老年高血压的降压技巧

关于老年高血压的降压技巧高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60岁60-79岁>80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%<60岁80岁左右≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg第2页,共47页，2024年2月25日，星期天人类随着年龄增长的血压变化趋势血压(mmHg)1601401201008060

15–2425–34 35–44 45–5455–64 65–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP随着年龄增长，大动脉顺应性降低，收缩压持续升高而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，平台期后在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.第3页,共47页，2024年2月25日，星期天欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会(1982)：老年界限为≥60岁结果：中国高血压病人人群中，老年人所占比例大幅度增高老年人的定义《中国高血压防治指南》(2005年修订版).

《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识》第4页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人高血压的定义血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压(SBP)≥140mmHg舒张压(DBP)＜90mmHg

1999年《WHO/ISH高血压防治指南》我国将老年人降压目标确定为收缩压＜150mmHg，如能耐受可进一步降低。

2005年《中国高血压防治指南》《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识》问题：65岁高血压病人，收缩压(SBP)140-150mmHg，治疗与否？HYVET研究目标血压：150/80mmHg第5页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人高血压依不同年龄分段考虑不同策略GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.>80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标3.70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定1.在70岁以下的高血压病人，遵守欧洲治疗标准个人观点！第6页,共47页，2024年2月25日，星期天《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压多见脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的临床特点：第7页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人肝药物代谢特点肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加第8页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人肾药物代谢特点12010080604020020-2930-3940-4950-5960-6970+年龄（岁）GFR（ml/min/1.73m2）JosefCoresh,etal.JAmSocNephrol2005,16:180–188.肾功能随着年龄的增加呈线性下降

第9页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第10页,共47页，2024年2月25日，星期天HYVET研究研究设计入选标准年龄≥80岁收缩压160-199mmHg+舒张压<110mmHg签署知情同意安慰剂吲达帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰剂+安慰剂+安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.

n=3845注意第11页,共47页，2024年2月25日，星期天HYVET研究

——血压15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345随访(年)血压(mmHg)安慰剂活性治疗组中位随访期：1.8年TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.第12页,共47页，2024年2月25日，星期天日本老年高血压指南：

无伴并发症的老年高血压患者治疗流程HypertensRes2003;26:1–36改善生活方式长效CCBACEI或ARB低剂量利尿剂ACEI或ARB低剂量利尿剂长效CCB低剂量利尿剂长效CCBACEI或ARB长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂或或或或或第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步第13页,共47页，2024年2月25日，星期天HOT研究治疗方案

*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他乐克/低剂量ACEI波依定10mg+25mg倍他乐克/低剂量ACEI波依定10mg+50mg倍他乐克/高剂量ACEI波依定10mg+50mg倍他乐克/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂****第14页,共47页，2024年2月25日，星期天中国高龄老年患者降压治疗的研究

HOT-CHINA研究研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.60708090100110120130140150160170180基线第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5注意第15页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第16页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第17页,共47页，2024年2月25日，星期天2007ESC指南2期和3期高血压或心血管（总危险）高危/极高危者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第18页,共47页，2024年2月25日，星期天心血管病的危险因素：

年龄

男性>55岁

女性>65岁

吸烟

血脂异常

早发心血管病家族史

腹型肥胖或肥胖

C反应蛋白升高代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非常高老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！高血压危险分层的指标靶器官损害表现：

超声心动图或心电图：LVH

颈动脉超声：动脉粥样硬化性斑块

血清肌酐轻度升高肾小球滤过率GFR降低微量白蛋白尿血管搏动波检查改变第19页,共47页，2024年2月25日，星期天InitialCombinationsofMedicationsfor

ManagementofHypertensionDiureticsACEinhibitorsorARBsCalcium

antagonistsDiureticsb-blockers

AT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors第20页,共47页，2024年2月25日，星期天JHypertens.2007;25:1105-1187.

最新2007欧洲指南推荐的

单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标最初使用的药物给予全剂量换用另一种药物使用低剂量先前联合给予全剂量加用第三种药物使用低剂量二种选择低剂量单药2-3种药物全剂量联合如未达标2-3种药物全剂量联合单药全剂量血压轻度升高低/中心血管危险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压第21页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人高血压总体的特点低肾素、低交感张力高容量、高搏出量大动脉顺应性（弹性）降低在单药治疗上:CCB与利尿剂优于ACEI、ARB与β-受体阻滞剂在联合治疗上:应该以CCB和/或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好2、低盐饮食者，使用ACEI、ARB疗效好我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多第22页,共47页，2024年2月25日，星期天CCB与利尿剂降低收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg第23页,共47页，2024年2月25日，星期天欧洲高血压防治指南无第24页,共47页，2024年2月25日，星期天利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越。噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。当收缩压比目标值高20mmHg，舒张压比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药（通常包括利尿剂）。噻嗪类利尿剂是基础的抗高血压药物——JNC7作为迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究，使用的基础药物就是利尿剂吲达帕胺

第25页,共47页，2024年2月25日，星期天CCBs为基础降压联合治疗方案最新证据证实优化选择CCB降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.CCB，必要时加上ACEI，比ß阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高的依从性Lancet.2005Sep10-16;366(9489):907-13.两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但CCB组血压下降更显著，特别在试验早期Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.第26页,共47页，2024年2月25日，星期天最新英国成人高血压指南指出：NICEclinicalguideline34.Hypertension.2006,6CCB是高血压治疗的基础用药，特别是对于年长高血压患者（>55岁）应首选CCB第27页,共47页，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH研究

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

第28页,共47页，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH:传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用第29页,共47页，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH入选标准男性,女性≥55岁SBP≥160mmHg或正在接受高血压治疗心血管及肾脏损害依据第30页,共47页，2024年2月25日，星期天基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001随访30月时对照组为<140/90mmHg第31页,共47页，2024年2月25日，星期天结论ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案第32页,共47页，2024年2月25日，星期天Cleardata,Clearwin,andaClearmessageAccomplishchallengescurrentguidelines!ACC对Accomplish研究的新闻评论第33页,共47页，2024年2月25日，星期天α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。老年男性患者合并前列腺疾病，优先选用α-受体阻滞剂。从小剂量开始，睡前服用监测其立位血压，避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。

第34页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第35页,共47页，2024年2月25日，星期天立位血压的测定方法在卧位改为站立位后，测量1分钟和5分钟时的血压《中国高血压防治指南》(2005年修订版).

第36页,共47页，2024年2月25日，星期天体位性低血压定义：卧位或坐位变为直立位，3分钟内SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7定义：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.第37页,共47页，2024年2月25日，星期天老年容易发生体位低血压原因

多伴有糖尿病多伴低血容量应用利尿剂、扩血管药使用精神类药物第38页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第39页,共47页，2024年2月25日，星期天老年人常见血压昼夜节律异常杓型血压非杓型血压超杓型血压10%~20%

<10%

>20%

2.根据动态血压情况调整用药时间点1.使用长效的降压药物第40页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识第41页,共47页，2024年2月25日，星期天合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并房颤慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类长效CCB。老年高血压合并心力衰竭如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择长效CCB。老年高血压合并冠心病推荐用药老年高血压合并疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第42页,共47页，2024年2月25日，星期天老年高血压合并其他疾病降压药物的选择肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在<130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。老年高血压合并肾功能不全血压控制的目标为<130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并糖尿病推荐用药老年高血压合并疾病ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第43页,共47页，2024年2月25日，星期天急性期:脑梗死72小时内降压治疗应慎重建议:血压过高(SBP≥200mmHg)时或稳定后再进行降压SBP如需降至180mmHg以内，24h降压幅度应<15%。脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗建议:目标血压为160/90mmHg。慢性期:有脑卒中