护理组二级中医医院持续改进

二级中医、专科及中西医结合医院持续改进解析（护理部分）张喜锐2016.3评审和持续改进的核心关注1、维护患者及家属的基本权利；2、保持同质和连贯的服务标准；3、持续质量改进和系统、内涵的完善；4、提供规范、安全的医疗环境。基本内容

评估要求评估目的02评估方法030607评估内容0401存在问题与对策05国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知

2015-02-09

摘录：

一、评估范围和时间

（一）检查评估的范围为完成医院评审的二级中医医院。

（二）检查评估工作原则上应于2015年底前完成，确有困难需要延后的，应报国家中医药管理局医政司备案。

二、评估方法

（一）自查自纠

各二级中医医院要依照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（包括自查评分情况、存在问题和整改措施等），报送至省级中医药管理部门。（护理的自查自纠）

二、评估方法

（二）省级检查评估

各省级中医药管理部门依据《省级检查评估实施细则》，适时组织专家对本辖区二级中医医院持续改进活动情况进行检查评估，并形成书面报告（含各二级中医医院检查评估得分情况），于检查评估工作结束2周内报送至国家中医药管理局医政司。相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。

二、评估方法

（二）省级检查评估

为保证检查评估工作顺利进行，各省级中医药管理部门可结合本辖区实际情况自行制定检查评估工作专家手册，明确专家组成、检查评估时间、流程等。同时，应认真组建检查评估专家队伍，检查评估专家原则上应参加过二级中医医院的评审工作。

二、评估方法

（三）抽查

国家中医药管理局将组成专家组适时对二级中医医院进行抽查，抽查内容将从二级中医医院评审标准实施细则和持续改进活动方案实施细则中随机抽取。如果抽查结果与医院自查自纠结果或者省级检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，国家中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。

三、工作要求

（一）各级中医药管理部门和二级中医医院要高度重视持续改进活动检查评估工作，按照要求，切实加强组织领导，针对薄弱环节和重点工作，完善制度和措施，确保活动取得实效。通过检查评估切实促进医院的管理和服务。

持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，省级检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

评估目的一、持续改进评估是中医医院评审周期内加强医院监管和评价的重要手段。巩固等级评审成果；二、与时俱进、适应医疗体制的改革；三、不断完善医疗行为、满足群众需求；

四、进一步促进二级中医医院发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效；五、日常评估与评审相结合，作为一次性评审的基础分，避免一次性评审的片面性。还医院公平公正的评价。省级检查评估的方法一、查阅相关资料：（一）自完成二级中医、中医专科、中西医结合医院评审工作以来的相关资料。1、医院评审时，专家组在评审反馈会上提出的意见和建议，本院的整改措施及效果，要有详细资料。2、依据二级中医、中医专科、中西医结合医院《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，完成的工作及自查自纠相关资料。具体材料见评估内容。

省级检查评估的方法一、查阅相关资料：

3、依据二级中医医院、中医专科、中西医结合医院《持续改进省级检查评估实施细则》，完成的工作及自查自纠相关资料。具体材料见评估内容。（二）实地检查：采取追踪式检查方法比如：护理方案的实施。1、院发文件（红头）；2、护理部实施方案或计划或相关管理制度；3、实施方案前的各级各类、不同层次人员的培训。有培训计划、具体实施、培训名单、培训课件；个人档案的记录；4、结合临床病人，追踪护理方案落实情况；责任护士结合病人实施情况；5、阶段性总结分析情况；是否实施“零”报告制度。省级检查评估的方法（三）现场访谈：结合临床实际如：抽查2个病种中医护理方案实施，

抽查责任护士，结合病人实际落实方案情况；是否体现辨证施护。访谈患者：是否知道自身与疾病、防护、饮食、用药、康复及安全等相关的知识。（四）现场技术考核：结合病人实际评估、查对制度、优质服务、人性化、职业和患者安全、操作规范、沟通、医疗垃圾处理等落实情况。省级检查评估的方法评估内容

一、医院评审时，专家组在评审反馈会上提出的意见和建议，本院的整改措施及效果的详细资料。

二、二级中医、专科及中西医结合医院《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》内容。

三、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则

评估内容《持续改进活动方案实施细则》—与护理相关内容

以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。5ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。2手术室护理人员与手术间之比达到3:1。查阅近3个月护理人员排班表。不符合要求，不得分。2评估内容《持续改进活动方案实施细则》—与护理相关内容2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。2医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈2名护士（含主管护师以上职称人员1名）。无培训计划或未培训、未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣3分。6评估内容《持续改进活动方案实施细则》—与护理相关内容3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。抽查2个科室实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。5人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个），查阅科室评审周期内每年人事档案。重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣2分；人员结构不合理，扣2分。

5评估内容《持续改进活动方案实施细则》—护理内容4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（80分）在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择20个组织实施。（52个）抽查2个病种的中医护理方案及其他相关资料。无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣10分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣3分。15组织落实中医护理方案，体现辨证施护。抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣25分；未体现辨证施护，每个病种扣12分。45科室至少开展3项以上中医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。未开展3项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。20评估内容《持续改进活动方案实施细则》—与护理相关内容6.2制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（12分）在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。4建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。

4根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。4评估内容《持续改进活动方案实施细则》—与护理相关内容6.4加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（10分）开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。

查阅相关资料，现场考核2名医务人员。未开展输血知识培训，扣3分；培训无针对性、无考核，扣2分；未建立院内输血工作规范和流程，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。5评估内容《持续改进活动方案实施细则》—护理内容6.6实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分）医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣2分。5优质护理服务覆盖率达到50%。查阅相关材料，并实地考查。＜50%，不得分。5根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，酌情扣分（每人最少扣2分）。106.7对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。5制定的整改措施逐条实施，并落实到位。实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。15评估内容《持续改进省级检查评估实施细则》二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则1.4积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分）1.4.1组织落实中医护理方案，体现辨证施护。在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。21.4.2科室至少开展4项以上中医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。3评估内容_检查评估实施细则评分表

指

标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原因1.4.1

组织落实中医护理方案（体现在医院年度工作计划或护理部年度计划中），有（

）

无（

）病区1中医护理方案（

）个

实施（

）个病区2中医护理方案（

）个

实施（

）个体现辨证施护（在入院评估或护理病历中等相关资料）。有（

）

无（

）抽查病区1

记录1：相关记录体现辨证施护内容

体现

()未体现（

）护士

掌握（

）

不掌握（

）抽查病区2

记录1：相关记录体现辨证施护内容

体现（

）

未体现（

）

患者

知晓

()不知晓（

）未组织实施中医护理方案，不得分；未体现辨证施护，每病种扣1分。护士不掌握相关知识扣0.5分；患者不知晓自身健康、康复知识扣相关科室0.5分。21.4.2中医护理技术操作

开展（

）

未开展（

）抽查科室1：

中医护理技术项目①

②

中医护理技术项目③

④

抽查科室2：

中医护理技术项目①

②中医护理技术项目③

④未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于4项，每科扣1分。3医护理基本操作考核（详见《中医护理技术操作考核表》）病区1护士长______得分：

护士

______得分：病区2护士长______得分：

护士

_______得分：

按照护理操作百分制打分表进行打分，大于、等于91分不扣分；每项操作得分86—90分，每人扣0.5分；81—85分，每人扣1分；低于80分，每人扣1.5分。评估内容《持续改进省级检查评估实施细则》2.7急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用中医药诊疗方法。（4分）查阅记录，现场模拟演练。未落实首诊负责制,扣1分；检诊、分诊不准确规范,扣1分，处理不及时得当,扣1分；未积极运用中医药诊疗方法,扣1分。4评估内容《持续改进省级检查评估实施细则》3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分）3.1.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。53.1.2制定的整改措施逐条实施，并落实到位。实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。103.2按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分）实地查看整改工作情况。未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。5存在问题

1、对医院评审中发现的问题进行整改。认为评审反馈时没有提到护理问题。所以没有整改报告。2、对《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》学习理解不到位，没有进行自查、整改。存在问题3、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则自查自纠有材料。但是对检查方法认识不足，没有深入的、追踪式检查。只停留在评审时的检查方法，经不起追踪方法的评估。4、关于辨证施护：一是评估不全面，患者有症状，评估没有描述；二是护理措施流于形式，没有个体化、整体性；三是没有关注