新生儿黄疸护理查房111

新生儿黄疸一般情况介绍患儿王丽萍之女，2床1天2小时患儿系G4P1，孕39+5W，平产娩出，生时羊水清，Apgar评分9-10分，因皮肤黄染半天入院。病情介绍入院查体：生命体征：体温：36.5℃心率：135次/分呼吸：42次/分体重：2.98千克患儿生后第2天发现皮肤黄染，病程中混合喂养，来时神志清楚，精神反应可，颜面及全身皮肤黄染，脐部残端未落干燥，脐轮无红肿，血型：其父A型,其母O型，诊断:新生儿ABO溶血性黄疸.辅助检查经皮胆红素：7-8mg/dl治疗经过配方奶喂养:9.1920ml/次q3h喂养9.2030ml/次q3h喂养;蓝光治疗一次：9.19光疗12小时；头孢唑肟、5%GS,维生素K1、小儿复方氨基酸抗炎补液对症治疗；口服宝乐安、维生素B2、苯巴比妥；经皮测胆红素QD：9.1914:507-8mg/dl9.203:002.1-3mg/dl9.2022:109-10.5mg/dl测血糖q8h:该患儿住院期间血糖正常。概念

新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为病理性黄疸和生理性黄疸两大类。临床表现1.生理性黄疸

轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常；重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色，尿中无胆红素。2.病理性黄疸出生后24小时内就出现黄疸或黄疸发展过快，持续时间较长，甚至伴有贫血、体温不正常、吃奶不好、呕吐、大小便颜色异常。有的是黄疸已经消退或减轻后又重新出现和加重，多属病理性黄疸。病理性黄疸常见的原因是新生儿溶血病、新生儿感染、胆道畸形和新生儿肝炎等。

辅助检查⑴红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞在新生儿黄疸时必须常规检查，有助于新生儿溶血病的筛查。有溶血病时红细胞和血红蛋白减低，网织红细胞增多。⑵血型包括父、母及新生儿的血型（ABO和Rh系统），特别是可疑新生儿溶血病时，非常重要。必要时进一步作血清特异型抗体检查以助确诊。⑶红细胞脆性试验怀疑黄疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本试验。若脆性增高，考虑遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症等。若脆性降低，可见于地中海贫血等血红蛋白病。⑷高铁血红蛋白还原率正常>75%，G-6PD缺陷者此值减低，须进一步查G-6PD活性测定，以明确诊断。⑸疑为感染所致黄疸，应做血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，C反应蛋白及血沉检查。血常规白细胞增高或降低，有中毒颗粒及核左移。⑹肝功能检查测血总胆红素和结合胆红素，谷丙转氨酶是反映肝细胞损害较为敏感的方法，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。⑺超声腹部B超为无损伤性诊断技术，特别适用于新生儿。胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁，胆囊缺如等都可显示病变情况。鉴别诊断应与新生儿溶血症、新生儿败血症、母乳性黄疸、生理性黄疸、G-6-PD缺乏、新生儿肝炎、完全性肝内梗阻、胆道闭锁等疾病相鉴别。治疗1.光照疗法

是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。将新生儿卧于光疗箱中，双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露。用单面光或双面光照射，持续2～48小时（一般不超过4天），胆红素下降到7毫克/分升以下即可停止治疗。（该患儿进行了蓝光治疗）2.换血疗法

换血能有效地降低胆红素，换出已致敏的红细胞和减轻贫血。但换血需要一定的条件，亦可产生一些不良反应，故应严格掌握指征。（该患儿未进行换血治疗）3.药物治疗

供应白蛋白，纠正代谢性酸中毒，肝酶诱导剂（如苯巴比妥），静脉使用免疫球蛋白。（该患儿口服苯巴比妥，家长签字拒绝使用人免疫球蛋白）治疗进展

病因治疗、退黄、对症处理（2000年前）早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预（目前）新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命短，新生儿8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。运转的胆红素不足：白蛋白含量低肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊：“重吸收多”。病因及发病机制1.胆红素产生偏多

（1）.红细胞过剩

（2）.新生儿红细胞寿命短（70－80天）

（3）.血红素加氧酶含量高

（4）.旁路胆红素来源多

2.白蛋白联结运送胆红素能力不足（1）.酸中毒

（2）.早产儿体内白蛋白含量少3.肝脏处理胆红素能力不足（1）.载体Y、Z蛋白少

（2）.肝酶系统发育不完善

（3）.肝酶活力易遭破

（4）.生后血糖浓度迅速下降4.肠肝循环负荷大（1）.肠道菌群少

（2）.小肠内-葡萄糖醛酸苷酶活性高（3）.胎粪中胆红素含量高

肝肠循环

指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道中又重新被吸收，经门静脉又返回肝脏的现象.分类生理性黄疸；病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁，药物性等。生理性黄疸

出生2-3天后出现，4-6天达高峰；足月儿在生后7-10天消退；早产儿可延长到2-4周；生理性黄疸者血清胆红素值多低于12mg/dl不伴有其它临床症状。生理性黄疸产生的原因：1、葡萄糖醛酸转移酶不足；2、红细胞过多而致胆红素产生过多。病理性黄疸生后24小时内出现黄疸，胆红素＞6mg/dl足月儿胆红素＞12.9mg/dl,早产儿＞15mg/dl.血清结合胆红素＞2mg/dl胆红素每天上升＞5mg/dl黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加重，或退而复现。病理性黄疸的原因

感染性

新生儿肝炎

新生儿败血症

其他感染

非感染性

新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸药物性遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷常见新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。药物：维生素K可以加重黄疸。新生儿溶血：红细胞破坏太多、太快。病理性黄疸

又称高胆红素血症①出现早--生后24小时内出现。②程度重--足月儿>220.6μmol/L、早产儿>255μmol/L。③持续时间长--足月儿>2周，早产儿>4周

④黄疸退而复现

⑤血清结合胆红素高（>26μmol/L）常见的几种病理性黄疸溶血性黄疸母乳性性黄疸感染性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸ＡＢＯ血型不合溶血：母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为O、胎儿血型为Ａ或Ｂ最多见，发病率为11.9％；

Rh血型不合溶血：主要是母亲血型Rh阴性和胎儿血型Rh阳性其母血型：O型，为溶血性黄疸。新生儿血清学检查1）直接抗人球蛋白试验即Coombs试验（+）检查新生儿红细胞是否被抗体致敏2）红细胞抗体释放试验（+）致敏抗体加热释放+标准红细胞3）血清游离抗体测定试验（间抗）（+）血清抗体+标准红细胞新生儿黄疸高危组

母体抗体（A/B）滴度≥512一般抗体效价在1：128

Rh血型抗体1：64一般抗体效价在1：32脐血胆红素测定：≥4mg/dl正常＜3mg/dl脐血直接Coomb’s试验（+）溶血性黄疸的特点黄疸：出现早，进展快，程度重；贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重；

肝脾肿大；胆红素脑病：早产儿尤易发生。溶血性黄疸的治疗胎儿治疗：

Rh溶血症免疫治疗

ABO溶血症中药治疗胎儿宫内输血西药治疗母亲血浆置换终止妊娠原则：避免、减少抗体的产生；

中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇新生儿治疗：

预防用药光疗换血疗法西药治疗（白蛋白）母乳性黄疸一种特殊类型的病理性黄疸母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道内重吸收增加有关；特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸持续不退，如停止哺乳3天，胆红素明显下降，若再次哺乳，胆红素又上升；婴儿一般状态良好。阻塞性黄疸阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。感染性黄疸

感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见，黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。新生儿黄疸的护理观察病情，做好相关护理1.密切观察病情：根据皮肤黄染的范围和部位评价进展情况，注意神经系统的表现，及时发现胆红素脑病的早期表现，有无胎便排出延迟；2.喂养：耐心喂养，保证奶量摄入；针对病因的护理，预防核黄疸的发生1.遵医嘱用药；2.光疗、换血时的护理；3.合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时性开放，使已与白蛋白结合的胆红素进入脑组织。光疗的原理通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁和尿液中排出体外。以波长425-475nm的蓝光最有效。光疗的护理光疗前的准备光疗时的护理光疗后的护理光疗前的准备患儿的准备：1.清洁皮肤，禁忌涂粉或油类；2.剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；3.双眼佩戴光疗眼罩；4.男婴要注意保护阴囊。光疗床：预热箱温30-32℃，水槽加灭菌用水、灯管亮度。光疗时的护理1.观察光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥善处理；2.监测体温，体温超过37.8℃或低于35℃暂停光疗；3.观察生命体征、黄疸、大小便次数、量及性质、光疗副作用等，有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及时采取措施通知医生，并做好记录。4.经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；5.耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒息的危险。6.接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。7.单光时每2小时变换一次体位，使皮肤最大面积接受蓝光照射治疗。光疗后的护理当血清胆红素<10mg/dL可停止光疗妥善安置患儿，注意保暖，做好记录撤掉眼罩，检查眼部是否发生感染检查患儿全身皮肤是否完好。并注意观察患儿皮肤颜色。观察病儿黄疸消退情况，光疗出现的副作用有无好转，及时发现问题及时处理。清洁消毒光疗床。光疗的并发症

发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血症、贫血、青铜症婴儿青铜综合征：系光疗的一种并发症，1972年首先报道1例早产儿(体重1474g)生后4天，因血清胆红素达359.1μmol/L(21mg%)，直接胆红素137μmol/L(8.0mg%)而做光疗，48h后皮肤呈灰棕色，血清、尿均呈相似颜色，而命名为“青铜”婴儿综合征。护理诊断潜在并发症

胆红素脑病；有体液不足的危险

与光照疗法有关；有皮肤完整性受损的危险

与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关；有感染的危险与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关；知识缺乏（家长）与缺乏对黄疸的认识有关。胆红素脑病是新生儿黄疸最严重的并发症；早产儿更易发生，易于生后2-7天出现症状；分期表现持续时间警告期反应低下，肌张力下降，吸吮力弱0.5-1.5d痉挛期肌张力增高、发热、抽搐，呼吸不规则0.5-1.5d恢复期肌张力恢复，体温正常，抽搐减少2w后遗症期听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，

牙釉质发育不良，智力落后终生P1潜在并发症：胆红素脑病与血清胆红素过多有关。

预期目标：患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。护理措施：

1.严密观察生命体征和黄疸的进展情况；2.尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。3.注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌张力等情况，发现异常立即通知医生。4.观察大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，及时处理。

患儿未发生胆红素脑病。

P2有体液不足的危险：与光照疗法有关预期目标：患儿体液保持平衡状态，体重、尿液正常护理措施:由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％一20％[以ml/(Kg·d)计]。患儿光疗期间予以静脉补液，适量喂