老年人肺炎的药物治疗

关于老年人肺炎的药物治疗肺炎的定义社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(HAP)：亦称医院内肺炎，是指患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。第2页,共27页，2024年2月25日，星期天流行病学CAP

住院率17~35%

死亡率门诊病人1~5%

住院病人6~24%

ICU病人22~57%HAP

病死率30~70%第3页,共27页，2024年2月25日，星期天社区获得性肺炎常见病原体构成患者分类常见病原体门诊无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌肺炎衣原体、呼吸道病毒门诊有基础疾病和住院（非ICU）肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌（如肺炎克雷伯菌）支气管扩张、囊性纤维化：绿脓、金葡、流感嗜血杆菌COPD:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌静脉吸毒：金葡脑血管意外后误吸：口腔菌群（如厌氧菌）、肺炎链球菌流感后：金葡、肺炎链球菌住院（ICU）肺炎链球菌、金葡、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌绿脓（具备相应危险因素）第4页,共27页，2024年2月25日，星期天医院获得性肺炎常见病原体构成最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）第5页,共27页，2024年2月25日，星期天临床表现症状轻重与病原体和宿主状态有关。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰、血痰重者呼吸困难、呼吸窘迫体征呼吸频率快、鼻翼扇动，叩诊浊音、可闻及湿罗音检查血象和X线胸片鉴别第6页,共27页，2024年2月25日，星期天临床诊断肺部症状、体征和辅助检查老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现，代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、腹痛、腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状。第7页,共27页，2024年2月25日，星期天病原学诊断确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提。痰：在经验性用抗菌素之前痰涂片细菌培养：纤支镜灌洗液胸腔谂液活检：肺组织免疫学方法：支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体分子生物学方法第8页,共27页，2024年2月25日，星期天标本采集注意事项痰标本易污染采集：尽量在使用抗菌药物之前，漱口、深咳，留取脓性痰。送检：尽快，<2h；延迟送检应4℃保存，并24h内处理血清标本采集间隔2~4周急性期和恢复期的双份血清检测非典型病原体和呼吸道病毒等特意抗体滴度测定第9页,共27页，2024年2月25日，星期天标本检测结果的意义确定诊断血或胸腔渗液培养到病原菌经纤支镜或人工气道吸引痰浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），肺泡灌洗液≥104CFU/ml（+~++）呼吸道标本培养到肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌血清肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度4倍或以上变化；嗜肺军团菌I型尿抗原检测阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体滴度4倍或以上变化肺炎链球菌尿抗原阳性第10页,共27页，2024年2月25日，星期天标本检测结果的意义有诊断意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致3d多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16血清嗜肺军团菌凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1024第11页,共27页，2024年2月25日，星期天标本检测结果的意义无意义痰培养有上呼吸道正常菌群草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌痰培养为多种病原菌呈少量（＜+++）生长不符合确定诊断或有意义诊断中的任何1项第12页,共27页，2024年2月25日，星期天病情判断及分级根据病情分级考虑治疗地点评分

CUPB-65评分系统

PSI评分系统包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标第13页,共27页，2024年2月25日，星期天CUPB-65评分系统C意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）U氮质血症（尿素氮>7mmol/dl）P呼吸频率（>30次/分）B低血压（收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg）年龄>65岁第14页,共27页，2024年2月25日，星期天CURB-65评分系统每一项达到标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557第15页,共27页，2024年2月25日，星期天重症肺炎的标准（入ICU）第16页,共27页，2024年2月25日，星期天CAP的治疗可用的抗菌药有3类：β-内酰胺类大环内酯类呼吸喹诺酮类第17页,共27页，2024年2月25日，星期天Penicillins青霉素类PENICILLINTYPETYPICALDRUGSPECTRUM(抗菌谱)1.Natural

PenicillinG

(青霉素G)Narrowspectrum

天然青霉素类PenicillinV

（青霉素V）(G+)

（窄谱）

sensitivetoβ-Lactamase2.Penicillinase-resistant

Oxacillin

(苯唑西林)Narrowspectrum

耐酶青霉素类cloxacillin(氯唑西林)(G+)

Methicillin(甲氧西林)

resistant

toβ-Lactamase

Broadspectrum

3.Aminopenicillins

Amoxicillin

(阿莫西林)Broadspectrum氨基青霉素Ampicillin

(氨苄西林)(G+；someG-)

（广谱）

sensitivetoβ-Lactamase４.Antipseudomonal

Piperacillin

(哌拉西林)ActiveagainstPseudomonas;

抗假单胞菌青霉素Ticarcillin(替卡西林)

relativelyineffectiveagainst

G+

sensitivetoβ-Lactamase

Pseudomonas：铜绿假单胞菌Note:G+:

gram-positiveorganisms;G-:

gram-negativeorganisms

第18页,共27页，2024年2月25日，星期天Cephalosporins头孢菌素类

TYPETYPICALDRUGSPECTRUM

Firstgeneration

Cefazolin

(头孢唑啉)similartoamoxycillin

一代头孢

Cephradine

（头孢拉定）mostactivitytowardG+

sensitivetoβ-Lactamase

SecondgenerationCefuroxime

(头孢呋辛)IncreasedactivitytowardG-

二代头孢Cefaclor

(头孢克罗)

ReducedactivitytowardG+

increasedstabilitytoβ-Lactamase

Thirdgeneration

Cefotaxime(头孢噻肟)EvenbroaderinG-spectrum三代头孢

Ceftriaxone(头孢曲松)moreLessG+

activityCeftazidime(头孢他啶)

moreresistanttoβ-Lactamase

Cefoperazone(头孢哌酮)effectiveto

PseudomonasFourthgeneration

Cefepime(头孢吡肟)

Comparabletothird-generationbut

四代头孢moreresistanttosomeβ-lactamases.effectiveto

Pseudomonas第19页,共27页，2024年2月25日，星期天CAP的治疗可用的抗菌药有3类：β-内酰胺类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类门诊治疗初始治疗方案：1、既往健康、无耐药肺链球菌感染危险因素：A.青霉素类青霉素、阿莫西林B.大环内酯类阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素C.1、2代头孢头孢呋辛、头孢克洛

D.呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星第20页,共27页，2024年2月25日，星期天CAP的治疗2、存在合并症:有基础疾病

如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物：A.青霉素类联合大环内酯类类B.头孢菌素类联合大环内酯类C.呼吸喹诺酮类第21页,共27页，2024年2月25日，星期天CAP的治疗住院患者（非ICU）：

A.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类

阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦联合阿奇霉素、克拉霉素B.头孢菌素联合大环内酯类

头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松联合阿奇霉素、克拉霉素

C.呼吸喹诺酮类

左氧氟沙星、莫西沙星注：青霉素过敏者：选呼吸氟喹诺酮类。单一一种大环内酯类——不能作为常规治疗方案。第22页,共27页，2024年2月25日，星期天CAP的治疗住院病人（ICU）无铜绿假单胞菌感染危险因素A.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮+氨曲南B.头孢菌素类/β-内酰胺酶抑制剂