小儿癫痫的诊治现状课件

2024/4/2小儿癫痫的诊治现状河北省儿童医院神经内科孙素真2024/4/2癫痫发作、癫痫及癫痫综合征〔一〕

癫痫发作：指脑神经元群超同步化异常放电所造成的临床现象。

癫痫：是慢性脑部疾患,其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。以反复性、发作性、短暂性、相对刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。2007年中国癫痫诊疗指南2024/4/2癫痫发作、癫痫、癫痫综合〔二〕每一次的发作称为癫痫发作持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫具有特殊病因，由特定的病症和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征如婴儿痉挛、大田原综合征等2024/4/2癫痫的危险因素和可能的病因热性惊厥史〔febrileseizures〕、遗传因素、脑结构异常等FC是小儿时期特有的惊厥性疾病之一，1988年ILAE将其列入特殊癫痫综合征；2001年ILAE的新分类将其归入有癫痫发作表现但不应诊断为癫痫之列。单纯性FC日后开展为癫痫的比例是2~4%，复杂性FC开展为癫痫的比例是20~40%。2024/4/2脑积水及胼胝体发育不良2024/4/22024/4/2

脑白质发育不良2024/4/2Down综合征，其染色体核型为47，xy+212024/4/2Sturge-Weber综合征〔脑面血管瘤病〕2024/4/2

巨脑回畸形2024/4/2结节性硬化

皮肤鲨鱼皮样斑

面部血管纤维瘤2024/4/2婴儿期有更高的癫痫发病率2024/4/2诊断癫痫的主要依据1、发作期病症学：病史、发作时间、背景及发作详细经过。2、发作类型：依据发作时的表现和脑电图特点，确定发作类型。3、CT、MRI、SPECT等帮助寻找癫痫的病因。即确定是特发性、病症性抑或隐源性。2024/4/2癫痫的诊断诊断癫痫“三步曲〞：1、是否癫痫？2、哪一类型的癫痫或癫痫综合征？3、病因？特发性、病症性、隐源性2024/4/2小儿癫痫的特点多样性：同一个患儿，可有几种不同类型的发作形式。易变性：有些儿童的癫痫变幻无常，在不同时期可有不同类型的发作。顿挫性：发作往往是不完全的，而是中止于发作的某一阶段。2024/4/2癫痫的分类癫痫发作的分类癫痫和癫痫综合征的分类2024/4/2癫痫发作的分类〔1983年自贡会议〕〔一〕一、部分性（局灶性、限局性）发作1、简单部分性发作（发作时无意识障碍）运动性发作感觉性发作植物神经性发作精神症状性发作2、复杂部分性发作（发作时有意识障碍）3、部分性发作演变为全身性发作2024/4/2癫痫发作的分类〔1983年自贡会议〕〔二〕二、全身性〔全面性、广泛性、弥漫性〕发作1、失神发作2、肌阵挛性发作3、阵挛性发作4、强直性发作5、强直-阵挛性发作6、失张力性发作三、其他各种分类不明的发作2024/4/2儿童〔小于15周岁〕癫痫发作类型的构成HauserWS.Epilepsia.1992;33(suppl4):S6-S14.复杂局部性23%其他局部性发作7%肌阵挛性7%原因不明/

多种发作9%单纯局部性11%其他全面性发作11%失神13%强直-阵挛性19%2024/4/2癫痫综合征的国际分类〔一〕2001ILAE良性家族性新生儿惊厥肌阵挛站立不能性癫痫婴儿早期肌阵挛性脑病Lennox-Gastaut综合征大田原(Ohtahara)综合征Landau-Kleffner综合征婴儿游走性局部性癫痫慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫West综合征儿童失神癫痫良性婴儿肌阵挛性癫痫进行性肌阵挛性癫痫良性家族性婴儿惊厥不同表型的特发性全面性癫痫良性非家族性婴儿惊厥青少年失神癫痫Dravet综合征青少年肌阵挛癫痫偏侧抽搐偏瘫综合征仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫非进行性脑病中的肌阵挛状态伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫早发性良性儿童枕叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)肌阵挛失神癫痫2024/4/2癫痫综合征的国际分类〔二〕反射性癫痫新皮层癫痫特发性光敏性枕叶癫痫Rasmussen综合征其他视觉敏感性癫痫有癫痫发作但不诊断为癫痫的情况原发性阅读性癫痫良性新生儿惊厥惊吓性癫痫热性惊厥常染色体显性遗传夜间额叶癫痫反射性发作家族性颞叶癫痫酒精戒断性发作全面性癫痫伴热性惊厥附加症药物或其他化学物质有法的发作不同部位的家族性局灶性癫痫外伤后即刻或早发性发作病症性〔或可能为病症性〕局灶性癫痫单次发作或单次簇性发作边缘叶癫痫极少发作的癫痫样发作伴海马硬化的内侧颞叶癫痫根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫根据部位和病因确定的其他类型2024/4/2癫痫放电的起源、传递方式与

癫痫发作的类型〔局部性发作〕局部性发作同一及邻近脑回内传递Jackson发作

〔局部性发作扩展型〕皮质起源,同一脑回内

传递：2024/4/2癫痫放电的起源、传递方式与

癫痫发作的类型〔继发性全面性发作〕半球间通过联合结构传递：

继发性全面性发作2024/4/2癫痫放电的起源、传递方式与

癫痫发作的类型〔继发性全面性发作〕半球间通过脑干网状结构传递：

继发性全面性发作2024/4/2癫痫放电的起源、传递方式与

癫痫发作的类型〔全面性发作〕皮质-网状理论/中央脑向两半球传递:

原发性全面性发作(A、B)中央脑理论(Penfiel等);

中央脑(丘脑,丘脑下部,脑干)兴奋

对称性投射到两侧半球

继发性全面性发作(C、D)皮质-网状癫痫理论(Gloor):

皮质异常兴奋与脑干网状结构互相作用,产生两侧同步性异常放电2024/4/2癫痫的治疗2024/4/2

控制癫痫发作的主要手段2024/4/2开始药物治疗的指征

AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长〔1年以上甚至更长〕，可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。2024/4/2首次发作后开始AEDs治疗的情况并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等患者本人及监护人认为再次发作难以接受2024/4/2BECT，双侧Rolandic棘慢波2024/4/2正确选择AED单药治疗第一单药选择十分重要

它带来无发作的可能性最大2024/4/2癫痫初始治疗药物的选择非常重要首次单药治疗：无发作比率47%第二次单药治疗：无发作比率13%第三次单药治疗：无发作比率1%首次单药治疗第二次单药治疗第三次单药治疗2024/4/2抗癫痫药的分类广谱抗癫痫药窄谱抗癫痫药丙戊酸盐、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡马西平、加巴喷丁、噻加宾*

、奥卡西平、普加巴林*是多数患者的合理首选药物，无论何种类型癫痫发作和综合征仅适用于局部发作相关的癫痫伴部分和继发性全身发作特发性全身性癫痫综合征疗效优于窄谱抗癫痫药对特发性全身性癫痫综合征疗效不如广谱抗癫痫药，甚至有可能加重这些患者中的某些发作类型2024/4/2抗癫痫药物分类传统：80年代以前苯巴比妥丙戊酸钠卡马西平苯二氮卓类苯妥英钠2024/4/2联合用药联合用药：单药治疗无效，考虑联合用药，不宜超过3种；尽量选择作用机制不同的药物联用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等2024/4/2抗癫痫治疗目标癫痫需长期标准化治疗治疗的最终目标是尽量到达无发作最小的不良反响最正确的生活质量LMT-2021-SS-03-00702024/4/2按发作类型的AEDs用药选择发作类型一线癫痫治疗药物辅助癫痫治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用药物（可能加重发作）全面强直-阵挛发作卡马西平拉莫三嗪奥卡西平a丙戊酸钠氯巴占a拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸钠托吡酯(如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑JME)、卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾氨己烯酸强直或失张力性发作丙戊酸钠拉莫三嗪a卢非酰胺a托吡酯a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸失神发作乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a、唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸肌阵挛发作左乙拉西坦a丙戊酸钠托吡酯a左乙拉西坦丙戊酸钠托吡酯a氯巴占a氯硝西泮吡拉西坦唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸2024/4/2按发作类型的AEDs用药选择局灶性卡马西平拉莫三嗪左乙拉西坦奥卡西平丙戊酸钠卡马西平、氯巴占a、加巴喷丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯醋酸艾司利卡西平a拉科酰胺苯巴比妥苯妥英普瑞巴林a噻加宾氨己烯酸唑尼沙胺a社区中长时间或反复发作及癫痫持续状态咪达唑仑口颊含服地西泮直肠给药b静脉给予劳拉西泮住院时惊厥性癫痫持续状态静脉给予劳拉西泮静脉给予地西泮咪达唑仑口颊含服静脉给予苯巴比妥苯妥英难治性癫痫持续状态静脉给予咪达唑仑b丙泊酚b（不能用于儿童）硫喷妥钠b2024/4/2按发作类型的AEDs用药选择癫痫综合征一线癫痫治疗药物辅助癫痫治疗药物

可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用药物（可能加重发作）

儿童失神癫痫或其他失神综合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠氯巴占a氯硝西泮左乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡马西平加巴喷丁奥卡西平苯妥英普瑞巴林噻加宾、氨己烯酸青少年失神癫痫或其他失神综合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸钠氯巴占a氯硝西泮左乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡马西平加巴喷丁奥卡西平苯妥英普瑞巴林噻加宾氨己烯酸青少年肌阵挛癫痫拉莫三嗪a左乙拉西坦a丙戊酸钠托吡酯a拉莫三嗪a左乙拉西坦丙戊酸钠托吡酯a氯巴占a氯硝西泮唑尼沙胺a卡马西平加巴喷丁奥卡西平苯妥英、普瑞巴林噻加宾、氨己烯酸2024/4/2按癫痫综合征列出的AED用药选择EXP.2021A2024/4/2癫痫综合征列出的AED用药选择EXP.2021Apr.LTG-2021-SS-04-11132024/4/2儿童癫痫药物治疗建议的比较

NEUROLOGY2007;69(Suppl3):S17–S222024/4/2癫痫综合征药物选择的建议(专家共识)2024/4/22024/4/22024/4/2长期随访随访时间3-6个月一次(最长不超过12个月)随访内容患儿一般情况、相关病症体征、癫痫发作、生长发育、不良反响、共患疾病、心理行为、认知及睡眠等。应建立完善的癫痫随访登记系统和随访制度，确立相关随访指标，进行相应的实验室及辅助检查。2024/4/2长期随访治疗疗效的评估指标癫痫发作控制〔seizurefree,SF〕的时间癫痫发作频率减少>50%的比例药物治疗的保存率共患病改善的水平〔如ADHD，头痛，认知，睡眠等〕2024/4/2不良反响的监测AEDs的不良反响主要包括5个方面：急性期的不良反响：主要出现在用药初期，以中枢神经系统表现和胃肠道表现为主。特异性不良反响：如过敏反响、视野变窄、再生障碍性贫血等。慢性药物不良反响：如体重增加/减少、钙磷代谢异常、脱发、心理、情绪、认知损害、睡眠障碍,内分泌,体重等药物的胎儿致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。药物之间的不良相互作用：涉及到联合用药时药物之间的相互影响。2024/4/2不良反响的监测医生应将相关药物的不良反响与患儿及家长充分的沟通，并依据相应可能出现的不良反响和相互作用，进行相应的检查和药物的调整，使不良反响的发生降低到最小程度。同时，积极进行不良反响的预筛查，例如卡马西平药物过敏的药物遗传学筛查；