细菌耐药监测的方法和意义

关于细菌耐药监测的方法和意义一、细菌耐药监测的方法常规药敏试验特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析第2页,共69页，2024年2月25日，星期天抗生素敏感性试验概述目的检测细菌的敏感性，指导临床用药？

检测细菌的耐药性，预测临床结果？第3页,共69页，2024年2月25日，星期天AST

目的检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果

预测不是指体外测得的数据，强调对数据的解释

临床不是指体外AST的结果，强调病人用药后的疗效

治疗结果用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一第4页,共69页，2024年2月25日，星期天实验室

临床

评价

S成功正确的预测R失败正确的预测S（FS？）失败错误的预测AST第5页,共69页，2024年2月25日，星期天AST体外R≈体内R，对R的结果可以相信体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度定义：AST是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（ART）第6页,共69页，2024年2月25日，星期天重要性如果没有细菌耐药性检测治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药性降低医疗服务的质量第7页,共69页，2024年2月25日，星期天AST

方法（1）手工试验1.纸片扩散法（S，I，R）

2.稀释法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自动仪器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子试验PCR直接检测mecA基因（4）酶试验Nitrocefin、ESBL检测第8页,共69页，2024年2月25日，星期天AST

结果的解释和报告RISMIC时间依赖性：β-内酰胺类，缩短投药间隔（timeaboveMIC%）=血药浓度高于MIC90的维持时间（h）/给药间隔时间（h）time＞MIC=40~50%good60~70%verygood浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用第9页,共69页，2024年2月25日，星期天时间与浓度依赖抗生素的区分特点与分类代表药物建议投药方法

时间依赖性β-内酰胺类缩短投药间隔，（杀菌作用与血药浓度青霉素类、第1、2、3代尽量延长血药浓度关系不大，无PAE或很短）头孢菌素类和氨曲南超过MIC的时间浓度依赖性氨基糖苷类提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度喹诺酮类延长投药间隔时间有关系，有较好PAE）介于二者之间碳青霉烯类，第4代头孢介于二者之间（杀菌作用非浓度依赖，菌素，大环内酯类，有一定PAE）林可霉素，万古霉素第10页,共69页，2024年2月25日，星期天AST

结果的解释和报告（续）三要素药物、机体、病原菌相关性体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合预测性耐药表型(个体)→耐药机制→耐药表型(同类)(预测药物)(同类药物)重点监测的耐药菌株：MRS,PRP,VRE,ESBL发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话第11页,共69页，2024年2月25日，星期天

AST

耐药性统计和分析

WHONET

建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络第12页,共69页，2024年2月25日，星期天AST

小结药敏试验

ASTART，用体外试验预测体内结果未经解释、就事论事的报告

经过解释、全面的报告表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析临床用药

MedicalchoiceBacteriologicalchoice

第13页,共69页，2024年2月25日，星期天（一）常规药敏试验第14页,共69页，2024年2月25日，星期天第15页,共69页，2024年2月25日，星期天第16页,共69页，2024年2月25日，星期天第17页,共69页，2024年2月25日，星期天第18页,共69页，2024年2月25日，星期天第19页,共69页，2024年2月25日，星期天第20页,共69页，2024年2月25日，星期天第21页,共69页，2024年2月25日，星期天第22页,共69页，2024年2月25日，星期天（二）特殊耐药机制的检测第23页,共69页，2024年2月25日，星期天主要

-内酰胺酶的筛选方法

1、ESBLs抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸头孢他啶头孢他啶/克拉维酸第24页,共69页，2024年2月25日，星期天第25页,共69页，2024年2月25日，星期天第26页,共69页，2024年2月25日，星期天2、Plasmid-mediatedAmpCIssuesLaboratoryTesting Detection Falsesusceptibility

InfectionControl

Notlaboratorybased

第27页,共69页，2024年2月25日，星期天AmpCDiskTestLawnculture:

E.coliATCC25922Testisolate

ondisk第28页,共69页，2024年2月25日，星期天3、碳青霉烯类酶金属酶：几乎能水解所有-内酰胺抗生素对氨曲南水解能力弱能被EDTA、巯基丙酸抑制第29页,共69页，2024年2月25日，星期天S.maltophilia

ImipenemImipenem+EDTA第30页,共69页，2024年2月25日，星期天四类酶的初步区别

CLAVCLOXEDTA广谱、超广谱酶＋＋――耐抑制剂广谱酶―――AmpC酶－＋＋―金属酶――＋＋第31页,共69页，2024年2月25日，星期天革兰阳性球菌的耐药机制

1、MRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN第32页,共69页，2024年2月25日，星期天Staphylococcus-OxacillinMIC(µg/ml):

Susc

Int

Res S.aureus

2-

4 CoNS 0.25 -

0.5DD(mm):

Res

Int

Susc S.aureus

1011-12

13 CoNS 17-

18M100-S14(M2,M7);Table2C第33页,共69页，2024年2月25日，星期天报告MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌）无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。第34页,共69页，2024年2月25日，星期天ReportingOxacillinMICResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第35页,共69页，2024年2月25日，星期天ReportingOxacillinDiskDiffusionResultsforCoagulase-NegativeStaphylococci**Fortestingnon-S.epidermidisfromsterilesites第36页,共69页，2024年2月25日，星期天DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci(con’t)

Cefoxitinzone(mm)

S.aureus

19*

20**CoNS 24*

25*** Reportasoxacillinresistant**ReportasoxacillinsusceptibleCoNS,coagulase-negativestaphylococciM100-S14(M2,M7);Table2C第37页,共69页，2024年2月25日，星期天2、PRSP过筛试验:苯唑青霉素纸片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接种，35℃，5%CO2，20-24hQC:SPNATCC49619确定试验:稀释法测定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5%v/v）菌落直接接种，35℃，20-24hQC:SPNATCC49619,ECOATCC35218(测定β-Lac/酶抑制剂)第38页,共69页，2024年2月25日，星期天注意AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染。但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。第39页,共69页，2024年2月25日，星期天3、肠球菌PEN/AMPR低亲和力PBPs

产β-内酰胺酶（少数）HLAR氨基糖苷类钝化酶

APH（2’’）-AAC（6’）VRED-丙氨酸-D-丙氨酸变成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或变成D-丙氨酸-D-丝氨酸（VANC、E）第40页,共69页，2024年2月25日，星期天HLAR和VRE意义GEN/STR-HLAR筛选试验

R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）无协同作用。S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）有协同敏感作用。VRE筛选试验阳性

做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有的中介（8-16）耐药（VanC），后者在感染控制中的意义与VRE不同。第41页,共69页，2024年2月25日，星期天注意肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和SMZ/TMP可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”第42页,共69页，2024年2月25日，星期天（三）耐药流行病学分析第43页,共69页，2024年2月25日，星期天图1瑞金医院2003年耐药监测3851株病原菌分布情况第44页,共69页，2024年2月25日，星期天第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率

（抑菌圈分布分析，瑞金医院2002）ECO+KPNn=775（RUIJIN021-7）

CEC%S67.2CXM%S69.0第45页,共69页，2024年2月25日，星期天交叉耐药分析第46页,共69页，2024年2月25日，星期天MRSA727与MRSA有交叉耐药的抗生素（一）环丙沙星第47页,共69页，2024年2月25日，星期天MRSA729与MRSA无交叉耐药的抗生素（二）复方磺胺第48页,共69页，2024年2月25日，星期天411株嗜麦芽窄食单胞菌

耐药趋势分析，1994-2001第49页,共69页，2024年2月25日，星期天特殊耐药菌的检出率分析，2003注：ESBLs=超广谱β内酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌第50页,共69页，2024年2月25日，星期天克雷伯菌属374株，2003耐药率分析注：ESBLs=超广谱β内酰胺酶第51页,共69页，2024年2月25日，星期天耐药组合分析，瑞金医院，近3年第52页,共69页，2024年2月25日，星期天3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素,表示为DDDs/2月。环丙沙星包括口服的。“头孢菌素”指头孢曲松和头孢噻肟。AntimicrobialAgentsChemother2002:46(9)2920-25用药量与细菌耐药的关系第53页,共69页，2024年2月25日，星期天AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系第54页,共69页，2024年2月25日，星期天避开细菌的耐药机制

指导合理用药二、细菌耐药监测的意义第55页,共69页，2024年2月25日，星期天AvoidingOutbreaksofResistanceBacteriawilldevelopresistance–giventheopportunityUnderstandcriticalmassissues:

ESBLs–cephalosporins,aztreonam

AmpCs–1stto3rdgencephalosporins,aztreonam

Metallo-ß-lactamases–allß-lactamsexceptaztreonam第56页,共69页，2024年2月25日，星期天ESBLs

治疗原则避免用：青霉素、头孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）β-内酰胺/酶抑制剂（CSL，PTA）头霉素类抗生素（FOX）氨基糖苷类抗生素（AMK）第57页,共69页，2024年2月25日，星期天AmpC

治疗原则避免用：青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素第58页,共69页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类酶治疗原则避免用：青霉素、头孢菌素和所有的β-内酰胺类碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺/酶抑制剂可以用：AP-氨基糖苷类抗生素AP-FQ（CIP）第59页,共69页，2024年2月25日，星期天我国抗生素使用特点1、使用率高：卫生部＜50%，WHO30%2、使用起点高（无指症）3、送检率低4、合理性低第60页,共69页，2024年2月25日，星期天合理用药之我见（一）1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药第61页,共69页，2024年2月25日，星期天合理用药之我见（二）1、可用口服不用静脉2、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素第62页,共69页，2024年2月25日，星期天合理用药之我见（三）制订如何使用和不使用抗生素的指南检查和督促指南的实施抗生素交替使