护理查房-肾功能不全患者课件

护理查房

心外科护理查房-肾功能不全患者本次查房目的1.掌握肾功能不全患者的观察与护理。2.熟悉血滤病人的观察及护理要点。3.进一步掌握压疮的评估、预防及护理。

4.讨论心脏外科术后病人心肾功能不全伴严重水电解质紊乱的观察.护理要点。护理查房-肾功能不全患者患者信息姓名：曹毅性别：男年龄：34岁住院号：病室床号1105-14诊断术前诊断：先天性心脏病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全（重度）心脏扩大、肺动脉高压（中度）、心包积液（中量）、心功能Ⅲ级、心律失常。手术名称：房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术阳性症状患者主因心脏杂音30年，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰，伴胸闷、气紧1月。于11月11日入院。病情介绍护理查房-肾功能不全患者病情介绍

入院查体：T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:110/86mmHg患者神志清楚，发育正常，意识清楚，全身皮肤完整。自发病以来，精神食欲睡眠尚可，大小便正常。听诊：心率88次/分，心律不齐，胸骨左缘Ⅱ-Ⅲ肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音。心脏超声检查：左房、右房、右室增大，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全（重度）、心包积液（中量）。肺动脉高压（中度），射血分数66%。CT检查报告：房间隔缺损，肺动脉增宽。心电图：心房颤动，律不齐。化验结果回报：尿素：6.40mmol/L肌酐：67.7umol/L

尿酸：402umol/L钾：3.79mmol/L

护理查房-肾功能不全患者既往史

一个月前患者感冒后自觉胸闷、气紧，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰，遂就诊于我院，行心脏彩超示：先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全（重度），心脏扩大，肺动脉高压（中-重度），心包积液（中量），给予强心、利尿等治疗后，症状好转出院。护理查房-肾功能不全患者特殊诊疗2015年11月13日行右心导管检查术：吸氧前肺动脉压力为66/22mmHg,吸氧后肺动脉压力为59/17mmHg.肺动脉高压（中度）于11月19日行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术护理查房-肾功能不全患者特殊治疗用药

术前强心：地高辛利尿：呋塞米螺内酯补钾：氯化钾缓释片间断鼻塞吸氧：3次/日2小时/次护理查房-肾功能不全患者术后返房情况于11月24日术后第5天返回病房，护理级别：一级护理用药：多巴胺、肾上腺素持续泵入，给予抗炎补液利尿剂应用特殊护理：监测出入量，加强肺部管理，监测血流动力学变化，管路护理，皮肤护理患者情况：神志清醒，精神食欲差，出现躁动给予使用约束带，给予留置尿管引流出尿液呈酱油色。返房当天24小时出量819ml，间断给予呋塞米静脉注射。护理查房-肾功能不全患者护理措施1.监测生命体征及血流动力学监测指征、观察其变化。

2.呼吸系统监护：加强呼吸道护理，预防肺部并发症的发生。3.循环系统的监护：监测尿量、引流量、血气、水电解质变化。

4.管路护理5.皮肤护理护理查房-肾功能不全患者患者于11月27日出现茶色尿，24小时尿量少于400ml，给予利尿剂持续泵入，11月28日总尿量152ml，给予急查肾功能回报肌酐：812.6umol/L

尿素：75.9mmol/L

尿酸：918umol/L

分别于11月28日至12月14日间断进行6次血液透析。护理查房-肾功能不全患者术前肾功能电解质检查术后肾功能电解质检查11月16日尿素：6.40mmol/L肌酐：67.7umol/L尿酸：402umol/L钾：3.79mmol/L

11月24日钾：4.76mmol/L11月27日钾：5.67mmol/L11月25日肌酐：551.5umol/L

尿素：53.6mmol/L尿酸：995umol/L11月26日肌酐：636.7尿素：57.5尿酸：95211月27日肌酐：704.0尿素：83.0尿酸：90111月28日肌酐：812.6尿素：75.9

尿酸：918护理查房-肾功能不全患者术后返房出入量日期入量出量（尿量）24/112497.581925/112059.568326/111863.558027/112146392护理查房-肾功能不全患者患者入ICU时情况

术后第9天，神志清醒，精神差，食欲不佳，查体T:35.8℃P:74次/分R:26次/分BP:142/64mmHg听诊双肺呼吸音清，可闻及少量啰音，胸部手术切口无红肿、渗出。血肌酐较前再次升高，尿量明显减少，转入ICU进行透析，给予透析、利尿、补充血容量等对症治疗。护理查房-肾功能不全患者患者目前情况

患者于2016年2月1日由ICU返回病房，返房后测得T:36℃P:86次/分R:24次/分BP:104/62mmHg

患者精神食欲尚可，无不适主诉，心电图示房颤心律，律不齐，骶尾部破溃处以无菌敷料覆盖，较前已明显好转。当天24小时入量1460ml出量1540ml2月19日：尿素：3.90mmol/L肌酐：47.0umol/L尿酸：353umol/L钾：4.56mmol/L护理查房-肾功能不全患者目前治疗护理措施1.药物：给予口服强心、利尿药改善心功能，维持水电解质平衡药物治疗。2.皮肤护理：骶尾部定期换药，促进伤口愈合。3.健康教育：鼓励患者多下床活动，注意安全，指导患者继续加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。护理查房-肾功能不全患者现存护理问题1.心脏术后患者肾功能不全的护理。2.血滤后病人的观察及护理要点。3.病人发生高血钾的观察要点、护理要点及治疗原则。4.压疮的评估、预防及护理5.急性肾衰后发生水电解质紊乱如何护理护理查房-肾功能不全患者相关知识护理查房-肾功能不全患者急性肾功能衰竭或肾功能不全：随着患者少尿或无尿时间的持续延长，体内将出现血清肌酐、血尿素氮升高、水电解质紊乱及代谢性酸中毒等表现。

概念护理查房-肾功能不全患者肾功能不全可分为以下四期一期

肾功能储备代偿期

血肌酐为133~177umol/L因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上可以不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。二期

肾功能不全失代偿期

血肌酐为177~442umol/L肾小球已有较多损害(60%～75%)，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中，出现蛋白尿和血尿等。三期

肾功能衰竭期血肌酐为442~707umol/L

肾脏功能损害相当严重(75%～95%)，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期又称肾衰期。

四期

尿毒症期

血肌酐为707umol/L以上此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。护理查房-肾功能不全患者急性肾衰少尿及无尿期护理1）严格限制入量：准确记录出入量，理想控制标准是每日体重减轻0.5kg，血钠维持在130mmol/L。2）控制饮食：在少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期3～4天之后，组织分解代谢减慢，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白质，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或药物等。

护理查房-肾功能不全患者3）纠正高血钾及酸中毒：除严格限制钾摄入外，应控制感染，彻底清创，最大限度地减少组织分解后放出大量钾。最有效降低血钾的措施，应进行血液透析。纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或C02CP低于13mmol/L时应补充碱性药物。4）纠正低血钠：限制水的摄入，增加水的排出，如出现水中毒时补充盐水，同时监测血钠水平。5）预防感染：病人易出现感染并发症如肺、泌尿系统、全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰程度，应合理选用抗生素进行治疗。护理查房-肾功能不全患者急性肾衰少尿期①大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深快、甚至昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。护理查房-肾功能不全患者透析病人要慎防高血钾当血钾＞6.5mmol/L时，即可导致患者的心脏在数秒至数分钟内停止跳动。因此，说高血钾是慢性肾病的“隐形杀手”一点儿也不过分。血清钾浓度超过5.5mmol/L为高血钾。

护理查房-肾功能不全患者

发生高血钾时的观察要点1.注意观察患者有无心肌收缩功能降低、心率减慢、室早、传导阻滞，乏力、动作迟缓、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，心前区疼痛、大汗淋漓，心电图检查示T波高尖。2.严密观察患者尿量，准确记录24h尿量。

3.密切观察患者生化检查结果。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

护理查房-肾功能不全患者1、立即停止进食含钾高的食物，备好急救药品和器械，以备急用。严密观察患者意识及生命征变化，准确记录24h尿量，留置尿管时保持尿管固定通畅，观察尿量、颜色、性质变化。必要时血液透析治疗。

2、嘱患者卧床休息，烦躁不安时予上床栏保护，防止坠床，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，保持病房安静、整洁，避免刺激。3、关心体贴患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗，与患者家属有效沟通。

4、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染。发生高血钾时的护理措施护理查房-肾功能不全患者发生高血钾时的治疗原则

1.

治疗原发病

2.

降低血钾

（1）先使血清钾降低（转移到细胞内）

（2）减少钾的摄入

（3）促进钾的排泄措施：血清钾＞7.0（6.5）mmol/L时，需紧急处理；出现ECG异常或神经肌肉症状时，即使血钾＜7.0mmol/L，仍需紧急处理。护理查房-肾功能不全患者初步处理

1.

第一时间补钙十分重要，钙可以对抗高血钾的细胞膜效应，在1～2分钟内恢复正常兴奋性。2.

补碱3.

葡萄糖＋胰岛素：

后续治疗：

1.

阳离子交换树脂

2.

25%山梨醇溶液：100～200ml保留灌肠；3.

血液透析或腹膜透析

护理查房-肾功能不全患者血液透析护理查房-肾功能不全患者血透后的观察及护理要点

（1）测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。（2）若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。（3）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现渗血情况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10--15分钟。护理查房-肾功能不全患者血透后的观察及护理要点（4）透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每4小时自己检查1次。（5）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析间期的体重增加控制在体重的3%以下。（6）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。（7）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。护理查房-肾功能不全患者血透后患者管路的护理1.固定：妥善固定，防止滑脱，避免扭曲，保持通畅。2.预防感染：无菌操作，专管专用（禁止采血和输液），加强监测，敷料的选择及更换（使用无菌纱布或透明半透明敷料覆盖插管部位）3.血透结束后以无菌肝素帽旋紧Ａ、Ｖ端口，以无菌纱布包裹备用。护理查房-肾功能不全患者血液透析的并发症

1.

导管相关的并发症

1）

穿刺部位出血、血肿

2）

穿刺引起气胸、血气胸等

3）

导管相关感染

4）

导管异位

2.

血液滤过器及管道相关的并发症

1）

滤器内漏血

2）

滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁3）

泵管破裂护理查房-肾功能不全患者3.

与抗凝相关的并发症

1）

肝素用量过大引起全身多个部位出血

2）

滤器内凝血

3）

血小板降低4.

全身并发症

1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压

2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质