脓毒症和感染性休克指南

关于脓毒症和感染性休克指南指南制订背景1.2002年10月，西班牙巴塞罗那-欧洲危重医学学会15届年会；2.欧洲重症医学会（ESICM）、国际脓毒症论坛（ISF）、美国重症医学会（ASCCM）3.发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（survivingsepsiscampaign）;第2页,共50页，2024年2月25日，星期天指南制订背景SSC:拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%。第3页,共50页，2024年2月25日，星期天指南制订背景第一版《严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南》于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新；在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，于今年年初发表了指南的更新版（2012版）第4页,共50页，2024年2月25日，星期天ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉ

Ｎｏｖ．２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．１

２０１３版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读黄伟，万献尧

文章编号：１００５－２１９４（２０１３）１１－０８６６－０３中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ

摘要：２０１３版严重全身性感染和感染性休克指南（ＳＣＣ指南）继续强化“早期目标治疗”的核心理念，并修订了集束化治疗策略（Ｂｕｎｄｌｅ）；在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）和肠内营养等关键环节有较大的调整。第5页,共50页，2024年2月25日，星期天

尽管如此，新指南中推荐意见的整体水平仍有待提高，且有前途的新疗法纳入不足，循证医学高级别的不多。因此，建议既要把握指南的整体原则，又要灵活谨慎应用，同时尽最大所能探索出有自身特色的新疗法或新见解。第6页,共50页，2024年2月25日，星期天1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)GRADE系统

第7页,共50页，2024年2月25日，星期天流行病学严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。第8页,共50页，2024年2月25日，星期天SIRS诊断体温＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2<32mmHg

白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS第9页,共50页，2024年2月25日，星期天

SIRS临床发病过程

局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介质抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS

稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优

MODSSIRS占优休克第10页,共50页，2024年2月25日，星期天

是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变SIRS本质第11页,共50页，2024年2月25日，星期天

由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现

脓毒症

Sepsis第12页,共50页，2024年2月25日，星期天

概念

脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症；严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压第13页,共50页，2024年2月25日，星期天初始复苏感染的诊断抗菌药物治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗

内容第14页,共50页，2024年2月25日，星期天初始复苏推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏(组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸≥4mmol/L)前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg

动脉平均压≥65mmHg

尿量≥

0.5mL•kg-1•hr-1

中心静脉（上腔静脉）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%

第15页,共50页，2024年2月25日，星期天

若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，及使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)

乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常第16页,共50页，2024年2月25日，星期天２０１３版ＳＳＣ指南的集束化治疗策略（Ｂｕｎｄｌｅ）

３ｈＢｕｎｄｌｅ

（１）测量乳酸水平（２）使用抗菌药物前行血培养（３）使用广谱抗菌药物（４）低血压或乳酸≥４ｍｍｏｌ／Ｌ者输注３０ｍＬ／ｋｇ体重晶体液第17页,共50页，2024年2月25日，星期天６ｈＢｕｎｄｌｅ（５）液体复苏无效者使用血管加压药物保持平均动脉压（ＭＡＰ）≥65mmHg（６）若液体复苏后仍持续存在低血压（感染性休克）或血乳酸持续≥４ｍｍｏｌ／Ｌ测量中心静脉压（ＣＶＰ）测量中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）（７）若乳酸水平升高，建议复查第18页,共50页，2024年2月25日，星期天感染的诊断1.若不显著延迟（＞45分钟）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本。2.可采用1,3—B—D葡萄糖（G实验）、半乳甘露聚糖（GM试验）监测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断。3.及时进行影像学检查，以明确感染源。第19页,共50页，2024年2月25日，星期天抗菌药物治疗对于识别为感染性休克和无休克的严重脓毒症患者，应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。初始经验性抗菌治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物，并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能。对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物。第20页,共50页，2024年2月25日，星期天抗菌药物治疗对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多药耐药病原菌（例如，不动杆菌和铜绿假单胞）感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗。经验性联合治疗不超过3~5天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗。抗菌药物治疗疗程为7~10天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的。第21页,共50页，2024年2月25日，星期天感染源控制应在作出诊断后12小时内进行控制感染源的干预；须在进行感染源控制时采用生理损害最轻的有效干预手段；在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管第22页,共50页，2024年2月25日，星期天感染的预防建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺第23页,共50页，2024年2月25日，星期天液体治疗进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应该选择晶体液反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏；当需要大量的晶体液体时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏第24页,共50页，2024年2月25日，星期天

血管活性药物治疗启动缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标；推荐以去甲肾上腺素(2~10ug/min)为首选缩血管治疗药物；建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其替代去甲肾上腺素；可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素，0.03u/L，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量；仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的第25页,共50页，2024年2月25日，星期天脓毒症血流动力学特点低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗第26页,共50页，2024年2月25日，星期天多巴胺（Dopa）1.常规剂量：2~20ug/kg/min2.注意！ 当Dopa>15–20ug/kg/min,如果外周血管

阻力指数(SVRI):(a)

SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE)

(b)

SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi)3.临床观察

:四肢皮温,湿冷,尿量第27页,共50页，2024年2月25日，星期天多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!!!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用第28页,共50页，2024年2月25日，星期天Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：

Dopa2.5~25ug/kg/min

NE0.5~5ug/kg/min FromChest，1993，103：1826第29页,共50页，2024年2月25日，星期天Dopa与NE比较预定的治疗目标: MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明显增加,持续6h结果:

Dopa组31％,而

NE组93％达到治疗目标本文结论:

NE能更迅速和有效的恢复血流动力学第30页,共50页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能第31页,共50页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素(NE)药理作用:强兴奋

受体，弱兴奋

受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：2~20ug/min(upto200)应用指征：

SVRI明显降低的感染性休克(暖休克)

药物过敏!第32页,共50页，2024年2月25日，星期天

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第33页,共50页，2024年2月25日，星期天NEvsNE+Dopainsepticpatients

NE+DopaNEaloneMAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9*

PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234*

Unaex 28.5 15.2*

(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8*

Ccr(ml/min) 42.2 39.4

第34页,共50页，2024年2月25日，星期天结论

NE+小剂量Dopa

动脉压、心输出量明显增加尿量,尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响第35页,共50页，2024年2月25日，星期天正性肌力药治疗推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在；不推荐采用心脏指数增加到超常水平的策略。第36页,共50页，2024年2月25日，星期天皮质醇激素的治疗若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d;应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射；在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量第37页,共50页，2024年2月25日，星期天

在激素治疗方面，２０１３版ＳＣＣ指南仍建议仅在充分液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的情况下持续静脉输注２００～３００ｍｇ／ｄ。不过，笔者认为在当代感染性休克激素治疗中一个重要的关键问题始终未能解决，就是激素治疗的时机问题。简单地说在“液体复苏和血管活性药物之后血流动力学仍不稳定”的状态下，患者的内环境已经是或者会是什么样的情况？在这个时候再启用激素会有怎样的效果？也因此，笔者认为激素的用药时机应该提前，而不是等到机体损害已经出现或正在进展为不可逆时使用。近期韩国学者的回顾性研究也证实了笔者的想法，即６ｈ内使用小剂量激素的病死率显著低于之后使用。目前，在澳大利亚和新西兰开展的ＡＤＲＥＮＡＬ研究或将对激素使用的问题提出新的证据。第38页,共50页，2024年2月25日，星期天血制品的使用1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在Hb＜70g/L时,才给予红细胞悬液输注，使Hb达70-90g/L

；2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。第39页,共50页，2024年2月25日，星期天机械通气对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。（1B推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。第40页,共50页，2024年2月25日，星期天设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O，对于中度或重度ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS《第41页,共50页，2024年2月25日，星期天机械通气床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）

30-45度（2C）建议对部分ARDS患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气无创通气应用指征（2B）：轻中度Ⅰ型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自主咳痰制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验(低水平PSV、CPAP5cmH2O左右、T管试验)以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。第42页,共50页，2024年2月25日，星期天镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1B）间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案（1B）尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1B）第43页,共50页，2024年2月25日，星期天血糖控制推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平＞180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为≤180mg/dl而非≤110mg/dl每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）

第44页,共50页，2024年2月25日，星期天肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2B）血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2D