小儿-血液疾病中的一些课件

小儿血液疾病中的一些

疑难罕见病症1.小儿血液疾病中的一些

疑难罕见病症1.一、以贫血症状为主的一些疾病2.一、以贫血症状为主的一些疾病2.病例一男性5岁主诉：长期反复贫血，曾因Coombs试验阳性，而诊断为自身免疫性溶血性贫血，应用激素治疗，疗效不明显。体检：贫血，脾脏轻度肿大实验室检查：血片见少量球形滚动样红细胞请长海医院红细胞酶实验室协助作酸性甘油溶血实验（AGLT）：结果为阳性，明显增高。确诊:为遗传性球性红细胞增多症。经切脾治疗后痊愈。3.病例一男性5岁主诉：长期反复贫血，曾因Coombs试病例一：体会长期持续贫血在排除再障之后，应考虑有先天性遗传性溶血性贫血。偶尔检出Coombs试验阳性，可能还不足作为自身免疫性溶贫的依据，特别是在应用激素后，症状改善不明显时，更应重新考虑诊断是否有误。遗传性球性红细胞增多症的确诊需要一些特殊检测试验，如AGLT.近期国外文献介绍应用流式细胞仪检测Eosin-5’-maleinile（EMA试验）可在两小时内得出阳性结果，值得今后建立应用。4.病例一：体会长期持续贫血在排除再障之后，应考虑有先天性遗传性

病例二男性5个月主诉：出生后反复发生严重贫血，曾输过三次红细胞悬液。目前仍有进行性贫血，经常在6克左右。AGLT试验待测。拟诊为：婴儿型遗传性球形红细胞增多症。如有条件可试作基因突变位于Ank1，SPalpha,或SPbeta5.

病例二男性5个月主诉：出生后反复发生严重贫血，曾病例二：体会婴儿型球形红细胞增多症治疗发生困难：因受年龄限制无法做切脾治疗。反复发作的严重贫血只能依靠反复输血来矫正。而反复输血可导致体内铁沉积，损害各种脏器。需要在输血时同时应用“去铁胺”以鳌合祛除铁剂。近期国外文献提出应用促红细胞生长素EPO来矫正贫血以达到减少输血的数量，值得考虑试用维持治疗至病儿成长达到4岁以上时，再应用切脾术根除症状。6.病例二：体会6.病例三男性3岁主诉：生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。体检：除贫血症状外，有皮肤，指甲和牙齿发育不良体会：1，小儿慢性贫血应考虑排除遗传性骨髓衰竭综合症，如：范可尼贫血，先天性角化不良Schwachman-Diamond综合征（有胰腺酶分泌异常）Estren-Dameshek综合征（家族性再障）先天性红细胞生成障碍性贫血（CDA）(Diamond-Blackfan综合征)还有一些遗传性疾病，如：Down综合征Dubowitz综合征,Seckel综合征等7.病例三男性3岁主诉：生后反复贫血，不太严重，不需病例三男性3岁体会：2，本例因有指甲有发育不良，故考虑为

先天性角化不良病（congenitaldyskeratosis)3，治疗方法与再障同，也可考虑作造血干细胞移植4，本病可能与端粒酶（telomerase)活力缺陷有关，雄性激素有激活端粒酶活性的作用，因此可有60%的疗效。8.病例三男性3岁8.先天性角化不良

非血液系统表现肺部疾病齿畸形食管畸形脱发、早白胃肠道疾病运动失调隐形畸形盗汗性腺功能低下小脑畸形骨质疏松听力障碍发育延迟脑发育不良心脏畸形肝硬化/纤维化血管视网膜病尿路畸形9.先天性角化不良

非血液系统表现肺部疾病小脑畸形9.10.10.端粒结构11.端粒结构11.12.12.性激素调控端粒活性13.性激素调控端粒活性13.在人类淋巴细胞中性激素增高端粒酶活性甲基群勃龙苯丙酸诺龙睾酮雌二醇14.甲基群勃龙苯丙酸诺龙病例四女性2岁主诉：生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。体检：除贫血症状外，发育不良，至今只能扶走。有特殊面容

BW：5.4Kg，，语言动作发育较同龄儿落后，现不会扶走，有贫血、外院给予力蜚能口服4个月，HB在80-100g之间。PE：一般可，头围48.2cm，前囟1x1cm，轻度贫血貌，面容稍特殊（鼻梁平，眼距稍宽，眼外斜）气平，两肺（-），心（-），肝脾无肿大，四肢肌张力不高，颈软。神经系统正常。诊断：贫血待查：先天性疾病不能排除，发育迟缓15.病例四女性2岁主诉：生后反复贫血，不太严重，不需病例四女性2岁处理：，血象：血常规：WBC9.1，N28.6%，Hb90，Plt229，MCV,MCH,MCHC基本正常。网织红细胞1%,(排除溶血性贫血)B超：肝脾双肾（-）（排除Fanconi贫血），血清铁蛋白升高，血清铁降低(排除缺铁性贫血)，骨髓涂片：红系未见增生，骨髓活检：三系造血细胞再生轻度低下。（排除先天性纯红再障）内分泌科医生根据病儿面容，考虑有甲状腺功能低下的可能查FT3：3.77↓，FT4：1.55↓，TSH>100，结果提示：甲减，贫血系甲低所致。给以补充甲状腺素片治疗。病情好转。16.病例四女性2岁处理：，血象：血常规：WBC9.1，范可尼贫血先天畸形T-ALL马蹄肾矮身材小脑畸形低免疫球蛋白低T和B细胞数量骨髓衰竭染色体脆性增加

+丝裂霉素C或双环氧丁烷17.范可尼贫血先天畸形17.贫血（DBA）

早期出现红细胞再障伴先天畸形常染色体显性遗传红细胞腺苷脱氨酶升高18.贫血（DBA）早期出现红细胞再障18.

47%病人有畸形50%：颅颌面部38%：上肢39%：泌尿生殖道30%：心脏21%有多发畸形19.47%病人有畸形19.病例五男性2岁主诉：贫血，多次骨髓穿刺呈干穿，外周血片见到有核红细胞。目前有视力低下，体检有脾肿大。X攝片显示有骨皮质增厚。诊断为石骨症(Osteopetrosis)。又名大理石病（MarbleBonedisease)体会：1，骨髓干穿时应怀疑是否有石骨症的可能2，贫血可以是由于石骨症，破骨细胞异常使骨髓腔缩小，造血功能受到压制，影响造血3，由于长期贫血而有髓外造血现象，脾肿大（参与造血），因而外周血中有核红细胞增多4，因石骨症导致视神经孔狭窄，压迫视神经，致病儿视力衰退。5，可以应用突变基因检测技术，测得与石骨症相关的突变基因：以CLCN7最为常见。6，应当极早进行造血干细胞移植治疗，可能植入正常破骨细胞，使石骨症症状得到改善。20.病例五男性2岁主诉：贫血，多次骨髓穿刺呈干穿，外周血21.21.石骨症-王XX基因：CLCN7（chloridechannel7,NM_001287.3）其他突变还有：PLEKHM1,LRPS,TCIRG1,TNFSF11,CAZ,OSTM1结果：王XX存在CLCN7位点的剪接位点突变c.1798-1G>T(杂合)；母亲携带该突变；父亲未找到突变。22.石骨症-王XX基因：CLCN7（chloridechan石骨症-王XX注：此病可以显性遗传或隐性遗传，具有CLCN7基因突变的家族成员其平均外显率为66%。因此母亲尽管携带此突变，但无临床表现是符合该病发病特点的。23.石骨症-王XX注：此病可以显性遗传或隐性遗传，具有CLCN7二、与出血和血小板减少等有关的疾病24.二、与出血和血小板减少等有关的疾病24.病例六新生儿主诉：出生后发现有皮下出血。曾并发颅内出血症状和肺出血，检验：发现有严重的血小板减少现象。骨髓象检查有巨核细胞。排除先天性再生障碍。Coombs阳性，抗血小板抗体阴性。诊断：重症新生儿自身免疫性血小板减少症治疗：反复输注血小板浓缩制剂，无法提高血小板水平；不断加大激素剂量，受到并发肺部感染的威胁。大剂量静注免疫球蛋白进行免疫抑制治疗。经积极抢救，病儿最后得到痊愈。体会：不要认为新生儿不会发生严重的自身免疫性血小板减少症，对重症患儿必须给以积极的免疫抑制治疗：大剂量激素和IVIG，血小板输注。病儿最后获得痊愈出院。25.病例六新生儿主诉：出生后发现有皮下出血。曾并发颅内出血症状先天性巨核细胞发育不良常染色体隐性遗传早期出现严重的生成不良性血小板减少症再生障碍性贫血少见先天性畸形基因检测：MPL基因产物：血小板生成因子受体26.先天性巨核细胞发育不良常染色体隐性遗传26.病例七女性3岁主诉：血小板减少反复发生，起病时有感染发热，曾在外诊断为CMV感染，经抗病毒治疗有改善。血小板数曾回升。以后又有反复出现血小板减少。在外疑为自身免疫性血小板减少症，应用激素等治疗无效。特来就诊。思考：根据病史，CMV感染与病儿发生血小板减少有关，建议复查CMV感染是否还有迁延存在？是否有免疫功能低下而使CMV感染迁延，继续影响血小板的生成？检验证实病儿体内CMVIgM(+)，CMVDNA有扩增细胞免疫较差。考虑目前的血小板减少仍可能为因免疫低下导致CMV感染迁延，造成血小板减少。诊断：CMV感染引起血小板减少症处理：1，应用胸腺肽提高免疫2，再次应用抗病毒药物治疗，控制CMV感染。应用后，血小板减少情况得到纠正。27.病例七女性3岁主诉：血小板减少反复发生，起病时有感病例八男性，4岁主诉：反复呼吸道感染，又发生肺部脓肿检验：发现病史中有经常性反复出现中性粒细胞数明显减少，绝对值可在500以下。但可恢复至正常。骨髓象检查髓细胞发育生成正常，排除了中性粒细胞再生低下。诊断：周期性中性粒细胞减少症，表现为免疫功能低下，反复发生感染。治疗：密切观察血象，一旦有中性粒细胞下降，应防止感染，如有感染应积极应用抗生素控制感染。必要时可加用：干扰素来提高免疫力以控制感染。严重时可考虑应用粒细胞集落刺激因子GM-CSF，以提高中性粒细胞的数量。28.病例八男性，4岁主诉：反复呼吸道感染，又发生肺部脓肿28病例九男性新生儿主诉：呼吸困难，胸腔穿刺为血性胸水，量多，反复穿刺引流仍为血性，未查到肿瘤细胞。但9-12胸椎椎体有破坏疑诊：排除血友病，VitK缺乏等出血性疾病后应当怀疑有结核或恶性肿瘤，以神经母细胞瘤最为可能结果：在外科手术和病理检查后发现为一肌肉（脊椎）内血管瘤，引起胸腔内出血不止。确诊：胸椎弥漫性血管瘤或名Kasabach-Merritt综合症治疗：病变部位无法手术，只能应用大剂量激素，未能见效

文献报道有应用干扰素治疗因反复出血严重和并发感染，未及应用，不治身亡。29.病例九男性新生儿主诉：呼吸困难，胸腔穿刺为血性胸水，30.30.病例十女性6岁主诉：右侧胸壁出现一处皮下肿块。不痛，不红影像学检查见肋骨和胸膜部有模糊病变。病理活检证实为：肋骨及胸膜上血管畸形，诊断为弥漫型血管瘤（Kasabach-Merritt综合症）。因病变范围较广泛，同样无法全部手术切除。只能应用激素治疗。但可考虑在合适条件下试用干扰素治疗。31.病例十女性6岁主诉：右侧胸壁出现一处皮下肿块。不痛病例十一男性3岁主诉：外周血象持续呈血小板增多症骨髓象支持真性血小板增多症诊断。应当应用基因检测技术确诊：JAK2V617Fmutation也可进行有关先天性血小板增多症的相关基因检测，如MPL,THPO治疗：1，防止血小板过多引起的血管栓塞，长期给以小剂量Aspirin2，如需减低血小板数量，应给予羥基脲治疗。3，严重的可考虑作造血干细胞移植进行根治。32.病例十一男性3岁32.朱XX-hereditarythrombocythemia?

先天性血小板增多症的有关基因突变测定基因：

1.MPL(myeloproliferativeleukemiavirusoncogene)2.THPO(thrombopoietin)结果：阴性33.朱XX-hereditarythrombocythemia真性血小板增多症的基因突变

JAK2-V617F基因：JAK-2;Januskinase2(aproteintyrosinekinase）一种酪氨酸激酶34.真性血小板增多症的基因突变

病例十一男性1岁

主诉：周围血象持续呈红细胞增多症骨髓象支持真性红细胞增多症在外作基因检测未发现JAK2基因突变检测病儿血中促红细胞生成素(EPO)发现有明显增高，这与一般真性红细胞增多症不符合。文献检索发现真性红细胞增多症可以根据促红细胞生成素是否增加分为两种。EPO不增加的，往往有JAK2基因突变，应诊断为先天性真性红细胞增多症（polycythemiavera)EPO增加的应当考虑是另一种原来发现于俄罗斯Chuvash地区的红细胞增多症，35.病例十一男性1岁主诉：周围血象持续呈红细胞增多症Chuvash型红细胞增多症其基因突变的部位在3号或11号染色体（11q23,,3p25)上，其突变基因是：vanHippel-Lindau(VHL)598C>T称为Chuvash型红细胞增多症（Chuvashpolycythemia)或常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（AutosomalRecessivebeninpolycythemia)目前已发现在世界各地都有这型的病例，有的临床诊断的病例可以是VHL未见基因突变，而尚未找到其他明确的基因突变位点的。36.Chuvash型红细胞增多症其基因突变的部位在3号或11号余XX-Congenitalpolycythemia基因：VHL(vonHippel-Lindautumorsuppressor)598C>T,相当于Arg200Trp(精氨酸200色氨酸）也可有其他的突变位点。本例检测结果为：阴性文献报导目前尚有30%VHL突变阴性37.余XX-Congenitalpolycythemia基因：我们这一病例也进行了VHL基因突变的检测，结果是阴性的，但因其EPO是明显增高的，因此临床诊断还是应当符合Chuvash型的先天性真性红细胞增多症的。这是我们国内最先发现的一例病例。处理：防止血栓形成，应用Aspirin或羥基脲等药物。严重的须进行放血治疗，一般要求血红球白维持在40-45%38.38.三、一些与嗜酸性粒细胞有关的疾病39.三、一些与嗜酸性粒细胞有关的疾病39.病例十二男性5岁病儿来自四川奉节因颈部淋巴结肿大，心包狭窄，在外做淋巴结活检后，排除恶性肿瘤，未有结论而来就诊。复习病史和有关检验和活检报告，发现在活检报告中淋巴结含有一些嗜酸性细胞，因此认为应当排除一些寄生虫疾病。经上海寄生虫研究所检测，发现有日本血吸虫抗体阳性。从而与病儿家乡是血吸虫流行区结合起来诊断为日本血吸虫病，文献报道日本血吸虫病也可有并发淋巴结肿大和心包积液病变的情况。经与武汉国内一家专门治疗血吸虫病的医院联系后转到该院治疗。体会：应当重视病历资料的全面详细了解。对嗜酸性细胞和寄生虫病的关系要多加以关注。40.病例十二男性5岁病儿来自四川奉节40.病例十三男性3岁

主诉：腹部发现有腹水，周围血象有嗜酸性粒细胞增高影像学检查未见有明显的占位病变。腹水穿刺黄色含有多量嗜酸性中性粒细胞上海寄生虫研究所多次检验未找到寄生虫抗体诊断：腹腔嗜酸性粒细胞弥散性肉芽肿。应用激素治疗，腹水减少，一般情况改善。但呈现出明显的激素依赖性，激素剂量减少时腹水又会增加。曾给以一般驱寄生虫药物驱虫，效果不显。出院后，随访1年余，仍不能完全仃用激素。41.病例十三男性3岁主诉：腹部发现有腹水，周围血象有病例十四男性3岁主诉：颈部和腋下反复发生淋巴结肿大外院淋巴结活检诊断无法明确诊断经我院病理科确诊为：

木村病（Kimura病）即：嗜酸性细胞性淋巴肉瘤木村病是一种原因不明的累及头颈部浅表淋巴结及软组织的慢性进行性免疫性疾病，有称“血管淋巴增生”或“嗜酸性粒细胞性淋巴肉瘤”确诊需要病理检查见到淋巴滤泡和血管内皮增生，炎症部位有嗜酸细胞浸润。-外周血有嗜酸性细胞增高和和高IgE血症42.病例十四男性3岁主诉：颈部和腋下反复发生淋巴结肿大43.43.这是一种少见的良性淋巴肿瘤，但却很难根治。肿块切除后，常会反复发作。有主张应用放射照射治疗。因肿块部位不定，时发于颈部，时又发于上肢或大腿，故无法应用放疗。处理：给以激素治疗，肿块时消时现，外周血中嗜酸细胞和IgE一直偏高经治疗随访两年后，目前改用环胞霉素A治疗中，症状有所改善，但根据文献介绍肯定无法根治。体会：有经验的病理科医师极为重要。临床医师应多与病理科医师交流，探讨，对诊断极有帮助。44.这是一种少见的良性淋巴肿瘤，但却很难根治。肿块切除后，常会反病例十五男性2岁主诉：在腹泻后，影像学查到肝脏内有不少小脓肿样阴影。经住院由外科做腹腔镜肝活检。病理报告为嗜酸性中型粒细胞性小脓肿，未见到寄生虫。因诊断未明确，思考：1，霉菌感染引发的嗜酸性粒细胞小脓肿？2，寄生虫引起的嗜酸性粒细胞小脓肿？3，特发性嗜酸性粒细胞小脓肿？上海寄生虫研究所检查未找到寄生虫抗体；作血清G物质检测排除有霉菌感染证据；处理：曾给以一般驱虫药服用。暂按特发性嗜酸性粒细胞小脓肿处理。试用激素治疗，一月后复查B超和G物质（反映霉菌感染的可能性）45.病例十五男性2岁主诉：在腹泻后，影像学查到肝脏内46.46.病例十六男性2岁（续）结果复查时发现G物质有增高，肝脓肿也有增大。不能排除霉菌感染在激素应用下发生扩展。因此只得暂仃激素应用。以后复查G物质为正常，又排除了霉菌感染。但在随访观察1月后，复查B超，肝内脓肿已消失。最后思考诊断极可能仍是一个寄生虫性疾病?，出现一个一过性的肝脏内过敏性病灶。如蛔虫的蚴虫迁移？可能是到达肝脏组织，引起一过性病变。

47.病例十六男性2岁（续）结果复查时发现G物质有增高嗜酸性细胞增多症须鉴别的疾病

原发性嗜酸性细胞增多症寄生虫疾病（血吸虫，肺吸虫，钩虫，丝虫病）嗜酸性细胞白血病嗜酸性细胞性肉芽肿嗜酸性细胞浆膜炎（腹水）过敏性疾病嗜酸性细胞性淋巴肉瘤高IgE综合症48.嗜酸性细胞增多症须鉴别的疾病48.病例十七女性4岁主诉：反复感染，皮肤易感染，近期又有小腿溃疡不愈。检验发现：IgE浓度高于10，000u诊断为：高IgE综合症

其临床特征是因中性粒细胞趋化功能异常易反复感染，尤其是皮肤易发生反复感染明确诊断可进行基因突变检测：以STAT3最为多见，还有Tyk2或DOCK8等基因也可有发生突变

49.病例十七女性4岁主诉：反复感染，皮肤易感染，近期STAT3

Signaltransducerandactivatoroftranscription3

信息换能和激活转录3基因突变这基因与抗感染有关（与粒细胞趋化功能缺陷有关）诊断明确后，治疗有很大的困难。1，应用免疫增强剂：干扰素alpha或gamma长期应用可减少感染机会；2，可试用抗IgE的单克隆抗体Omalizumab(Xolair)(索雷尔）3，最理想的是进行造血干细胞移植50.STAT3Signaltransduceranda51.51.IFN-α100万UiHTiw两周52.IFN-α100万UiHTiw两周52.53.53.病例十八女性4岁主诉：病儿曾患腹部肉芽肿，手术切除。以后又发生隐球菌脑膜炎，治愈后考虑到免疫低下而来疑难门诊就诊。思考：两次疾病是否有关联？第一次腹部肉芽肿的病理活检未查到明确的病源体。当时估计可能是结核之类的感染所引发？曾给以抗结核治疗。第二次发病仅在半年之后，应当怀疑两次疾病之间可能会有一定联系？经病理科将原有的肉芽肿标本加以多种染色检测。结果在PAS染色中发现原来的肉芽肿内确有隐球菌芽孢存在。复习一下有关肉芽肿形成的有关因素，见表：54.病例十八女性4岁主诉：病儿曾患腹部肉芽肿，手术切除炎性肉芽肿的病源：寄生虫血吸虫病曼氏裂头蚴等其它

无机金属或粉尘矽铍中毒异物缝合，乳房造型血管移植不明原因

结节病细菌结核杆菌麻风杆菌梅毒猫抓热(Bartonellahenselae霉菌组织孢浆菌芽生菌新型隐球菌*球孢子菌55.炎性肉芽肿的病源：寄生虫细菌55.病例17PAS染色隐球菌体HE染色x40HE染色x100HE染色x400吞噬细胞肉芽肿肉芽肿56.病例17PAS染色隐球菌体HE染色x40HE染色x100HE病例十八：体会确诊：新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下如果第一次明确由隐球菌感染，并加以治疗。则病儿就可能避免了第二次危及生命的隐球菌脑膜炎了。因此，应当强调病理科检测的全面周到，对病儿诊治的重要性。更应强调临床医师主动与病理科以及检验，影象学科密切交流的重要性。57.病例十八：体会确诊：新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下57病例十九男性7岁主诉：多年来病儿有皮肤黄染，怀疑有溶血性贫血性疾病。在外多方检测，肝功能正常检测证实有黄疸指素增高。间接胆红质增高。无网织红细胞增高现象排除溶血性贫血。思考：可能是一种先天性胆红素代谢缺陷病诊断为一种特发性间接胆红素增高症确诊为Gilbert综合症。这是一种由于遗传性的肝细胞摄取间接胆红素障碍或葡萄糖醛酸转移酶（glucuronosyltransferase)活性低下所致。一般无需特别的治疗。目前可以做基因检测有UGP1A1基因突变，来确诊。58.病例十九男性7岁主诉：多年来病儿有皮肤黄染，怀疑有溶血UGT1A1基因突变Uridine-diphosphate-glucuronosyltransferaseisoform1A1geneUGT1A1gene59.UGT1A1基因突变Uridine-diphosphate-疑难/罕见病诊治的思考

借助于以下几方面的资源1，网上检索：.(美国国立图书馆）其中的pubmed.com（杂志文摘）和OMIM(onlinemandelianinheritanceinman人类孟德尔遗传网线）、Google和百度网站等2，国内各家医院出的有关疑难病例的书籍：目前我们收集了10余本近2000例病例，很有参考价值。将来最好能有一本汇总的电子书供临床医生参考3，有条件的可组织较多有临床经验的医师集体讨论分析病情。集思广益，效果更好。4，有经验的影像学医师，病理科医师以及有关专业科室医师的直接交流对解决病儿的诊治极为有利60.疑难/罕见病诊治的思考

借助于以下几方面的资源1，网上检索：有关疑难病例的参考书目1，医书宝鉴（何晓琥）（全国）626例有关血液肿瘤病的有106例2，儿科病例会诊与点评（儿科）（申昆玲）（北京儿童）119例11例3，儿科疑难重症百例（樊寻梅）（北京儿童）100例20例4，儿科疑难病例分析（赵时敏）（北京协和）85例11例5，儿科疑难病（杨于嘉）（湘雅）79例9例6，儿科临床思维（易著文）（湘雅）14例2例7，实用儿科难症点评（李丙照）（河北）167例16例8，儿科疑难病例精粹（陈永红）（北大）107例19例9，儿科疑难病例现场剖析（李成荣）（深圳）88例10例10，儿科疑难病例会诊（陈昭潞（儿科杂志，上海儿中心）137例20例11，儿科疑难病例续篇（齐家仪）（上海新华）50例7例12，儿科疑难病例精选（金玉莲）‘（安徽）117例21例13，儿科疑难病例荟萃（ShahSS)（Philadelphia)119例10例14，临床疑难病例荟萃（江载芳）（北京儿童）57例6例15,儿科疾病病例解析（韩小梅）（北京协和）56例5例近2000例近160例（占8%）希望大家多多阅读，增加临床思考的能力！！61.有关疑难病例的参考书目1，医书宝鉴（何晓琥）疑难病例例举遗传性疾病（有体征异常的）-DiGeorge综合征：（CATCH22综合征）22q11的微基因缺陷-Alagille综合征：胆道闭锁，肝动脉发育不良，有本院检验的JAG1基因突变检测证实-Pierre-Robin综合征：小颚-Marfan综合征：心肌病变，细长手指，关节松弛-Cockayne综合征：头颅畸形，视力低下，智力低下-DeLange综合征：连眉，肢短，发育差-Gibert综合征：遗传性血胆红素过多症-Rubinstein-Taybi综合征（大姆指综合征）：多发畸形-Griscelli综合征：白化病。色素减退-牛奶咖啡斑：62.疑难病例例举遗传性疾病（有体征异常的）62.遗传代谢病：-糖原累积病-粘多糖病-黄色瘤（图）-先天性高血脂症-卟啉病（腹痛）-局部脂肪萎缩（图）-Niemann-Pick病-部分白化病-高碱性磷酸酶血症-抗D性佝偻病-肌发育不良-单侧肥大-手指畸形63.遗传代谢病：63.神经系统疾病：-脑发育不良，脑瘫，智力低下-Moyamoya烟雾病：脑血管病-小脑Chiari畸形-间脑病变：体温调节失调#嗜睡症癲癇肥胖-红斑性肢痛症-Raynaud指痛-足指反复持久疼痛64.神经系统疾病：64.精神心理方面疾病：不良习惯，癔病，孤独症，精神分裂症，小儿手淫等新生儿：喂养问题，小养儿，营养不良，腹泻，65.65.内分泌疾病-性早熟，矮小，肥胖；两性畸形；甲低，甲亢，甲状旁腺减低；-先天性肾上腺皮质增生症（包括：21OHD,17OHA,11OHD）-假性低醛固酮血症-家族性阵发性低血钾症-Batler综合症-DAX基因突变引起-肾上腺，性腺发育不良-家族性高胆固醇血症-睾丸女性化综合症-雄性激素不敏感综合症（雄性激素受体异常）66.内分泌疾病66.-DNA分子实验室已证实的遗传代谢疾病有120例左右。其中：1，先天性肾上腺皮质增生症45例包括：21OHD,17OHA,11OHD2,假性低醛固酮血症1例3，家族性阵发性低血钾症1例4，Batler综合症1例5，颅锁骨发育不良1例6，DAX基因突变引起肾上腺，性腺发育不良1例7，家族性高胆固醇血症1例8，睾丸女性化综合症1例9，雄性激素不敏感综合症雄性激素受体异常1例67.67.各种免疫系统疾病免疫缺陷病：Bruton病,SCID,CVID,Chediac-Higashi综合症,DiGeorge综合症,Ataxia-Telangiectasis,HyperIgMCD40L,CD4,NK,IgA或IgM缺乏症过敏性疾病：牛奶过敏#，过敏性紫癜，过敏性肺炎，68.各种免疫系统疾病68.各种感染性疾病CMV感染EBV感染寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫，弓形虫，丝虫,隐球菌#等霉菌感染：Marffanei,川崎病支原体感染手口足病红细胞附体69.各种感染性疾病69.肝胆。消化系统性疾病

-肝脾肿大：CMV,EBV肝炎，Wilson病，Gibert黄疸-顽固呕吐，顽固腹泻：-腹痛待查：-食欲不振：-排便障碍：70.肝胆。消化系统性疾病70.各种血液系统和肿瘤性疾病贫血：白血病，，类白血病，MDS，噬血细胞增多症，纯红再障，新生儿贫血溶血性贫血（球形红细胞增多症#），Banti病含铁血黄素沉着症，真性红细胞增多症（Chuvash型），Gibert非溶血性黄疸白细胞减少，增多；血小板减少（自身免疫性），真性血小板增多症淋巴结病：木村病（KIMURA)#,坏死性淋巴结炎，淋巴瘤，ALPS肿瘤：血管瘤（脊柱），脑瘤（斜颈），肾肿瘤，神经纤维瘤，黑色素瘤，Ruthka脑垂体囊肿#（有症状的）71.各种血液系统和肿瘤性疾病71.嗜酸性细胞增多性疾病：-木村病（Kimura‘sdisease）血管淋巴样增生-嗜酸性细胞性腹水：浆膜炎-嗜酸性膀胱炎-高IgE血症-寄生虫病：血吸虫病肺吸虫病钩虫病丝虫病-过敏性疾病72.嗜酸性细胞增多性疾病：72.其他系统杂病：呼吸系统：支原体肺炎，过敏性肺炎，心血管;青紫（肺动脉漏），先心病和反复感染，胸腺发育不良肾脏：肾肿瘤73.其他系统杂病：73.一些皮肤症状为主的疾病：-秃发-多毛-白化病-色素沉着：Addisson病-硬皮病-淋巴水肿-环状肉芽肿-手足多汗病-大皰性表皮松懈症-外胚层发育不良（早老症）-肢痛症？-严重湿疹-BCG后多发性寻麻症74.一些皮肤症状为主的疾病：74.一些外科疾病举例多年反复腹痛和呕吐-------不完全性肠扭曲脑积水置引流管入腹腔后发生顽固性腹水-------导管移位脑脊液刺激引起的假性囊肿（pseudocyst)顽固性腹部胀气--------肠内粪积石新生儿频繁呕吐--------贲门松弛症75.一些外科疾病举例75.骨骼肌肉疾病-锁骨-颅骨发育不全（Cleido-CranialDysostosis）-进行性骨化纤维发育不良症（FibrodysplasiaOssificansProgressive）（图）-骨质疏松症-先天性关节松弛症-成骨不全-小腿持久疼痛-肌假性肥大（Duchenne病）（图）-肌溶解症#76.骨骼肌肉疾病76.病例377.病例377.病例378.病例378.另外一例进行性骨化性肌炎照片79.另外一例进行性骨化性肌炎照片79.另外一例进行性骨化性肌炎照片80.另外一例进行性骨化性肌炎照片80.另外一例进行性骨化性肌炎照片81.另外一例进行性骨化性肌炎照片81.进行性骨化性肌炎MOP进行性骨化纤维发育不良FOP82.进行性骨化性肌炎MOP82.

FOP的病因长久以来认为该病病因不明。近年来，已发现在FOP患处的细胞内有一种“骨形态形成蛋白4，BMP4”活力增加，而相应BMP拮抗物活力减退。BMP4具有吸引单核细胞，诱导血管生成，刺激纤维增生和凋亡的作用。可以形成软骨骨化，使骨骼肌或其它结缔组织被异位的成熟的小骨所替代。

83.FOP的病因83.为切除异位的骨化进行的外科手术损伤，免疫预防的肌肉注射或牙科手术，还有流感感染均可促使异位骨化发生新的j进展。特别是牙科手术有可能引起下骸关节的强直，导致进食困难。耳聋也是常见的，机制不明的并发症。病理显示：-病早期，正常骨骼肌内有血管周围B和T淋巴细胞浸润.-以后有肌肉细胞退化和血管纤维增生导致软组织肿胀。-继而导致软骨钙化，形成骨化。-在各病期均可发现有大量的肥大细胞浸润，它可诱导纤维增生，水肿和血管形成，并可加剧组织肿胀。

84.为切除异位的骨化进行的外科手术损伤，免疫预防的肌肉

FOP处理：无特异治疗方法。基因疗法：4q27-31造血干细胞移植预防损伤防止流感诱发病情发展激素治疗：Prednisone抑制肥大细胞功能抑制白三烯：顺尔宁抑制COX-2，非甾体类固醇：瑞芝清85.FOP处理：85.

重新塑造骨质的药物：依替二酸磷钠DisodiumEtidronate大剂量可抑制骨无机化和破坏骨化过程PamidronateivBMP4拮抗剂：Noggin基因治疗抗血管形成因子类药物：bFGF， SqualamineThalidomide维甲酸Retinoids：抑制结缔组织向软骨或骨质分化Isotretinoin（13-cis-retinoicacid）化疗放疗肌肉松弛剂

86.重新塑造骨质的药物：86.

FOP这种疾病应由哪一专科负责？矫形外科？遗传科？内分泌科？血液肿瘤科？

87.FOP这种疾病应由哪一专科负责？87.病例14.辅助检查：20001016:骨髓：增生性骨髓腹部CT示“腹部多发性淋巴结坏死性质待定感染？血液病？”20001027：腹腔淋巴结活检：淋巴结反应性增生，酶标：vim(+)udl1(+)lcaemal26des均(--)20001016：免疫功能：正常20001017：EBVLGMLGG（－）20001017：Anti-TBAb(-)20001016:肝功能：正常20001013：血沉：10820001014：AMYL：27020001013：胸片：未见异常20001010：PPD试验（－）88.病例14.辅助检查：20001016:骨髓：增生性骨髓88.病例15.诊疗经过：入院后完善相关检查，并给予甲硝唑+头孢三代抗感染，效果欠佳，患者自动出院，根据病理报告诊断为腹部淋巴结炎，肉芽肿。考虑结核、慢性非特异性感染、免疫性疾病、肿瘤性疾病、寄生虫均有可能，倾向于结核。6.病情进展：患儿以“前额疼痛25天，喷射性呕吐。抽搐一次”为主诉于2001.08.25（出院后10个月）再次入院，查体：体温38.3度，心率120次，呼吸24次，BP105/60,神清，腹股沟可及1-2枚米粒大小淋巴结，心肺无异常，腹软，神经系统无异常。89.病例15.诊疗经过：入院后完善相关检查，并给予甲硝唑+头孢三病例1辅助检查：20010830：CSF：白细胞35，多核30%，单核70%，GLU1.9PROT1340CL115未见肿瘤细胞，未见抗酸杆菌，未见霉菌，结核抗体阴性20010831：乙脑抗体（—）20010830:电解质：正常20010830：脑电图：高度异常诊疗经过：入院后完善相关检查，给予菌必治，因特分治疗，请肺科医院会诊确诊为结核性脑膜炎于20010831上4联抗结核治疗，于20010904转入肺科医院治疗90.病例1辅助检查：90.病例24.辅助检查：霉菌，结核（-）。IgE:714(↑),IgG:12.5,IgA:1.62,IgM:2,86血:Eos:55.4%,WBC:21.6寄生虫全套检查（囊虫、肺吸虫、华支皋吸虫、血吸虫、包虫、旋毛虫、曼氏裂头蚴、广州管圆线虫、弓形虫、丝虫）：均阴性真菌抗原（1-3-B葡聚糖）：<0.9478细菌内毒素：0.25615.诊断：考虑为Kimura病91.病例24.辅助检查：91.病例27.处理预后：本病为良性病变，预后良好，但较易复发。本病对放疗敏感，放疗是国内外公认的首选疗法，有效率达90％以上，国内推荐的总剂量为26—30Gy，2～3周，常规分割剂量，照射野包括病变及肿胀区，如剂量>26Gy，则极少复发。而临床上对单发局部肿瘤一般先手术切除，因肿瘤边界不清，手术不易彻底切除，且切除后极易复发，复发率可高达40％，故术中宜行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复发。