妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟的研究进展

泌乳启动延迟(delayedonsetoflactogenesis,DOL)是指产妇在产后72h以后才感到有乳汁开始大量分泌，并伴有乳房充盈、胀满的感觉，目前在国内外发生状况较为普遍[1]。妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitu的并发症之一[2],在糖尿病孕妇中占≥90%。随着我国糖尿病患病人数的快速之一[3]。国内外多项研究显示，产后DOL是早期纯母乳喂养失败的重要原因，DOL母亲产后4周断奶的风险增加60%[4],而GDM是产后DOL发生的独立危险因素[5]。2022年联合国儿童基金会指出，全球范围内婴儿6个月内纯母乳喂养率为44%[6],2019年中国发展研究基金会的调研报告显示，中国婴儿6个月内的纯母乳喂养率仅为29.2%[7],这与世界卫生大会确立的2030年实现“将生命最初6个月的纯母乳喂养率提高到至少70%”[8]目标存在较大差距。本44.3%的产妇直到产后72h才开始泌乳，泌乳启动的平均时间为68.9h[1]。巴西某医院一项队列研究显示，DOL的发生率为18.8%[9]。我国三级医院468增加到了2020年的21%[11]。2021年国际糖尿病与妊娠研究组估计，全球范围内GDM患病率为14%[12],欧洲GDM患病率约为11%,其中东欧国家患病率高达31.5%[13]。对母乳喂养有负面影响[14-16]。GDM母亲由于机体代谢异常，乳汁激素浓度粉的主要原因[15],从而影响母乳喂养率。GDM组产妇更易发生DOL,其发生率为32.3%,且GDM组产妇泌乳启动的时间也更迟[16]。因此，针对GDM这一高龄产妇[17]是DOL的危险因素。GDM产妇平均年龄为33岁，其DOL的发生率为34.3%,较高的产妇年龄为独立危险因素[18],该结果与既往研究相似。如司曼丽等[19]对GDM产妇产后随访1次/d,询问其是否出现明显的乳房胀满2.初次分娩：与经产妇相比，初产妇更易发生DOL多项研究证实。研究显示，初产是GDM产妇DOL的独立危险因素[17],与黄海丽等[5]的研究结果一致。其原因可能与产妇初次分娩，缺乏母乳喂养经验，导致新生儿未能及时有效吸吮有关[16],应对这类高危人群给予足够的重视，5,10],且剖宫产是DOL的独立危险因素，在产后早期母乳喂养中会影响催产素分泌[20-21]。国内学者对上海地区1188例产妇DOL发生情况进行分析，超过产后72h[5],与北京地区一项研究结果一致[22]。GDM产妇剖宫产引起DOL的可能原因包括：剖宫产影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，改变母体内催乳素均起着重要的作用。多项研究显示，胰岛素治疗[17-18,23-24]是GDM女性较低的血清胰岛素浓度显著相关，特别是当体内胰岛素葡萄糖比率(I:G)处于最低时，产妇的泌乳启动时间会明显晚于产后72h[16];新生需要转入新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit,的胎龄与DOL的概率降低相关，但仅在经产妇中[23],与既往研究结果相似[18]。罗凤娟等[25]针对GDM产妇建立DOL风险预测模型，发现早产(28~37有效刺激母亲乳头及乳房，使得产妇发生DOL;早产儿出生胎龄6.首次哺乳延迟：首次哺乳时间的推迟与DOL有显著相关性[26-27]。美国产后首次哺乳时间>1h的产妇，49.4%发生了DOL,该发生率为产后30分钟内首次哺乳产妇的2倍多[26]。同样，我国产后>4h才首次哺乳的产妇中，37.1%的产妇发生了DOL,其发生率为首次哺乳<4h产妇的2.34倍[27]。首次哺乳时更有可能服用配方奶[28]。研究显示，美国发生DOL的产妇中，产后48h内使用配方奶者占57.4%,是没有添加配方奶的1.35倍[1]。在中国，DOL的产妇在产后72h内使用配方奶者高达93.4%,是没有添加配方奶的17倍[29]。在1.产前手挤奶(antenatalmilkexpressing,AME):国内外多名学者关注到AME这一干预方式对泌乳的影响[30-32]。AME是指孕妇自妊娠37周开始，喂养[30]。澳大利亚一项糖尿病与产前手挤奶(diabetesandantenatalmilkexpressing,DAME)试验涉及635例孕前糖尿病或GDM产妇，其中319例从后的第一个小时内尽快开始母乳喂养。母婴皮肤接触(skin-to-skincontact,SSC),又称袋鼠式护理(kangaromothercare,KMC),指产后即刻将裸行保暖[33]。研究显示，KMC可提前产妇泌乳启动时间、有效提高首次母乳喂养成功率[34]。GDM母亲和婴儿在产后持续保持SSC≥2h,可以显著增加母乳喂养次数，同时还可预防新生儿低血糖事件的发生[35]。88.7%的母亲在出生后立即与婴儿进行SSC,其中18.8%的婴儿接受了长达90min的SSC并成功实现第一次母乳喂养，产科住院期间纯母乳喂养率为46.7%,该研究还发现SSC持续时间与纯母乳喂养之间存在很强的剂量-效应关系，进行长时间不间断的SSC,可以改善母乳喂养的持续时间[36]。早吸吮可以提高血清泌乳素水平，提前泌乳时间，有效促进产妇乳汁的分泌，提高产后泌乳率[37]。养体重秤、乳盾等[38-40]。目前吸乳器的应用效果已经得到了广泛证实，也是目前最常见的哺乳辅助工具之一。新加坡一超过对照组[38]。当GDM产妇的新生儿发生低血糖时，婴儿常转入NICU与母动吸乳器在《住院新生儿母乳喂养指南》[39]被予以A级推荐。在NICU住院启动[40]。喂养指南》中被予以A级推荐[39],国内学者探究了耳穴压丸联合乳房穴位按摩对初产妇泌乳的影响，观察组泌乳始动时间短于对照组，泌乳量、产后5d纯母乳喂养率均高于对照组[41]。其他许多学者还报告了穴位艾灸、杵针疗法等对泌乳启动有效[42-43],且简单易行，为促进母乳喂养提供了新的中医干预施由国际认证泌乳顾问(internationalboardcertifiedlac 乳喂养率[45]。产后综合护理作为新型母乳喂养干预措施也被证实可缩短GDM产妇的泌乳启动时间，增加产后泌乳量，保证GDM产妇的乳汁供应[46]。议孕妇保持适宜的运动频率(如每周3次或4次),以低至中等强度的有氧运动血糖监测，并指导正确的监测方法[47]。高慧晶和张媛媛[48]比较了常规保食结构(用粗粮代替大米/面粉作为主食)和减少总摄入量，以及严格控制高糖食物的摄入，50%的GDM产妇还提到其运动主要为饭后30~60min的步行[46]。理GDM,利用血糖读数调整饮食结构、增加食物多样性[49]。前手挤奶、产后“三早”(早接触、早吸吮、早开奶)、哺乳辅助工具、中医疗期解决妊娠期高血糖产妇DOL的临床困惑，实现世界卫生组织提出的2030年产后6个月纯母乳喂养率≥70%的目标。[1]Nommsen-RiversLA,ChantryCJ,Peersonityandfactorsassociatedwithineffectivebreastfeeding[J].AminNutr,2010,92(3):574-584.DOI:10.3945/ajc[2]VounzoulakiE,KhuntiK,AbnerSC,etal.Progresiabetesinwomenwithakaticreviewandmeta-analysis[J6/bmj.m1361.协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高中华妇产科杂志，2022,57(1):3-12.DOI:10.3760/112141-202[4]BrownellE,HowardCR,LawrenceesisⅡpredictsthecessat响因素[J].华南预防医学，2021,47(12):1493-1496.DOI:10.12183/j.scjpm.2021.1493.ssellandWHODirector-GeneralDr.TedrosAdha occasionofWorldBreastfeedingWeek[EB/OL].(2022-08-02)[2023-10-10]./press-releasecef-executive-director-catherine-russell-and-who-director-ge[7]中国发展研究基金会.中国母乳喂养影响因素调查报告(会议版)[EB/0L].(2019-02-27)[2023-10-10].12)[2023-10-10].https://www.fahtml#tab6.onsetoflactogenesisIIamongprimiparousmothersfromaBraziaby-friendlyhospital[J].JHumLact,2020,36(1):146-156.DOI:10.[10]LianW,DingJ,XiongT,etal.DeterminantsofdelayedonsetoftertiaryhospitalinChina:aprospectivecohortstudy[J].feedJ,2022,17(1):81.DOI:10.1186/s13006-022-00523-3.[11]ZhuH,ZhaoZ,XuJ,etal.Theprevalenceofgestatioesmellitusbeforeandaftertheimplementation-childpolicyinChina[J].FrontEndocr0877.DOI:10.3389/fendo.2022.960877.p'scriteria[J].DiabetesRes[13]PauloMS,AbdoNM,Bettencourt-Sevalencestudies[J].FrontEndocrOI:10.3389/fendo.2021.691033.[14]MullenAJ,0'ConnorDL,HanleyAJ,etal.AssociationsofmetabNutrients,2022,14(4):876.DOI:10.3390/nu14040876. in-hospitalexclusivebreastfeedingamongwomenwithgeabetes:anintegrativereview[J].[16]司曼丽，顾平，张爱霞，等.产妇泌乳启动延迟与其患妊娠期糖尿病的相关性分析[J].中华护理杂志，2017,52(7):804-808.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2017.0[17]WuJL,PangSQ,JiangXM,etalndriskofdelayedonsetoflactogenesis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].BreastfeedMed,2021,16(5):385-392.DO[J].护理学杂志，2017,32(8):19-21.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.20ion:theINSIGHTstudy[J].BMJ36/bmjopen-2022-062478.elf-reportedinsufficientmilkduringthefirst6monthsoflife:asystematicreview[J].MaternChildNutr,2022,18Suppl3(Suppl3):el3353.DOI:10.1111/mcn.13353.[22]魏占超，赵志玲，孟彤，等.北京市通州区产妇泌乳启动延迟发生情况及相关影响因素研究[J].华南预防医学，2022,48(7):817-821.DOI:10.1[23]MatiasSL,DeweyKG,Quesenberrancyobesityandinsulintreatmentduringpregnancyareiassociatedwithdelayedlactogenesisinwomenwithrec1diabetesmellitus[J].AmJClinNutr,0.3945/ajcn.113.073049.luencingbreastmilksodiumamongprimiparousmothers[J].BreastfeedMed,2012,7(4):290-294.DOI:10.1089/bfm.2011.0022.模型构建及验证[J].临床与病理杂志，2020,40(6):1394-1400.DOI:10.397[26]StuebeAM.Doesbreastfeedingpreventthemetabolicsyndromdoesthemetabolicsyndromepreventbreastfeeding?[J].SeminPerinatol,2015,39(4):290-295.DOI:10.1053/j.semperi.2015.05.008.[27]姜珊，段一凡，庞学红，等.2013年中国乳母下奶延迟流行状况及其影响因素[J].中华预防医学杂志，2016,50(12):1061-1066.DOI:10.3760/c[28]DemirciJR,GlasserM,HimesKP,etal.Structuredankexpressioneducationfornullippilot,randomizedcontrolledtrialintheUnitedtfeedJ,2022,17(1):50.DOI:10.1186/s13006-022[29]HuangL,XuS,withsuboptimalbreastfeedingpractices:aprospectivecohortstu[30]陈燕，蒙莉萍，张娇娇，等.产前手挤奶对初产妇产后3d纯母乳喂养的影响[J].重庆医学，2021,50(9):1476-1480.DOI:10.3969/j.issn.167[31]ForsterDA,MoorheadAM,JacobsSE,etal.ndomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2017,389(10085):2204-2213.DOI:10.1016/S0140-6736(17)31373-9.[32]张志佳，钱君，单春剑，等.放射免疫分析仪检测产产妇围产期血清泌乳素水平的影响[J].中国医疗设备,2018,33(S1):23-25.DOI:10.3969/j.issn.1674-1633.201nization.Guideline:protecting,promotingandsupporti[34]牛晓芬，和丽.袋鼠式护理对剖宫产初产妇母乳喂养及新生儿黄疸的影响[J].中华健康管理学杂志，2019,13(6):485-489.DOI:10.3760/cma.j.ngandskin-to-skincontactasnon-pharmacologicalpreventionofneonatalhypoglycemiaininfantsb[36]GiangH,DuyD,VuongNL,etrnityhospitalization[J].BMCPediatr,2022,22(1):395.DOI:10.1186/s12887-022-03455-3.[J].广西医学，2019,41(15):2003-2005.DOI:10.11675/j.issn.0253-430ingaporeanmothersinarandomisedtrial[J].SingaporeMedJ,2019,60(2):80-88.DOI:10.11622/smedj.2018067.[39]杨漂羽，施姝澎，张玉侠，等.住院新生儿母乳喂养循证指南的改编及评价[J].中华护理杂志，2018,53(1):57-64.DOI:10.3761/j.issn.0254[40]FrohEB,HallowellS,SpatzDL.Theuseoftechnologiestosupporthumanmilk&breastfeeding[J].JPediatrNurs,2015,30(3):521-523.DOI:10.1016/j.p