儿童肺部念珠菌感染的诊治进展

菌病中可占到70%以上[1]。肺部念珠菌感染(pulmonarycandidainfection)管及肺组织引起的感染，不包括过敏引起的疾病[2-3]。1流行病学染为主[4-5],而印度报道热带念珠菌最常见[6]。有报道成人免疫功能低下人群中，侵袭性念珠菌病患病率为(2.1～21.0)/10万，病死率高达40%～60%[5],儿童肺部念珠菌感染发病率和病死率尚不清楚。12%的低出生体重儿血行感染由念珠菌引起，而体重<1kg、胎龄<27周的极低出生体重儿感染比例高达20%,新生儿播散性念珠菌病病死率高达10%～25%[7]。Silvester等[8]回顾性分析了澳大利亚一家三级儿科医院16年确诊念珠菌血症的≤18岁患儿，发现124例患儿共发生139次念珠菌血症，多数病例(94%)有使用中心静脉导管的既往研究报道2007—2012年土耳其某健康照护中心94例侵袭性念珠菌病儿童中，29.8%为白念珠菌感染，30d病死率为23.4%[9]。2病原及致病机制 (candidaalbicans)和非白念珠菌(non-albicanscandida),细胞多呈球形、研究发现，儿童侵袭性念珠菌病中白念珠菌占29.8%,非白念珠菌占70.2%[9]。有7种念珠菌可引起人类致病：白念珠菌、热带念珠菌(candida星形念珠菌(candidastellat滑念珠菌(candidaparapsilosis)、假热带念珠菌(candidaalis)和高里念珠菌(candidaguilliermondii),其中白念珠菌和热带念珠菌病患者中，热带念珠菌比白念珠菌可出现更致命的感染[10-11]。3临床表现机械通气及原发性免疫缺陷病等[8,12-13]。健康照护中心中不同年龄儿童发现40%的患儿在发生念珠菌血症前30d内有念珠菌定植，其中60%患儿的念珠菌菌种一致[8]。持续稽留高热是粒细胞减少患儿伴肺部念珠菌感染的主要表现，菌感染还可累及皮肤、肾脏、胃肠道、心脏(心内膜、心肌、心包)、脾脏、骨4相关检查4.1病原检查4.1.1直接涂片涂片用10%氢氧化钾制片，在显微镜下可发现4.1.2培养以沙氏琼脂基培养，置室温或37℃24～48h,再将菌落移种于含吐温80的玉米粉琼脂基及沙氏液体培养基中鉴定。24h即可观察到生长，菌落在48～72h珠菌属，因此检出念珠菌属并不代表致病，尤其是痰菌治疗，当怀疑念珠菌性肺炎时，应取得病理学证据[14]。血培养阳性可协助诊断，但阳性率较低，尸体解剖研究提示阳性率为21%～71%。对于高度怀疑患率[15]。需要强调的是，血培养念珠菌阳性应立即治疗。4.2组织病理学菌菌丝可作为肺部感染的证据，可以明确诊断。也可以利用肺组织、BALF组织标本核酸阳性提示确定诊断，血清、BALF阳性可协助临床诊断[5]。4.3免疫学β-D-葡聚糖存在于包括念珠菌在内的许多真菌的细胞壁中，因此(1,3)-β-D葡聚糖定量检测试验(G试验)可用于诊断儿童肺部念珠菌感染，但不具特异性，多次检测能增加准确性。2016年美国指南指出，连续2次G试验阳性在诊断侵袭性念珠菌感染的敏感度为65%,特异度为78%[14]。一项系统评价纳入了10项研究，发现G试验的敏感度和特异度分别为81%和60%[16]。G试验疗[17]。多种因素会影响G试验检测结果，应结合临床具体分析，排除引起G测的敏感度分别为40%、21%,特异度分别为96%、94%[18]。对侵袭性念珠菌4.4影像学进行性气腔实变，并可见3种特征性组织学类型：栓塞型(动脉浸润型)、播散型(毛细血管浸润型)和支气管肺型(气腔浸润型)[3]。5诊断标准《儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(2022版)》[2]推荐采用诊断、拟诊和未确定4个级别，具体见表1。有有有临床诊断有有有无有拟诊一无”有有无有有有有无无有有无5.1典型临床表现5.2确诊依据6治疗6.1一般治疗因素。可依据抗真菌治疗的效果，酌情移除中心静脉置管[19]。6.2抗真菌治疗策略策略包括预防性治疗、经验性治疗和抢先治疗[20]。抢先治疗用于长期中性粒性抗真菌治疗，长期严重中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数≤500个/μL持续≥10d)的患儿持续发热超过3～5d或尽管使用广谱抗菌药物，但仍反复发热的应给予经验性治疗[22-23]。经验性治疗可被视为高危情况下的针对性预住院时间明显短于氟康唑组[24]。6.3抗真菌治疗药物素类；近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌首选伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)。重症或者原发免疫缺陷病首选棘白菌素类或伏立康唑或两性霉素B(含脂质体),备选伊曲康唑[2]。氟康唑呈现时间依赖性且有较长的抗真菌药后效应，血浆半衰期31h。用于治疗时可静脉滴注或口服，足月新生儿(0～14日龄):6～12mg/kg,每72h1次；足月新生儿(15～28日龄):6～12mg/kg,每48h1次；29日龄至17岁：6～12mg/kg,每日1次。用于预防时常口服，3～12mg/kg,每日1次。两性霉素B为浓度依赖性药物，同样有较长的抗真菌药后效应，血浆半衰期50h。治疗时予静脉滴注，起始剂量试用0.02～0.10mg/kg,每日1次，根据耐受情况增至0.6～0.7mg/kg时暂停增加剂量；不超过1.0mg/kg,每日1次，累计总量1.5～3.0g。两性霉素B脂质复合物新生儿禁用。治疗予静脉滴注，起始剂量0.1mg/kg,每日1次，如无毒副反应，第2日增至0.25～0.5mg/kg,每日1次；剂量逐日增至维持剂量1.0～3.0mg/kg,每日1次。用于预防时予静脉滴注，1mg/kg,隔日1次或2.5mg/kg,每周2次。其他药物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等，用法用量可参照指南[2]。的耐药性也有差别[9]。张伶玲等[25]回顾性分析了124例儿童念珠菌血症19.7%和19%,5-氟胞嘧啶耐药率为6.6%,未见两性霉素B耐药，而非白念珠菌对上述5种药物的耐药率分别为6.7%、13.3%、6.9%、3.3%和10.0%。土耳其报道一组侵袭性念珠菌病儿童，对氟康唑和两性霉素B耐药率分别为9.2%和1.3%后1周内再进行散瞳眼科检查，粒细胞减少者眼科检查应安排在临床症状消失、念珠菌从血流中清除后2周。6.4抗真菌疗程病变基本吸收，中性粒细胞正常，最后一次血培养阳性后14d,新生儿为14～21d;如为慢性播散性念珠菌病，疗程需3～6个月，且影像学病变吸收或钙化[26]。对念珠菌血症者应每天或每隔一天进行血培养，以确定念珠菌血症清除的7结语念珠菌血症病死率高，未治疗病死率超过60%[27],经过治疗，儿童的总病死率率仍可达12%～50%,健康照护相关的侵袭性念珠菌病30d内的病死率也达23.4%,男性、肝病和黏膜炎是主要的死亡危险因素[8-9,28]。对高危人ungalinfectionsinaPortuguesepaediatrichospital:incidenceandriskfactors[J].JMycolMed,200[2]中华医学会儿科学分会，中华儿科杂志编辑委员会.儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(2022版)[J].中华儿科杂志，2022,60(4):274invasivefungaldi2017,6(1):22-31.[5]中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J].中华传染病杂志，2020,38(1):29-43.Med,2020,46(11):2001-20[7]陆权，赵顺英.新生儿播散性念珠菌病的诊断与治疗[J].中国感染与化疗杂志，2011,11(2):130-131.DisJ,2021,40(6):537-543.sivecandidainfec[10]王辉，马筱玲，钱渊，等.临床微生物手册[M].11版.北京：中华医学电子音像出版社，2015:2541-2542.[11]赵蓓蕾，施毅，桑红.现代肺部真菌病学[M].北京：人民军医出版社，2004:144-149.J,2018,37(12):1309-1311.ndidemia:resultsfrompopulation-basedactivelaboratorysurveillan018,7(3):78-85.delineforthemanagementofcandidiasusDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,Med,2015,373(15):1445-1456.[16]HageCA,CarmonaEM,Epelbaum0,etal.Microbiologicallaborariticalcarepractice.AnofficialAmericanThorac[17]FinkelmanMA.SpecifiudyofbiomarkersfordiagnosisofinvasivecaJ,2019,38(6):2-6.galtherapyinimmunocompromisedchildren[J].LanHealth,2019,3(8):518-520.ptiveantifungaltherapyforhigh-risk,febrile,neutropenicpatients:arandomized,controlledtrial[J].ClinInfectDis,2009,48(renceoninfectionsinleukaemia(ECIprevention,andtreatmentofinvasivefungaldisatientswithcancerorallogeneichaemopoieticstem-cedationsondiagnosticsandempiricalantifithantibiotic-r[24]段效军，陈艳萍，黄建宝，等.伏立康唑抢先治疗儿童侵袭性肺念珠菌病的临床分析[J].中国妇幼保健，2018,33(7):15