儿童肺部马尔尼菲篮状菌感染的诊治进展

马尔尼菲篮状菌(talaromycesmarneffei,TM),又称马尔尼菲青霉菌(penicilliposismarneffei,PM),是一种机会致病性真菌，主要感染免疫低下人群[1]。呼吸道是TM入侵人体重要途径[2]。儿童肺部TM感染是该真菌入1概述在37℃时为单核酵母相(致病相)[3]。这两种形态之间的切换称为二态切换或相变，是可逆的，且与致病性有关。25℃的环境中TM菌丝通过顶端生长而延伸，通过无性繁殖产生单核分生孢子；当环境温度切换到37℃,菌丝相TM在细胞和核分裂位点形成双隔膜，产生芽管并生长分裂形成单核酵母细胞[3-4]。分生孢子作为传染媒介被宿主巨噬细胞吞噬后可直接生长分裂快速形成大量的酵母细胞导致致病可能[4]。2流行病学TM是一种地方性机会致病真菌，主要流行于热带和亚热带，发病率最高的地区是东南亚国家、中国南部和印度东北部[5]。TM主要感染免疫低下人群，尤其人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者[6]。据统计，在流行区，TM在HIV感染者中的患病率为0.13%～19.63%[2,5],在中国HIV感染者中为0.2%～26.5%,主要来自广东和广西[6-7]。此外，TM也越来越多地在非HIV感染者中发抑制剂或实体器官移植后者等[1]。大多数儿童TM感染者为非HIV感为免疫出生错误(inbornerrorsofimmunity,IEI),在已报道的TM感染病例中，3月龄至16岁患儿占6.0%～7.5%[8-9]。TM感染的病死率高，达10%~55%[6,10],儿童的病死率更高，目前的研究显示儿童TM感染病死率为36%~分离出TM。目前没有证据表明动物可直接将TM传播给人类[1]。然而，湿度可为真菌生长和气溶胶扩散创造有利条件，雨季暴露在TM污染的土壤中可增加感染的风险[13]。3致病机制TM入侵宿主建立感染主要经历4个阶段，包括：(1)黏附和定植宿主组织； (2)繁殖；(3)逃脱或破坏宿主防御系统：(4)破坏宿主组织[3]。通常，合并黏附于支气管肺泡上皮[1]。在免疫功能正常的宿主中，分生孢子附着后，肺泡吞噬细胞作为第一道防线，吞噬TM并将其运送到溶酶体内，通过多种水解4]。此外，肺泡巨噬细胞可将抗原提呈至CD4+辅助性T细胞(Th细胞),诱导Th细胞分化为Th1细胞，分泌Th1细胞因子如白细胞介素(IL)-12、干扰素(IFN)-γ等，促进肺泡巨噬细胞向M1表型极化，通1细胞介导的炎症反应。另外，自然杀伤细胞、细胞毒性T淋巴细胞可通过细胞毒性作用，Th17细胞通过释放抗菌素及趋化因子发挥杀菌作用[16]。当宿主淋巴结、心包、肝脏、脾脏、肠系膜、骨关节等[6]。长繁殖[3]。此外，TM可上调抗凋亡因子，抑制巨噬细胞的凋亡并诱导巨噬细级联反应，从而有利于其自身的生存[3,15]。4临床特征TM感染的潜伏期不同，可能为1～3周，或是长期潜伏感染重新激活[13]。呼吸道是TM入侵的重要途径，肺部是TM最早或最常受累的器官[2]。肺部TM表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等症状[2,17]。由于临床症状无贫血、体重减轻、皮肤病变、淋巴结病变和肝脾肿大等多系统症状[8]。皮肤 [13]。儿童TM感染最常见的表现为发热，咳嗽、贫血、肝脾及淋巴结肿大次之，出现典型皮肤损害较少[11-12,18]。TM感染可引起危及生命的并发症，血管内凝血、多器官功能障碍综合征等[19]。5相关检查5.1常规实验室检测在TM感染的儿童中，多可出现C反应蛋白及血红细胞沉降率升高，部分可主[11]。当怀疑存在TM感染，应检测免疫球蛋白、淋巴细胞亚群水平评估免疫状态。有研究表明，当CD4+T淋巴细胞<50/μL时需警惕播散型TM感染的可胸腔积液的蛋白质含量和淋巴细胞计数较低，中性粒细胞计数较高[21]。5.2影像学检查肺部TM感染的影像学表现是多样的，包括斑片状或片状渗出、实变、磨玻液或心包积液等[2]。其中，肺部渗出或实变、胸腔积液及纵隔或肺门淋巴结肿大较为常见[22]。中国HIV阴性TM感染队列显示，69%有胸腔积液[21]。块等[22]。也有研究发现TM感染可导致声带、气管软骨损害，导致气管塌陷、狭窄，甚至闭塞[22-24]。胸腔镜检查可表现为纤维性胸膜粘连和多发胸膜结5.3病原学检测5.3.1血清学检测可用于协助诊断真菌感染及药物疗效评估，但不能将真菌进一步分类[25]。近酵母抗原(CYA)和Mplp等[26]。GM是主要分布在曲霉菌和TM细胞壁上的一清除情况[26-27]。Mplp是一种存在于TM细胞壁中的甘露糖蛋白，与常见的真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉菌和组织浆菌无交叉反应。血Mplp抗原检测对诊断的敏感度为75%～86.3%,特异度为98%～99%,结合Mplp抗体检测可提高准确性[26]。5.3.2分子学检测聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)检测也有助于早期诊断TM感染，具有100%的高特异度，敏感度较低，约70.4%[27]。此外，基于宏先验假设，可协助快速诊断TM感染[28]。对NGS结果进行临床判读需结合临5.3.3真菌直接镜检果[25]。常用的临床标本是肺泡灌洗液、痰液、脑脊液、分泌物及尿液等[2部分可见有横膈[30]。5.3.4真菌培养对于肺部TM感染肺泡灌洗液也是重要检测标本之一[12]。培养鉴主要包括以下3点：(1)温度依赖性双向菌，37℃培养呈酵母相，25℃培养呈菌丝相；(2)在沙氏培养基上25℃培养时，菌丝能产生水溶性红色色素，扩散至整个培养基；(3)菌丝呈双轮生青霉帚状枝，有4～5个梗基，每个梗基表面上有表面光滑的分生孢子链[13]。真菌培养耗时长，不利于早期快速诊断。5.3.5组织病理学检查理学检查，其特征表现为肉芽肿性、化脓性、非反应性坏死等[13]。病变组织抗酸染色显示阴性，可与结核分枝杆菌鉴别[31]。同时经碘酸-雪夫(PAS)和糖原D-PAS染色后通过显微镜可见形态特点相符的TM[30]。6诊断标准其诊断模式与IFD相同。目前对于IFD的诊断分为3个级别[32]:(1)确诊，仅有患者的易感因素和临床表现，而无微生物学证据。所以，对于有TM流行地区旅居史的免疫功能异常的儿童(包括IEI、HIV感染、器官移植后、长期使用为TM感染；然后可通过阳性的血清学或分子学检测等拟诊；最后通过真菌培养7治疗进展目前，国内外关于TM的治疗指南主要针对成人HIV阳性TM感染者，对于HIV阴性或儿童TM感染暂无统一的治疗指南。对于HIV阳性TM感染者，抗真菌治疗方案首选两性霉素B(每日0.5～0.7mg/kg)或两性霉素B脂质体(每日3~5mg/kg)诱导治疗2周，随后给予伊曲康唑400mg/d连续10周[32-33]。当CD4+T细胞计数100/μL且持续6个月[32-33]。由于两性霉素B具有肾毒性、肝毒性、骨髓抑制、低钾血症等多种副反应，美国国家卫生研究院(NIH)联合受两性霉素B的TM感染者，建议第1天静脉滴注伏立康唑6mg/kg,1次/12h(负荷量),然后4mg/kg,1次/12h(维持量)持续2周作为诱导治疗。此后，可口服伏立康唑或伊曲康唑(200mg,1次/12h)进行巩固治疗10周[33-34]。8结语whathavewelearnedandshouldlearlaromyces[2]NarayanasamyS,DoughertyJ,romycosis:awindowintotheimmunopathogenesisof[J].Mycopathologia,2021,186(5):70[3]PruksaphonK,NosanchukJ,RatanabanangkoonK,defensemechanisms[J].JFintopathogenicityandmorphogenesisutureMicrobiol,2016,11(4):511-526.[5]QinY,HuangX,ChenH,etastematicreviewandmeta-analysis[J].BMCInfectD[7]ZhouL,JiangY,LiR,etal.Risk-basedestimateofhumanfungaldiseaseburden,China[J].EmergInfectDis,2020,26nChina[J].Mycopathologia,2019,HIVinfection--arethey54(2):e8-e19.odomycosis,andtalaromycosis[J].CurrInfectDisRep,2017,19(10):n8Chinesechildrenwithinborngia,2022,187(5-6):455-467.drenwithtalaromycesmarneof21cases[J].BMCInfectDis,2021,21(1):287.[13]CaoC,Xiotalaromyces(penicillium)marneffei:insightsintotheclinicndsofamajorfungaldisease60yearsafterthediscoveryohogen[J].Mycopathologia,2019,184(6):709-720.rophagekillingcellspromoteTregexpansionbutnotTh17generationinrespoeastcells[J].InfectDrugResist,2020,13:805-813.aracteristicsandriskfactorsofinfectioninhumanimmunodevirus-negativepatients:aretrospectiveobservationalstudy[J].WorldJEmergMed,2021,12(4):281-286.[18]金颖康，吴上志，辜淑君，等.儿童非人类免疫缺陷病毒感染相关播散性马尔尼菲青霉菌病15例临床回顾分析[J].中国实用儿科杂志，2018,33(9):[19]樊慧峰，陶建平，王嘉怡，等.儿童非人类免疫缺陷病毒相关马尔尼菲篮状菌感染并噬血细胞综合征11例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2022,37featuresandbiomarkersbetweent