肺癌的靶向治疗观察及护理

关于肺癌的靶向治疗观察及护理概述肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。总体5年生存率为8％～15％，晚期NSCLC如不经治疗，中位生存期约为4～5个月，1年生存率低于10％。治疗方式有手术、放疗、化疗、分子靶向。分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤，现已成为国内外肿瘤治疗领域的热点。第2页,共31页，2024年2月25日，星期天肺癌的分型肺癌分类鳞状细胞癌50%男性多见少见非小细胞肺癌，占肺癌总敉的80-85%腺癌女性相对是多见大细胞肺癌混合癌1.Title2.Title3.Title4.Title小细胞肺癌属于未分化癌，约20~25%，自诊断起的中位生存期不足三个月多见第3页,共31页，2024年2月25日，星期天肺癌分期

Ⅰ-Ⅱ期肺癌为早中期肺癌中晚期（Ⅲ期）——出现颈部淋巴、纵膈淋巴、肺门淋巴等一处或多处转移；

晚期（Ⅳ期）——出现脑、骨、肝、肠等一处或多处转移。第4页,共31页，2024年2月25日，星期天晚期NSCLC的治疗：我们走过的路1970198019902000中位生存(月)12+~6~2-4BSC铂类单药化疗双药联合化疗靶向治疗化疗+靶向治疗卡铂*

1989厄洛替尼培美曲塞2004泰索帝二线1999紫杉醇吉西他滨1998长春瑞滨

1994泰索帝一线2003吉非替尼

2003一线二线三线顺铂*

1978~8-102011贝伐单抗*2006埃克替尼

2011克唑替尼*

201122+第5页,共31页，2024年2月25日，星期天晚期非小细胞肺癌进入个体化治疗时代晚期NSCLC&PS0-1EFGR基因突变&ALK阴性&非鳞癌EFGR基因突变&ALK阴性&鳞癌Bevacizumab*适合Bevacizumab*不适合推荐紫杉醇/卡铂+贝伐单抗或培美曲塞/顺铂+/-贝伐单抗推荐多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）或诺维本/顺铂±西妥昔单抗*EGFR基因突变阳性EGFRTKI一线推荐Crizotinib一线或二线ELM4-ALK阳性UpdatedfromGandara,Herbstetal:ClinLungCancer2009推荐培美曲塞或多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）或诺维本/顺铂±西妥昔单抗**贝伐单抗和西妥昔单抗目前在中国未获得SFDA批准用于NSCLC治疗适应症第6页,共31页，2024年2月25日，星期天

靶向治疗的适应症及作用方式适用于治疗既往接受化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌作用方式

1．单克隆抗体与生长因子或受体结合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。

2．采用小分子化合物在细胞内阻断上述二个关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。

第7页,共31页，2024年2月25日，星期天肺癌靶向药物目前研究最广泛、最成熟的肺癌靶向药物是以表皮生长因子（EGFR）为靶点的药物，较常用的酪氨酸激酶抑制剂(EGFR—TKI)一口服制剂吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)和埃克替尼(凯美纳)；以及EGFR单克隆抗体-——注射针剂西妥昔单抗(爱必妥)阿法替尼、尼达尼布，奥西替尼，9291第8页,共31页，2024年2月25日，星期天优势人群的选择最初应用未检测优势人群东方，女性，不吸烟，腺癌EGFR的相关检测EGFR的4个外显子的突变检测第9页,共31页，2024年2月25日，星期天肺癌靶向治疗的不良反应1皮肤毒性2胃肠道毒性3肺毒性4多器官功能障碍第10页,共31页，2024年2月25日，星期天一皮肤毒性皮肤毒性是EGFR—TKI最常见的不良反应，发生率高达79％～88％，包括痤疮样皮疹、皮肤瘙痒、皮肤干燥、皮肤龟裂、色素沉着、甲沟炎、黏膜炎、毛发改变、光敏反应等第11页,共31页，2024年2月25日，星期天痤疮样皮疹（皮疹的出现是治疗有效的信号）发生率最高，厄洛替尼皮疹发生率75％，吉非替尼皮疹发生率为47％，西妥昔单抗发生率高达88％～100％。皮疹一般在服药后的第7～10天出现，14天左右达到最严重，可在中断治疗4周后症状自动减轻或消失。主要分布在头面部油脂分泌比较旺盛的部位，包括面部、前胸、后背、头皮、腹部、臀部等，未见于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙痒第12页,共31页，2024年2月25日，星期天皮肤干燥、皮肤瘙痒约有4％～35％的患者在治疗过程中可出现皮肤干燥、粗糙以及皮肤瘙痒。患者年龄大、有细胞毒性药物应用史、湿疹病史可使皮肤干燥症状加重，后期会出现皮肤龟裂伴疼痛皮损主要分布于手指及脚趾末端、甲皱、指节关节处。第13页,共31页，2024年2月25日，星期天

甲沟炎

约有12％～15％的患者会发生甲沟炎，通常在4～8周时出现。以甲皱处的炎症为特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生长速度缓慢，有时会发生指甲断裂。第14页,共31页，2024年2月25日，星期天黏膜炎4EGFR—TKI患者服药后可出现口腔黏膜炎，表现为口干、口腔溃疡；少数患者可出现角膜炎、结膜炎，外阴阴道炎、生殖器溃疡等第15页,共31页，2024年2月25日，星期天毛发改变较罕见，仅有5％～6％的患者会出现，表现为脱发、面部多毛发或睫毛粗长症状第16页,共31页，2024年2月25日，星期天毛细血管扩张可散布于面颊、耳后、前胸、后背以及四肢，表现为在丘疹脓疱的部位周围出现暗红色斑点，一般数月后会自愈，可能留有局部色素沉着。第17页,共31页，2024年2月25日，星期天二胃肠道毒性最常见的为腹泻，为剂量依赖性。且腹泻的发生率与皮疹严重程度存在相关性。此外，EGFR—TKI治疗可引起氨基转移酶升高，多为无症状的肝功能损害第18页,共31页，2024年2月25日，星期天三肺毒性可致间质性肺病(ILD)，表现为活动性呼吸困难、干咳，伴有或不伴有发热。少数病人服用吉非替尼后出现间质性肺炎和肺损伤。厄洛替尼最严重的不良反应是间质性肺炎，发生率为0．4％～5．8％，性别、吸烟史、预先存在肺纤维化是导致ILD发生率增高的独立危险因素。第19页,共31页，2024年2月25日，星期天四多器官功能障碍厄洛替尼可同时或先后导致严重的多器官功能衰竭。第20页,共31页，2024年2月25日，星期天护理一用药健康指导服用靶向药物前，向家属及患者详细说明药物的服用方法、注意事项及可能会出现的不良反应。不可漏服或超量服用；明确减量或停药是严重皮肤不良反应治疗失败后的最终选择，只有皮肤反应持续2～4周仍无法消除时才中断治疗。以及出现皮疹时的处理措施。第21页,共31页，2024年2月25日，星期天二皮疹的评估1级，无伴随症状的斑、丘疹或红斑；2级，有瘙痒或其他伴随症状的斑、丘疹或红斑，局部脱屑或其他损害的面积<50％体表面积；3级，严重而广泛的红皮症或斑、丘疹或疱疹；脱屑面积>50％体表面积；4级，广泛表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎；5级，死亡。第22页,共31页，2024年2月25日，星期天三皮疹的治疗以抗生素和激素类药物为主。l级皮疹：局部抗生素和弱糖皮质激素药物，如红霉素、克林霉素、1％氢化可的松软膏(不推荐用于面部)、甲硝唑软膏等，避免使用乙醇擦洗(可促进皮疹恶化)。2级皮疹：可增加口服抗组胺药和四环素。3级皮疹：推荐减少靶向药物用量，对抗生素反应不敏感者，可给予小剂量的异维A酸。若皮肤反应持续2～4周仍无法消除时推荐停用靶向药物，对皮疹的治疗不能中断。靶向治疗药物停用后皮疹明显好转或消失后，可从小剂量逐步恢复靶向治疗。部分患者皮疹治疗后，症状仍严重，才考虑改用其他抗癌治疗方法。第23页,共31页，2024年2月25日，星期天皮疹中药外治采用炉甘石洗剂擦洗；金银花液热湿敷；呋喃西林面膜湿敷；金银花洗剂擦洗联合外涂过氧化脂肪酸脂制剂。第24页,共31页，2024年2月25日，星期天皮疹的日常护理减少日晒时间，避免日光直晒及冷风刺激；保持皮肤清洁干燥，每日宜用温水或不含酒精的润肤剂清洁皮肤，勿用碱性肥皂，柔软毛巾擦拭；沐浴时不用过热的水，沐浴后可涂抹温和的润肤露或维生素E软膏；穿宽松、柔软、棉质的衣服，减少摩擦，并勤更换衣被；及时修剪指甲，勿抓挠皮肤，特别是有水疱和丘疹的部位，以免加重瘙痒或皮肤感染；甲沟炎应以预防为主，选择宽松透气的软底鞋，避免摩擦；有足癣者可以用温水或使用盐水泡足，并涂抹润肤露，以预防足部皮疹；保持口腔清洁卫生，每次进食后均应漱口，可用生理盐水漱口，也可用维生素B类喷剂；第25页,共31页，2024年2月25日，星期天四腹泻的治疗和护理西医方面没有十分有效的预防措施轻或中度腹泻，无需停药，可遵医嘱服用黏膜保护药物如蒙脱石散，洛哌丁胺和抗菌药物、双歧杆菌，对于重度腹泻导致脱水或有恶化趋势的患者，可短期停药。中医药治疗腹泻的方法有：清热燥湿法、调和脾胃法、温补肾脾法第26页,共31页，2024年2月25日，星期天四腹泻的治疗和护理注意观察腹泻的次数、颜色、性质及量，监测水电解质平衡，防止脱水；腹部注意保暖，加强饮食卫生，饮食以清淡、少油腻、低纤维素的食物为主，适当多饮水；腹泻期间注意肛周皮肤的护理，用温水擦拭，若肛周皮肤红肿可外涂氧化锌软膏或红霉素软膏；注意保护患者安全，防止出现突然眩晕跌倒等后果。第27页,共31页，2024年2月25日，星期天五间质性肺炎的治疗和护理

少数病人用药期间会出现间质性肺炎。西医治疗主要以抗炎和激素为主。护理上指导患者进行有效呼吸功能锻炼，出院后进行有计划地运动锻炼，可预防继发感染。第28页,共31页，2024年2月25日，星期天六患者的自我管理患者选择在家行靶向治疗，干预措施包括帮助患者了解药物重要性、克服心理问题及控制情绪等，的指导、疾病症状管理与识别、药物不良反应的观察等，提高了患者的遵医率，一定程度上降低了不良反应的发生率。第29页,共31页，2024年2月25日，星期天抗血管生成药物的不良反应1贝伐单抗最常见的不良反应是