康复医学概论-医疗文书记录-课件

第八章医疗文书记录是否重要？医疗文书记录对医生及患者起什么作用？第八章医疗文书记录是否重要？1第一节康复治疗文件记录书写常规第一节康复治疗文件记录书写常规2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件4康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件5概念概念6康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件7康复治疗师的职责及角色演变转介制度的改变赋予了治疗师更大的自主权，但同时也要求物理治疗师要清楚自己的专业范畴医疗保险制度的建立使得康复治疗师整理与书写康复治疗文件记录势在必行康复治疗文件记录的作用记载患者康复治疗照顾的品质为患者康复治疗照顾的法定报告提供患者康复治疗照顾的给付基础康复治疗师的职责及角色演变转介制度的改变赋予了治疗师8康复治疗文件记录的内容康复治疗文件记录的内容9康复治疗文件初始记录的内容康复治疗文件初始记录的内容10康复治疗文件进展记录的内容所提供的干预或治疗项目所提供的器材患者的状况及在治疗过程中的反应患者进步或退步的情形以及病情的变化康复治疗文件进展记录的内容所提供的干预或治疗项目11康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件12康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式13

医疗记录的整理模式

医疗记录的整理模式14康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件15文件记录的内容SOAPDEPPSPGFOR问题PrDP当前治疗诊断主观资料SDS功能上的限制目前的状况客观资料ODS功能上的限制目前的状况治疗效果AES功能上的限制目前的状况目标/治疗结果APG功能性治疗结果的目标计划PEP治疗计划及理由四种固定格式康复治疗文件记录整理模式比较文件记录的内容SOAPDEPPSPGFOR问题Pr16

SOAP格式康复治疗文件记录

SOAP格式康复治疗文件记录17整理SOAP格式的指导原则以列表或是陈述方式来告诉读者此记录所记载的康复治疗诊断是什么将主观及客观资料放在最前，将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义讨论康复治疗未来的治疗计划整理SOAP格式的指导原则以列表或是陈述方式来告诉读者此记录18

19康复治疗文件记录撰写的指导原则康复治疗文件记录撰写的指导原则20客观资料撰写的指导原则重复在初始检查时所做的测验及评量以记录患者对治疗计划的反应记录结果使读者能很容易地和初始检查、之前的检查报告或记录中的结果相比较慎撰描述患者功能表现的文字使用可描述康复治疗人员提供了技术性的服务在描述所提供的介入时，要有足够详细的说明包含每个介入的目的及患者的反应包括任何提供给患者的书面材料的复本，提及的、提供给或卖给患者的任何器具客观资料撰写的指导原则重复在初始检查时所做的测验及评量以记录21康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件22介入计划撰写的指导原则介入计划应和目标及预期达到的功能性治疗结果相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间为达到康复目标所需的治疗手段康复干预措施的选择应遵循康复治疗处方的要求，尽可能具体介入计划撰写的指导原则介入计划应和目标及预期达到的功能性治疗23第八章第八章24第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规第二节25康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规26门诊接诊工作常规门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者安排康复治疗中途停诊再安排治疗疗程结束后工作安排门诊接诊工作常规门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确27门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者询问一般资料、病史、进行体格检查必要的实验室检查和影像学检查明确诊断，确定康复治疗方案门诊病历上书写和记录，填写治疗单患者交费到治疗室进行治疗、住院、转诊其他科室门诊接诊工作常规门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治28安排康复治疗医师进行初期康复评定并制定治疗方案治疗师进行康复治疗并记录门诊接诊工作常规安排康复治疗门诊接诊工作常规29中途停诊再次安排治疗中途停止治疗一周以上，本科医师需进行再次评定确定是否按原方案或重新制订治疗方案并进行治疗门诊接诊工作常规中途停诊再次安排治疗门诊接诊工作常规30疗程结束后工作安排治疗师应对治疗效果进行评定请患者到本科门诊医师处复查，决定是否继续康复治疗；结束治疗或转入社区进行康复治疗门诊接诊工作常规疗程结束后工作安排门诊接诊工作常规31入院患者来源门诊医师收入院患者在临床科室确诊后，需进行康复治疗的患者急诊医师收入院患者病房管理工作常规入院患者来源病房管理工作常规32规范出入院流程入院流程医生开具入院通知→住院处交费→将入院手续交办公室护士处→护士安排床位→医生问诊、查体、开医嘱、书写入院病历病房管理工作常规规范出入院流程病房管理工作常规33规范出入院流程出院流程主管医生通知出院并交待相关注意事项→医生开出院证明及相关手续→通知办公室护士完成出院相关事项→到住院处结算住院费用→回病房清点物品，出示发票后离开病房管理工作常规规范出入院流程病房管理工作常规34患者入院接待主管护士准备床单位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班医生,进行问诊、查体并开医嘱,完善各项检查,完成住院病历重症患者应留陪护一人，以便询问病史并及时与家属沟通主管护士详细介绍病区环境，有关规章制度完成患者的护理评估，制定护理计划病房管理工作常规患者入院接待病房管理工作常规35住院患者康复治疗进行初期康复评定及各项康复治疗中期康复评定，继续康复治疗治疗结束后，对患者进行末期评定，功能恢复到可从事某种职业即回归社会，否则回归家庭病房管理工作常规住院患者康复治疗病房管理工作常规36治疗前准备治疗师做好开诊前准备工作，如备好评定或治疗用的仪器设备、电极、衬垫等材料，打开设备的预热开关等治疗前应仔细核对患者姓名、治疗种类、方法、部位、剂量等向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项治疗室工作常规治疗前准备治疗室工作常规37治疗中注意事项按照医生处方进行康复治疗严格按照各种治疗常规进行操作，防止医疗事故发生治疗过程中经常巡视，注意观察患者反应，了解情况，发现问题及时处理治疗室工作常规治疗中注意事项治疗室工作常规38治疗后工作患者治疗结束后，作好各种记录所有患者治疗结束后，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、维修与保养、报废等治疗室工作常规治疗后工作治疗室工作常规39第八章第八章40第三节

康复医学科管理第三节康复医学科管理41分层分级管理及转诊分层分级管理及转诊42分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科综合医院或专科医院的一个独立的临床科室，病房，治疗室和门诊，接受转诊患者，门诊也随访康复病房出院患者分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科43分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科对象是急性伤病后住院期间的患者，当急性伤病或术后患者的生命体征稳定时即开展早期康复。把完成早期康复的患者转送出去承担教学、科研的各项任务，指导和培训康复医疗中心和社区卫生服务中心的康复医学工作人员分层管理综合医院的康复医学科管理康复医学科44分层管理康复中心管理康复中心独立的康复治疗机构，康复病床，附属有康复医学门诊部有较完善的康复设施，包括系统的功能测试设备和各种康复治疗科室分层管理康复中心管理康复中心45分层管理康复中心管理康复中心专业技术人员组成康复治疗组，为患者进行临床诊断，功能评定，制定康复计划，综合的康复治疗部分康复医疗中心承担康复医学的教学和科研任务分层管理康复中心管理康复中心46分层管理社区康复社区康复在社区的层面上采取的康复措施这些措施是利用和依靠社区的人力资源而实施的，包括依靠有病损、弱能、残障的人员本身，以及他们所在的家庭和社区分层管理社区康复社区康复47分级康复（以脑卒中为例）一级康复疾病的早期康复患者早期在医院急诊室或相关科室的常规治疗及早期康复治疗，康复流程如下图分级康复（以脑卒中为例）一级康复48康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件49分级康复（以脑卒中为例）二级康复疾病的恢复期康复在综合医院的康复医学科和康复中心进行患者转入后，康复医生采集病史，对患者进行全身检查和功能评价。组成康复小组、召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗。见下图分级康复（以脑卒中为例）二级康复50康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件51分级康复（以脑卒中为例）三级康复社区康复在社区或家庭中的继续康复治疗。患者经专业康复后，如可以进行社区生活，让患者出院。出院时医生对患者诊治经过进行总结，明确出院后的康复治疗计划社区康复医生在二级康复的基础上，制定康复计划并负责实施治疗，见下图分级康复（以脑卒中为例）三级康复52康复医学概论--医疗文书记录--ppt课件53转诊三甲医院作为社区卫生服务中心的对口支援单位，并建立双向转诊制度，为社区康复提供技术支持承担派遣康复专家定期到对口社区中心出诊、指导工作，派有关专家会诊讲课，免费接受