肥胖相关性肾病

关于肥胖相关性肾病History1974年，WeisingerRA首次报告严重肥胖患者出现大量蛋白尿肥胖已经成为我国公共卫生的新挑战137million（29.1%）BMI＞25kg/m2

18million(3.8%)

BMI＞30kg/m2第2页,共34页，2024年2月25日，星期天肥胖诊断标准西方标准：I级BMI30-34.9II级BMI35-39.9III级BMI>40亚洲标准：BMI>28第3页,共34页，2024年2月25日，星期天腹型肥胖CT法：平脐平面（L4－L5）内脏脂肪≥100（120）cm2图1沿腹部皮肤轮廓及腹壁肌肉外缘画出皮下脂肪兴趣区ROI1图2沿腹壁肌肉内缘及脊柱前缘画出腹腔及腹膜后兴趣区ROI2第4页,共34页，2024年2月25日，星期天代谢综合征（WHO）必须具备糖尿病或空腹血糖受损或糖耐量异常或胰岛素抵抗同时合并以下2条以上肥胖，BMI>30或腰臀比>0.9(男)or>0.85(女)血脂异常：甘油三酯>1.7，或HDL<0.9(男)or<1.0(女)高血压：血压>140/90mmHg微量白蛋白尿:>30mg/24h第5页,共34页，2024年2月25日，星期天代谢综合征（EuropeanGroupfortheStudyof

InsulinResistance）必须具备胰岛素抵抗同时合并以下2条以上中心性肥胖，腰围>94(男)or>80(女)血脂异常：甘油三酯>2，或HDL<1.0高血压：血压>140/90mmHg或需要药物长期治疗空腹血糖>

6.1mmol/L第6页,共34页，2024年2月25日，星期天代谢综合征（ATPIII）必须具备以下3条以上中心性肥胖，腰围>102(男)or>88(女)高甘油三酯血症，>1.7低高密度脂蛋白血症HDL<1(男)or<1.3(女)高血压：血压>135/85mmHg或需要药物长期治疗空腹血糖>

6.1mmol/L

第7页,共34页，2024年2月25日，星期天肥胖患者出现蛋白尿（>1g）伴或不伴镜下血尿、肾功能不全，病理表现为肾小球肥大和（或）局灶节段肾小球硬化时应考虑肥胖相关性肾病第8页,共34页，2024年2月25日，星期天肾脏疾病起病前存在明确肥胖肥胖:BMI＞28Kg/m2

可伴有腰围＞90cm(男)/＞85cm(女)排除内分泌性、药物性肥胖若患者存在大量蛋白尿伴有明显浮肿，对症治疗，症状缓解，重新评估

第9页,共34页，2024年2月25日，星期天代谢综合征相关指标糖代谢脂代谢高血压血液粘质度升高睡眠情况血尿酸C反应蛋白(CRP)女性性激素失调第10页,共34页，2024年2月25日，星期天糖代谢未曾使用降糖药物或胰岛素增敏剂

空腹血糖升高:7.0＞空腹血糖＞6.1mmol/l

餐后2小时血糖<7.8mmol/l

糖耐量减退:7.0＞空腹血糖

7.8<OGTT2小时血糖<11.1mmol/l监测血糖，OGTT试验(至少2次)，排除糖尿病胰岛素抵抗:空腹胰岛素>25mIU/l

稳态模型(HOMO)(同次测定)HOMA-IR=空腹血糖×胰岛素22.5>1.5(暂定)第11页,共34页，2024年2月25日，星期天脂代谢甘油三脂升高（＞2.54mmol/l）、高密度脂蛋白(<1mmol/l)下降为主考虑诊断该病患者，需全面检查血脂情况，包括总脂固醇、甘油三脂、高/低密度脂蛋白及APOE需鉴别大量蛋白尿所致继发性脂质代谢异常（总脂固醇升高，高密度脂蛋白不出现下降）第12页,共34页，2024年2月25日，星期天高血压不同程度的血压升高（收缩压>140或舒张压>90mmHg）24小时动态血压可以出现昼夜血压节律消失一般不合并有恶性高血压第13页,共34页，2024年2月25日，星期天血液粘质度升高血色素多高于正常水平女性＞14g/dl，男性＞16g/dl第14页,共34页，2024年2月25日，星期天睡眠情况夜间有不同程度的打鼾症状合并有晨起头晕、嗜睡必要时行睡眠呼吸监测，加以确诊是否存在睡眠呼吸暂停综合征第15页,共34页，2024年2月25日，星期天血尿酸可出现血尿酸水平升高（＞430umol/l）第16页,共34页，2024年2月25日，星期天C反应蛋白(CRP)CRP可轻度升高（10＞CRP＞1g/l）若＞10g/l需注意排除感染第17页,共34页，2024年2月25日，星期天女性性激素失调女性患者可以出现月经失调：

经期延长、月经量减少、间歇性停经、多毛、不孕等症必要时行子宫、附件B超检查，以明确是否合并有多囊卵巢综合征第18页,共34页，2024年2月25日，星期天

家族史

多合并有肥胖、高血压、糖尿病家族史需详细记载家族史情况第19页,共34页，2024年2月25日，星期天临床肾脏病变蛋白尿尿沉渣红细胞计数肾脏B超第20页,共34页，2024年2月25日，星期天蛋白尿尿中蛋白排泄量＞0.4g/24h或白蛋白排泄量＞30mg/24h可以出现肾病范围内蛋白尿大量蛋白尿、典型肾病综合征少见一般不合并严重低蛋白血症Alb>30g/l第21页,共34页，2024年2月25日，星期天尿沉渣红细胞计数可有轻度镜下血尿＜10万/ml若尿沉渣红细胞计数量，持续＞50万/ml，需重新考虑诊断无肉眼血尿发作病史第22页,共34页，2024年2月25日，星期天肾脏B超肾脏体积增大长径＞108mm(男)/>102mm(女)必要时结合身高水平评估左肾长径(mm)=0.635×身高(cm)右肾长径(mm)=0.625×身高(cm)注：与性别关系不大，最适合身高范围为155～175cm，对于高于此范围的人群估计值偏大，反之则偏小。60岁以后，肾脏长度可以有所缩小第23页,共34页，2024年2月25日，星期天肾脏病理改变光镜下，肾小球病变有两种主要类型①局灶节段性肾小球硬化②单纯肾小球肥大第24页,共34页，2024年2月25日，星期天光镜肾小球肥大(正切肾小球平均最大直径＞200um，面积＞25000um2)肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞轻度增生，可合并有内皮细胞成对、肿胀，袢开放好，无明显上皮侧、系膜区及内皮下免疫复合物可伴有一定比例的球性废弃肾小管间质病变(小灶性萎缩、纤维化等)、血管病变(透明变性弹力层增厚)

轻至中度无袢坏死、新月体及血栓等病变第25页,共34页，2024年2月25日，星期天免疫荧光表现为寡免疫复合物沉积I少数可合并有节段或弥漫IgM和/或C3沉积第26页,共34页，2024年2月25日，星期天电镜肾小球足细胞肿胀、足突融合和微绒毛化不明显伴肾小球基底膜扭曲，三层结构消失第27页,共34页，2024年2月25日，星期天排除诊断注意区别，肥胖患者患有原发性肾脏疾病，合并有肾小球肥大注意排除，其它原因导致的继发性局灶节段性肾小球硬化病变合并有肾小球体积增大的疾病第28页,共34页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病（DN）ORG患者组织学上可出现系膜区增宽、基质增加、肾小球及肾小管基膜增厚等DN样改变，但病理改变多呈节段性分布，增殖性病变并不明显，临床表现亦与DN相似，二者容易混淆，查空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白等有助鉴别。第29页,共34页，2024年2月25日，星期天

高血压肾硬化

高血压肾硬化好发于中老年，临床可表现为持续性蛋白尿，出现继发性FSGS改变。常有高血压家族史，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压，蛋白尿多为轻中度，24h定量一般不超过1.5～2g，尿沉渣镜检有形成分少，有心、脑、眼底等其他靶器官损害表现。组织学改变为肌内膜肥厚(常出现于弓形动脉和小叶间动脉)、玻璃样变(以入球小动脉最明显)及缺血引起的肾小球袢皱缩及球性硬化

第30页,共34页，2024年2月25日，星期天其他继发性FSGS返流性肾病、肾脏发育异常、肾单位稀少巨大症等疾病因肾单位数量减少可导致继发性FSGS，镰状细胞贫血性肾病、HIV相关性肾病、海洛因相关性肾病组织学上亦表现为FSGS它们多具有原发病特征第31页,共34页，2024年2月25日，星期天ORGO-FSGSI-FSGS好发年龄（岁）中年中年青少年蛋白尿非肾病性蛋白尿N(%)37（52.1）30（52.6）17（34）

肾病性蛋白尿N(%)34（47.9）27（47.4）33（66）肾病综合征N（％）4（5.6）4（7）27（54）平均24h蛋白尿g4.094.246.89平均血浆白蛋白g/L38.738.029.0平均血胆固醇mmol/L5.966.028.71水肿N(%)25（35）23（40.4）34（68）病理改变

球性硬化（％）202518

节段硬化（％）101239

肾小球体积增大（％）10010010

小管萎缩/间质纤维化轻度1.08轻度1.26轻度1.22

动脉硬化（0～3级）轻度1.34轻度1.42轻度0.98

足突细胞融合（％）404175ORG、O-FSGS及I-FSGS临床表现及病理改变

第32页,共34页，2024年2月25日，星期天ORG，O-FSGS和I-FSGS

治疗和预后的对照

ORGO-FSGSI-FSGS随访病例564850随访时间（月）272739治疗ACEIorARB－激素34290