减少药量，正是由于这些原因导致对阿托品使用不当会对有机磷农药中毒的患者发生反跳现象。有资料[29]显示为大剂量氯磷定>1.0g/d使用，可以促进急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹患者的自主呼吸恢复，明显提高治愈率。5.3健康宣教一、饮食健康教育1．限制钠盐的摄入。饮食应以清淡为宜，少吃咸食。吃盐过多，会使血管硬化和血压升高，每天用盐应在6g以下（一平啤酒盖或一限盐勺）。2．忌食油腻（油条、馅饼、油炸食品等），忌食高脂食品（肥肉、奶油、蟹黄等）3．宜多食高蛋白、高维生素的食物，如鱼、牛奶、瘦肉、豆制品、各种绿叶蔬菜、新鲜水果等。二、自我管理健康教育（1）施药后凡是喷洒农药接触到的农药的用品、衣服与防护用物都需要用清水来回冲洗不可以掉以轻心，并且凡是盛过农药的器具绝对不可以再盛吃食。（2）在农田里喷洒农药时应该实行隔行喷洒或者是倒退喷洒，根据风向进行喷洒，顺着风进行喷洒，以免会把农药喷洒到衣服上，如果发现衣服已经被喷洒到了农药后要及时更换，并且仔细清洗皮肤[30]。（3）喷洒农药时要穿厚实的长裤长衣，并且要扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，避免皮肤和药液接触。（4）在喷洒农药过程中出现头晕、胸闷、恶心、恶吐等有机磷中毒的先兆症状，应立即到当地医院就诊。（5）长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶，并测定工作环境的毒物浓度。（6）凡有神经系统器质性疾病、明显肝肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血胆碱酯酶活性明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。三、心理教育在住院期间，向患者家属了解患者服用有机磷农药的原因，开导患者走出自身阴影，使其有活下去的信心。出院后指导患者家属对患者的思想教育，提醒家属关注患者的精神状态。结论随着医疗科技的不断发展，这几年来有机磷农药中毒急救已经引起了各个医疗组织的关注，首先应把好院前急救这一关。院前急救如不具备洗胃条件，但可催吐、导泻，早期给予胆碱酯酶复活剂，尽快阿托品化。我们在临床上只有做到早期完全清除毒性物质，阻断毒性物质的肠、肝循环，减少毒性物质代谢产物的再次吸收，还有正确的使用胆碱能拮抗剂和复能剂，才能够最大限度的抢救患者的生命，同时我们也意识到了患者抢救成功后仍然会发生多系统功能障碍，甚至发生反跳，一旦发生反跳致死率较高。因此患者抢救成功后仍要密切观察患者病情变化，防止由于输液过多、过快引起反跳，并且还要及时给予对症处理，才有可能最大程度的防止发生反跳。总之，为了更好的抢救患者的生命，医护人员要掌握有机磷农药中毒的院前急救及院内急救的知识及技能，缩短患者中毒时间，能够早期识别患者有机磷农药中毒并发症，预防反跳的发生，最大限度的抢救患者的生命，恢复患者生活能力。参考文献[1]孙家苓.医护人员手卫生状况的研究进展[J].当代护士(中旬刊),2014(04):18-20.[2]BeredaG.PoisoningbyOrganophosphatePesticides:ACaseReport.Cureus.2022Oct2;14(10):e29842.doi:10.7759/cureus.29842.PMID:36348844;PMCID:PMC9630056.[3]章洪院,王超,李海山.有机磷农药中毒对认知功能影响研究进展[J].中华劳动卫生职业病杂志,2021,39(4):4.[4]IrfanMohammedandSajidA.Sanadi.NecrosisofTongue:ASequelaofComplicationsinOrganophosphatePoisoning[J].JournalofSurgicalCaseReports,2020,:1-3.[5]TallatS,HussienR,MohamedRH,AbdElWahabMB,MahmoudM.Caspasesasprognosticmarkersandmortalitypredictorsinacuteorganophosphoruspoisoning.JGenetEngBiotechnol.2020Apr13;18(1):10.doi:10.1186/s43141-020-00024-y.PMID:32281011;PMCID:PMC7152583.[6]HungW,TsaiTH,ChenJH.Acasereportofdelayedlowerintestinalbleedingafterorganophosphatepoisoning.BMCGastroenterol.2021Oct29;21(1):414.doi:10.1186/s12876-021-01981-5.PMID:34715811;PMCID:PMC8555232.[7]BSarojPrusty,KiranKumarRamineni,MajedAbdulbasitMomin,KrishnamohanReddy,SafinaPerveen.AcuteOrganophosphatePoisoningInducedExtrapyramidalSyndrome:ACaseReport[J].AsiaPacificJournalofMedicalToxicology,2019,8(2).[8]赵海鑫.蔬菜中有机磷农药多残留的测定[J].民营科技,2016(10):73.[9]范宝光,王红梅,袁云,李传红.农药残留对食品安全的影响及其控制措施[J].中国农业信息,2015(06):28-30.[10]LuYL,HuJ,ZhangLY,CenXY,YangDH,YuAY.Duodenalperforationafterorganophosphoruspoisoning:Acasereport.WorldJClinCases.2021Sep26;9(27):8186-8191.doi:10.12998/wjcc.v9.i27.8186.PMID:34621879;PMCID:PMC8462211.[11]蒋召彬,龚素玲,魏涛,王胜男,陈永侠,杨秀木.急性有机磷农药中毒患者的救治与护理研究进展[J].当代护士(下旬刊),2021,28(12):32-35.DOI:10.19793/ki.1006-6411.2021.36.011.[12]XuB,ZengW,ChenF,LinG,WangM,DingJ,HongY,KeJ,WangX,ShangX.Clinicalcharacteristicsandearlypredictionofmortalityriskinpatientswithacuteorganophosphatepoisoning-inducedshock.FrontMed(Lausanne).2023Jan11;9:990934.doi:10.3389/fmed.2022.990934.PMID:36714143;PMCID:PMC9874994.[13]田凤云,毛玉英.链式流程并联操作在颅脑损伤患者急救中的应用[J].中华全科医学,2011,9(07):1161-1162.DOI:10.16766/ki.issn.1674-4152.2011.07.017.[14]贾珍霞.急性有机磷农药中毒的急救与护理[J].基层医学论坛,2012,16(33):4376-4377.[15]孙良华.急性有机磷农药中毒致呼