护理风险防范与护患沟通能力提升课件

护理风险防范与护患沟通能力提升

护理风险防范与护患沟通能力提升风险——目标与结果之间的差异护理风险防范与护患沟通能力提升院内四大矛盾护理风险防范与护患沟通能力提升院外基本矛盾护理风险防范与护患沟通能力提升授课特点及要求以案说法——实用性强参与讨论——启发思维结论开放——符合客观法律指导实践——法律、法规、规范理论联系实际——方法、策略、技巧护理风险防范与护患沟通能力提升医疗行为的前提以整体医疗法律、法规、规范、诊疗常规为依据。法律的作用是什么？护理风险防范与护患沟通能力提升医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——国家根本法、母法医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法护理风险防范与护患沟通能力提升8《侵权责任法》重大改变赔偿范围扩大：死亡赔偿金过错范围扩大：诊疗、伦理、产品病历风险扩大首次提出替代医疗方案鉴定方式改变护理风险防范与护患沟通能力提升护理特点三分治疗，七分护理法律意义：——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高护理风险防范与护患沟通能力提升优质护理的法律分析责任制分工方式：患者全部护理工作由一名责任护士承担

——患者满意与否、结果好坏与否

——全面、全程、连续的护理服务整体护理是优质护理的核心

——基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指导等工作护士将处于与医师同等重要的法律地位护理风险防范与护患沟通能力提升护理风险主因分类一、护患关系主体认识不清二、护理告知护患沟通不当三、诊疗义务护理注意不足四、医疗证据护理病历问题护理风险防范与护患沟通能力提升一、护患关系主体什么是主体？——享有权利或者履行义务的公民和法人权利和义务的来源——法定或约定护理风险防范与护患沟通能力提升输液纠纷案患者钱某，女，73岁，7月14日，因摔倒致头、胸背部外伤2小时至某医院就诊。8月10日，因患者感冒，给予NS20ml＋达力能2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）静推。8月11日上午11：35在推注达力能过程中，患者突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清。12：00患者抢救无效死亡。护理风险防范与护患沟通能力提升分析

患者的死亡原因？如何分清医患之间不同责任？您如何进行调查分析？护理风险防范与护患沟通能力提升《护士条例》执业要求第二十一条医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：

（一）未取得护士执业证书的人员；

（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；

（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。

在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。护理风险防范与护患沟通能力提升关于职务行为职务行为：工作人员行使职务权力,履行职务职责的活动。——掌握：身份标准（如具备两证的医师、具备护士注册证的护士）、时间标准（工作时间）、职责标准护理风险防范与护患沟通能力提升医方医方主体——医院、医师、护士医院是法人主体、赔偿责任主体医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体护理风险防范与护患沟通能力提升关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复卫办医发〔2002〕58号河北省卫生厅：

你厅《关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的请示》（冀卫医字〔2002〕43号）收悉。经研究，现批复如下：

取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。此复。

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二00二年五月二十九日护理风险防范与护患沟通能力提升面罩雾化吸入某患儿，女，8岁，咳嗽。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。家长按住面罩后………护理风险防范与护患沟通能力提升雾化吸入评估

1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。适应症包括:①气管内插管或气管切开术后；②上呼吸道急性炎症；⑧肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；④支气管哮喘急性发作。禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重。

2、做好思想解释工作．首先解除患者对雾化吸入紧张情绪，详细介绍雾化吸入的意义并告之使用仪器的方法。

3、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。

4、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。

5、掌握雾化吸入的量．干稠分泌物具有吸水性质．吸湿后会膨胀，使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大．

6、注意预防支气管痉挛．雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。

护理风险防范与护患沟通能力提升雾化吸入操作规程1.护士洗手，戴口罩。2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。4.备齐用物，携至床边（治疗床边），核对病人。5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。7.观察患者吸入药物后的反应及效果。8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。9.安置病人，清理用物，洗手。结果标准：1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、操作过程规范、安全，达到预期目的。护理风险防范与护患沟通能力提升告知形式公示告知口头告知书面告知护理风险防范与护患沟通能力提升善于运用表格式护理文书

《雾化吸入风险告知登记表》日期时间患者姓名操作方式风险告知内容护士是否解释监护人/家长是否理解签名其他可设计成代码见公示内容护理风险防范与护患沟通能力提升患方患方主体——患者本人、患者近亲属患者本人——完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，也可以授权委托代理人签署医疗文书无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书护理风险防范与护患沟通能力提升三类非患者本人签字一、监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母二、近亲属——患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为1－2人，建议在住院期间固定。三、关系人——虽无法律强制认定，但适合国情这些人签字的目的是什么呢？护理风险防范与护患沟通能力提升儿科护理特点护理风险防范与护患沟通能力提升授权委托书范本为有利于本人的疾病治疗，兹委托（与患者关系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。委托人（患者）签名：年月日委托代理人（受托人）签名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：地址：护理风险防范与护患沟通能力提升正确处理护患关系的法律意义了解患方的不同内容和法律地位了解“护”的正确意义，知道护士的外延和内涵。——做自己该做的，不做自己不该做的！正确告知患者，正确签署医疗文书。——确保信息的正确发送和接收护理风险防范与护患沟通能力提升二、护理告知/护患沟通告知的目的——尊重患者知情同意权、自我保护告知的前提——特殊检查、特殊治疗告知的内容——风险、选择方案、特殊情况等告知的形式——书面告知护理风险防范与护患沟通能力提升30现代医患关系《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。护理风险防范与护患沟通能力提升强制性规范与任意性规范护理风险防范与护患沟通能力提升特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条特殊检查、特殊治疗是指：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。护理风险防范与护患沟通能力提升“不宜向患者说明”理解患者为18周岁以下

——无民事行为能力或限制行为能力人患者为精神疾病患者患者处于意识障碍患者首次被发现恶性疾病患方有特殊要求护理风险防范与护患沟通能力提升《侵权责任法》特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。护理风险防范与护患沟通能力提升鼻饲窒息患者，精分症，合并厌食症，拒绝进食。患者亢奋。医嘱灌注流质。护士插胃管灌注流质。灌注流质后，护士返身抽取药物，从鼻饲胃管中灌注药物。患者突然窒息，昏迷，抢救无效死亡。护理风险防范与护患沟通能力提升分析您认为护士操作是否有问题？护理操作规范如何掌握？为什么临床实践中会出现过错？您是否想到护理操作风险告知？护理风险防范与护患沟通能力提升关于护理操作风险告知建议设计护理特殊操作风险告知书或者知情同意书患者基本情况风险内容注意事项知情选择医患签字护理风险防范与护患沟通能力提升交接班发生药敏某败血症患者给药：5%葡萄糖注射液500ml＋欧泊(注射用两性霉素B)40mg，滴速根据说明书在6小时以上。交班时，家属擅自调快滴速，发生呕吐、寒颤，抢救及时。分析：特殊药物交代、交班的注意事项全员管理的要求护理风险防范与护患沟通能力提升提示风险易发时间交接班

节假日双休日夜班护理风险防范与护患沟通能力提升关于医师告知与护理告知的异同护理告知应突出如下：护理风险护理风险的救济措施需要患方配合事项患方过错须承担责任护理风险防范与护患沟通能力提升患儿跌倒某患儿，5岁，因肺炎入住儿科，某日下午，与奶奶到食堂，路上不慎摔倒，发生股骨干骨折。患方要求赔偿。护理风险防范与护患沟通能力提升分析第一步：察看现场，收集证据第二步：及时治疗第三步：查看相关资料，注意儿童治疗特点第四步：妥善回答家属问题护理风险防范与护患沟通能力提升分析一篇入院告知书1、由于患者的特殊性，在我院住院治疗期间，需要24小时不间断留人陪床护理。2、入院后即把床栏围好，不要随意放下，并看护好小孩，防止摔跤。3、住院期间，请不要擅自离开病区、医院甚至在外住宿。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。护理风险防范与护患沟通能力提升入院告知书差异化管理理清各自科室患者疾病特点如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗为主如外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗为主如儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、监护人护理风险防范与护患沟通能力提升护理告知特点——入院、出院告知书——护理操作告知书应注意告知对象——患者本人、委托代理人应注意告知内容——入院注意事项，重视细节，各科特点护理告知书是重要的法律文书护理风险防范与护患沟通能力提升“缝肛”门7月23日下午，林某顺产一男婴。数小时后，产妇喊肛门疼，家属发现肛门肿胀。有黑线。两日后，在助产士拆线时双方发生争执。家属认为缝合的是肛门，助产士认为处理的是痔疮。后，家属向媒体投诉。7月27日，深圳电视台公共频道播出了此事，“缝肛门”传遍全国。护理风险防范与护患沟通能力提升各方观点交锋

家属说，产妇肛门被缝；

助产士说，用人格担保没用过针，只是线扎；

医院说，产妇的实际情况与家属的说法不一致，肛门没有被缝上，助产士只是为产妇痔疮出血点结扎止血；

专家说，有缝扎止血，但缝的不是“肛门”，是“痔疮”！卫生管理机构说，目前无证据证明助产士缝合产妇肛门；助产士为产妇结扎痔疮止血，其行为超出其职业范围；院士说，止血是很简单的技术操作，助产士对于产妇的外阴撕裂或侧切，有权缝合，且技术难度远远超过止血处理，为何不能进行止血处理？助产士是止血操作，不是根治痔疮，不存在越权

“违规操作”问题。生产过程已有失血，若再并发痔疮出血不止，可致产妇贫血，甚至发生失血性休克，危及生命，临产过程最担心的并发症就是出血不止，及时止血很重要，是保护母子平安、完全正确的治疗措施。护理风险防范与护患沟通能力提升法医鉴定深圳警方的《鉴定意见告知书》的鉴定意见：——林某肛门周围见环状痔脱出，水肿；脱出物在9点位，可见黑色丝线缝扎，肛门周围皮肤未检见损伤痕。护理风险防范与护患沟通能力提升您觉得其中是否有问题？护理风险防范与护患沟通能力提升问题列举1、护士有无处置权？2、护士在什么情况下有权处置？是什么处置权？3、护士处理完毕后，有无其他义务？护理风险防范与护患沟通能力提升《护士条例》紧急处置权第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

护理风险防范与护患沟通能力提升有效沟通的效果自己的意思得到清晰地阐述——体现专业性自己的想法得到灌输和执行——体现主动性对方乐于接受自己的观点——体现有效性乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发展——体现双向互动性护理风险防范与护患沟通能力提升准确护患沟通的前提尊重患方来自于对法律的充分理解和掌握知道自己的职业要求和特点是自己职业形象、职业权威的体现和积累护理风险防范与护患沟通能力提升护患沟通目的沟通主要目的——尊重患者知情同意权——医护人员自我保护规避风险从医方角度角度——获取信息、分析判断从患方角度——接收信息，得知病情——不可缺少的艺术和能力护理风险防范与护患沟通能力提升沟通认知障碍不知道和谁沟通——对象不明不知道沟通什么——内容不清不管沟通的结果——无效劳动对沟通中出现的问题不能应对——缺乏变通漠视或者拒绝沟通——以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚护理风险防范与护患沟通能力提升三、诊疗义务中的护理注意义务——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。权利——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。法律责任——指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。护理风险防范与护患沟通能力提升57诊疗义务《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？

——注意、告知如何掌握与当时的医疗水平相应？

——软件、硬件护理风险防范与护患沟通能力提升开错刀患者，男，84岁，跌倒，经摄片提示：右股骨粗隆间斜行骨折。2009－11－17，患者被施行左侧股骨粗隆骨折内固定术，左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。………审查手术通知书，上写：左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术。护理风险防范与护患沟通能力提升手术室安全核查制度（2010－3－17）五、实施手术安全核查的内容及流程：（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。三方指：手术医师、麻醉医师、手术室护士护理风险防范与护患沟通能力提升头部压疮某患者，女性，19岁，因脑部垂体瘤，采用经鼻腔内镜手术。术中内镜断裂，只能到外院借。来回约2小时。术后，患者枕部压疮，出现约1.5×1.5cm大小斑秃。后整形植皮。护理风险防范与护患沟通能力提升分析因突发意外情况可能发生的次生伤害整体意识关于并发症的理解护理风险防范与护患沟通能力提升并发症的原因并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。发生原因：1、由于患方——手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。2、由于医方——手术操作失误，观察失误等。护理风险防范与护患沟通能力提升免责规定《医疗事故处理条例》第33条——现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的护理风险防范与护患沟通能力提升术后脑溢血死亡患者，女，55岁，三叉神经粘连分离手术后。术后当天夜间诉病房吵闹，多次诉说，未得到处理。第二天清晨，患者神志不清，经摄片示脑溢血，抢救无效死亡。护理风险防范与护患沟通能力提升

分析注意患者的合理要求、制止不合理要求

及时处理扰乱医疗秩序的家属

及时提醒、训诫

采取相应措施——寻求人员帮助及时掌握、固定相关证据护理风险防范与护患沟通能力提升怀疑掉包某产妇分娩一女婴。但分娩记录为男婴，腕带标注为男婴。家属认为医院掉包。怎么办？护理风险防范与护患沟通能力提升产房管理制度1、在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作。

2、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。

3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗护理工作，严防差错发生。

5、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。根椐需要进行产后随防。

6、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器材、手（指）套等。

7、经常保持分娩室的清洁、整齐、定期进行消毒，遇有传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。

8、做好计划生育、围产期保健和妇婴卫生工作的宣教工作，并进行技术指导。

9、指导进修、实习人员的接产工作。

10、根据需要，负责外出的接产和产后随访。护理风险防范与护患沟通能力提升涉手术专科护士注意要点注意围手术期要求——术前、术中、术后制定操作、注意流程制定应急预案护理风险防范与护患沟通能力提升关于制度制度的制定与执行之间我们不缺少制度，但是我们为什么总是执行不力？我们怎么化解这一难题？——制度与现实的结合护理风险防范与护患沟通能力提升肝素与肾上腺素某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注抗凝。护士听成肾上腺素，静注一支后患者血压上升。麻醉医师……….护理风险防范与护患沟通能力提升关于口头医嘱与书面医嘱口头医嘱适用的条件——紧急情况下，为抢救垂危患者生命书面医嘱适用的条件——通常情况下护理风险防范与护患沟通能力提升对高风险人群的掌握实习、轮转、新分配、资历浅者易发风险操作不规范医师易发风险护理风险防范与护患沟通能力提升心律平推注某患者，男性，39岁，胆管炎手术后。患者突然出现室上性心动过速。医嘱：NS20ml＋心律平70mg，iv，st。护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。护理风险防范与护患沟通能力提升关于一般医嘱与特殊医嘱如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱——根据专科护理来判断——根据患者疾病条件来判断——根据护士的层级来判断循证医学的应用——法律依据、自身经验、患者情况护理风险防范与护患沟通能力提升

怎么搜寻用药证据？通过什么方式？——询问、药物说明书、药典如何确保医护配合通畅、协调？护理风险防范与护患沟通能力提升对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

护理风险防范与护患沟通能力提升新生儿小肠梗阻患儿，男，4000g，出生后一天，因“腹胀1天伴呕吐”，被诊断为“小肠低位完全性梗阻”入住新生儿科。医师开具医嘱：温盐水灌肠。带教护士指导实习护士灌肠，致肠道贯通伤，肠瘘。当即手术。入住NICU后，患儿因腹腔感染导致败血症抢救。3个月后，肠瘘治愈。护理风险防范与护患沟通能力提升关于定量医嘱与定性医嘱定量医嘱——如：静脉输液量、肌肉注射量、口服用药——医嘱明确、操作性强、无需再次加工处理定性医嘱——如：保留导尿、灌肠、约束带、陪客——如：分级护理、注意引流量——不明确，时时介于可操作与不可操作之间，需要护士再加工，需要护理措施等配合——必要时，必须要求医师明确、定量、定时，甚至要求医师共同完成护理风险防范与护患沟通能力提升医护关系是什么？护理风险防范与护患沟通能力提升医护关系要点保持适当距离明确各自职责依照法律框架各自规范执业护理风险防范与护患沟通能力提升护理注意要点注意行为过程的正确和规范遵循护理诊疗常规遵守医院基本规章制度和周围的人多讨论、多沟通“循证护理”的理解和掌握护理风险防范与护患沟通能力提升四、医疗证据护理病历减少护理病历的书写并不是不写护理病历是重要的法律文书、重要的法律证据掌握什么时候写，写什么护理风险防范与护患沟通能力提升83医院各个“流”护理风险防范与护患沟通能力提升护理风险防范与护患沟通能力提升85JCI“patienttracer”

国际医疗卫生机构认证联合委员会——病人追踪法法律循证的意义护理风险防范与护患沟通能力提升证据分类证据——证明案件真实情况的一切事实（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人陈述（六）鉴定结论；（七）勘验笔录物证。护理风险防范与护患沟通能力提升医疗证据处置不当风险医务人员不了解证据的重要性不能正确收集证据不能分析判断证据的作用不知道如何应对突发情况医疗证据的重要意义护理风险防范与护患沟通能力提升客观事实与法律事实以事实为根据，以法律为准绳“事实”——“证据”——以病历、录音、录像资料等证明患者诊疗的“痕迹”护理风险防范与护患沟通能力提升医嘱单纷争10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方对病历资料进行质证：患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将10％的GS改为5％，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。护理风险防范与护患沟通能力提升《病历书写规范》《病历书写基本规范》第7条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第28条规定：“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。”无法鉴定的后果护理风险防范与护患沟通能力提升《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》第八条——因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

护理风险防范与护患沟通能力提升《侵权责任法》过错推定第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二