肿瘤的外科治疗及其发展趋向

关于肿瘤的外科治疗及其发展趋向主要内容肿瘤外科的发展功能保留性肿瘤外科多学科综合治疗肿瘤微创外科治疗第2页,共28页，2024年2月25日，星期天肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志

华佗传》有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天肿瘤外科的发展时间（年）报道者内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用1860~1890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术1891Lücke肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要第4页,共28页，2024年2月25日，星期天近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。肿瘤外科的发展第5页,共28页，2024年2月25日，星期天二、肿瘤外科的生物学概念

用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。肿瘤外科的发展第6页,共28页，2024年2月25日，星期天癌细胞的生物学特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）侵袭性（Invasiveness）转移性（Metastasis）去分化或异常分化（Dedifferentiation）肿瘤外科的发展第7页,共28页，2024年2月25日，星期天

侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科的发展第8页,共28页，2024年2月25日，星期天最古老的治疗方法仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％

II－III期30－60％

IV期提高QOL预防、诊断、分期、治疗、重建与康复（90％）（60％）综合治疗中的主导作用目前肿瘤外科的地位第9页,共28页，2024年2月25日，星期天肿瘤外科治疗的局限1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性

(1)主要针对于早中期肿瘤

(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例2.相悖于“肿瘤”是一种全身性疾病的概念

肿瘤治疗失败的模型－－局部复发及远处转移3.由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性不断的深入了解第10页,共28页，2024年2月25日，星期天肿瘤外科治疗发展趋向

兼顾根治与功能，注重提高生活质量更强调多学科综合治疗肿瘤外科微创化治疗第11页,共28页，2024年2月25日，星期天肿瘤外科治疗目的的转变功能保留性肿瘤外科根治性切除肿瘤生活质量—提高根治—消除肿瘤功能—保持第12页,共28页，2024年2月25日，星期天适应肿瘤外科治疗目的的转变微创外科：腔镜手术移植修复外科：器官重建器官移植功能保留性肿瘤外科第13页,共28页，2024年2月25日，星期天乳腺癌手术演变手术目的切除肿瘤挽救生命根治性切除肿瘤挽救生命延长生存根治挽救生命延长生存提高生活质量美容目前主导术式西方国家：乳腺癌局部切除＋放化疗中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术＋放化疗，少数局部切除发展趋向乳腺微创手术—乳腺腔镜外科腔镜下全乳腺切除＋假体植入腔镜腋窝淋巴清除术腔镜辅助前哨淋巴结活检术功能保留性肿瘤外科第14页,共28页，2024年2月25日，星期天直肠癌的手术演变直肠癌挖出局部切除直肠切除直肠切除＋淋巴清扫Miles’术＋人工肛门Dixon’s术保留自主神经的TME+Dixon’s功能保留性肿瘤外科第15页,共28页，2024年2月25日，星期天功能保留性肿瘤外科发展的基础对外科解剖学更深一步认识和理解对癌症的生物学行为更深入研究现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有比较精确的估计多学科综合治疗的应用手术技术改进，修复手段多样化医疗设备的发展，为微创手术创造条件围手术期医护质量提高术后康复治疗的应用功能保留性肿瘤外科第16页,共28页，2024年2月25日，星期天根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，/有计划地、合理地、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用/取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。放射治疗外科手术中医治疗内科化疗生物治疗多学科综合治疗（multidisciplinarysynthetictherapy)第17页,共28页，2024年2月25日，星期天常见癌症单一治疗方法效果比较肿瘤外科(5年生存率％)放疗(5年生存率％)化疗(中位生存月)支气管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50辅助性9-14肝癌15-45辅助性?大肠癌40-68直肠癌5-10辅助性乳腺癌64-8110-3718-38宫颈癌I~II期68.7-96.568.2-88.2辅助性鼻咽癌无42.5-49.5辅助性口腔癌6027多学科综合治疗第18页,共28页，2024年2月25日，星期天结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.05多学科综合治疗第19页,共28页，2024年2月25日，星期天研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743术后放疗5556术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗+放疗7159NSABP(R-01)555对照组3043术后放疗3341术后MOF4253NCCTG240术后放疗4247术后放疗+化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroup直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果多学科综合治疗第20页,共28页，2024年2月25日，星期天口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）单纯手术单纯放疗术前放疗术后放疗60％27％81％53％多学科综合治疗第21页,共28页，2024年2月25日，星期天MDT的基本原则局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则不断求证（循证医学）的原则成本与效果兼顾的原则中西医并重的原则效果成本7多学科综合治疗第22页,共28页，2024年2月25日，星期天MDT成员的组成诊断（影象学等）病理临床医生（外科、放疗、化疗…..）护士康复指导人员心理咨询医生营养师单病种治疗组多学科综合治疗第23页,共28页，2024年2月25日，星期天微创治疗—即应用腹腔镜等微创技术进行肿瘤的诊断和综合治疗。肿瘤微创外科

在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下，腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势：创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等，尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状况虚弱的肿瘤病人。第24页,共28页，2024年2月25日，星期天腹腔镜下全胃切除术第25页,共28页，2024年2月25日，星期天总结迄今肿