脑血管疾病的治疗与预防

关于脑血管疾病的治疗与预防1953年3月5日，斯大林死于脑出血1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世第2页,共115页，2024年2月25日，星期天第3页,共115页，2024年2月25日，星期天一、概述脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。第4页,共115页，2024年2月25日，星期天二、流行病学图2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）第5页,共115页，2024年2月25日，星期天

我国城乡脑卒中发病率和死亡率第6页,共115页，2024年2月25日，星期天预测中国脑卒中死亡病例增加数（1990～2030）1%/年增加无变化2%/年减少

（摘自世界卫生组织2014年文件）第7页,共115页，2024年2月25日，星期天2010年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11.13%在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。每100个死亡者中，就有19个是死于卒中。第8页,共115页，2024年2月25日，星期天中国脑卒中的流行现状•

发病率:120～180/10万人口每年新发病例:>200万•

死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:>150万•

患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万第9页,共115页，2024年2月25日，星期天三、脑血管病的特点

脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特点：发病率高死亡率高致残率高复发率高第10页,共115页，2024年2月25日，星期天发病缓急病理性质四、脑血管疾病的分类症状持续时间不同分类方法：短暂性脑缺血发作脑卒中

缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）第11页,共115页，2024年2月25日，星期天五、脑的血液循环—脑的血液供应

椎-基底动脉系统颈内动脉系统脑底动脉环Willis环（前循环）供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液（后循环）供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）第12页,共115页，2024年2月25日，星期天六、病因及发病机制血管壁病变

血液流变学和血液成分异常

心脏病和血流动力学异常高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等其他：颈椎病、颅外栓子红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度↑；血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常第13页,共115页，2024年2月25日，星期天七、脑血管疾病具有多种危险因素

肥胖高血脂缺乏运动动脉粥样硬化糖尿病高龄高血压房颤脑梗死家族史吸烟第14页,共115页，2024年2月25日，星期天不可改变的危险因素1、性别流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。

第15页,共115页，2024年2月25日，星期天2、年龄

CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。第16页,共115页，2024年2月25日，星期天3、家族倾向有相当比例CVD患者家族中有多人患病,是否属于遗传,目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍。第17页,共115页，2024年2月25日，星期天4、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变化等虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。

第18页,共115页，2024年2月25日，星期天可改变的危险因素•

高血压•

颈动脉狭窄•

血脂异常•

高半胱氨酸血症•

心脏病•

缺乏合理运动•

糖尿病•

口服避孕药•

吸烟•

膳食营养素不合理•

酗酒•

TIA•

肥胖•

其它疾病第19页,共115页，2024年2月25日，星期天短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）第20页,共115页，2024年2月25日，星期天一、概述

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最常不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。第21页,共115页，2024年2月25日，星期天TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。第22页,共115页，2024年2月25日，星期天脑动脉粥样硬化或管腔狭窄低血压或血压波动病变血管血流减少粥样硬化斑块（颈或颅内A，尤其A分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变微栓塞

颅内外动脉粥样硬化

管腔狭窄

脑供血不足

脑A受压或痉挛其他TIA二、病因与发病机制真红、血小板增多白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝第23页,共115页，2024年2月25日，星期天三、临床表现-临床特点起病及进展情况：突发，短表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复一般1h恢复，最长<24h高危人群：old（50-70y），M>F高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD第24页,共115页，2024年2月25日，星期天四、临床表现-不同动脉系统TIA表现颈内动脉系统椎-基底动脉系统优势半球受累可有失语

对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木

同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（dropattack）短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪第25页,共115页，2024年2月25日，星期天五、实验室及其他检查PET可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、粥样硬化等可明确颅内外动脉狭窄程度其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒第26页,共115页，2024年2月25日，星期天六、诊断要点主要依靠病史中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者第27页,共115页，2024年2月25日，星期天

七、治疗要点

治疗目的—

消除病因，减少及预防复发，保护脑功能

控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改善心功能纠正血液成分异常防止颈部过度活动抗血小板聚集：

阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：尼莫地平中药：川芎、丹参、红花适应证：

颈动脉狭窄>70%方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）药物治疗手术和介入治疗病因治疗第28页,共115页，2024年2月25日，星期天脑梗死

（cerebralinfarction，CI）第29页,共115页，2024年2月25日，星期天概述脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%～80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。第30页,共115页，2024年2月25日，星期天（一）脑血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction）最常见，约占全部脑梗死的60%第31页,共115页，2024年2月25日，星期天脑梗死颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤真红、血小板增多、DIC脑动脉硬化脑动脉炎一、病因第32页,共115页，2024年2月25日，星期天二、发病机制形成血肿狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞血小板粘附、聚集管腔闭塞斑块内血管破裂斑块脱落内皮损伤斑块破裂动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成第33页,共115页，2024年2月25日，星期天二、发病机制侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能缺血中心区ischemiccore缺血半暗带ischemicpenumbra3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉>大脑中动脉>大脑后动脉>大脑前动脉及椎-基底动脉脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐渐扩大

治疗时间窗急性脑梗死病灶侧枝循环无法代偿再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物第34页,共115页，2024年2月25日，星期天三、临床表现-临床特点高危人群：age，3H，AS起病及进展情况：静，慢表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状与梗死部位、受损区侧枝循环等相关发病10h或1-2d达峰肢体麻木、无力、TIA偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调头痛、恶心、意识障碍第35页,共115页，2024年2月25日，星期天缓慢进展型进展型四、临床表现-临床分型完全型根据起病形式和病程分：早：6h达峰重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷鉴别脑出血48h内逐渐进展阶梯式加重2周后逐渐进展鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿可逆性缺血性神经功能缺失>24h1-3w完全恢复无后遗症第36页,共115页，2024年2月25日，星期天五、实验室及其他检查血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等头颅CT：

最常用，24h后低密度灶MRI：

2h内即可，可发现脑干小脑、小灶梗死血管造影：DSA和MRA，血管病变评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测影像学检查TCD血液检查第37页,共115页，2024年2月25日，星期天正常CT脑梗死后CT第38页,共115页，2024年2月25日，星期天六、诊断要点中老年动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖静息、睡眠前驱症状：TIA等偏瘫、失语、感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍高危因素临床表现起病辅助检查CT：低密度灶MRI应与脑栓塞与脑出血等鉴别！！！第39页,共115页，2024年2月25日，星期天七、治疗要点卒中病人应收入卒中单元治疗原则：超早期、个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗第40页,共115页，2024年2月25日，星期天1.急性期治疗急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（3~5h），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。血管内治疗方法：动脉内溶栓血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法）血管成形术

专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗第41页,共115页，2024年2月25日，星期天1.急性期治疗抗血小板聚集未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等第42页,共115页，2024年2月25日，星期天1.急性期治疗外科或介入治疗开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动第43页,共115页，2024年2月25日，星期天2.恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。

康复治疗物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练合理使用各种支具目标-出现随意运动-恢复日常生活活动能力第44页,共115页，2024年2月25日，星期天八、预后急性期病死率约为10%，致残率达＞50%；存活者中＞40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。第45页,共115页，2024年2月25日，星期天（二）脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。约占脑梗死的15-20%。我国患病率13/10万，年发病率6/10万。第46页,共115页，2024年2月25日，星期天一、病因与发病机制

心源性（最常见病因）心房颤动：最常见感染性心内膜炎心脏瓣膜病心肌梗死二尖瓣脱垂

非心源性

来源不明动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉脂肪栓塞：长骨骨折或手术后空气栓塞癌栓塞感染性栓塞无法检测根据栓子来源分三类：第47页,共115页，2024年2月25日，星期天一、病因及发病机制脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同动脉突然阻塞易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充足时间建立侧枝循环病变范围更大缺血性脑组织坏死出血性：最常见，30%-50%

混合性第48页,共115页，2024年2月25日，星期天二、临床表现

起病及进展情况：动为主，超急偏瘫、失语意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old发病数秒至数分钟达峰表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状房颤：第一心音心脏瓣膜病：杂音肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血肾栓塞：腰痛、血尿皮肤栓塞：瘀点、瘀斑重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死原发病和脑外栓塞表现第49页,共115页，2024年2月25日，星期天三、实验室及其他检查发病24-48h病变为低密度影，出血性梗死可见高密度影尽量避免此检查病因不同表现不同：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：红细胞心电图、胸片、超声心动图；血常规、血培养等脑脊液其他头颅CT第50页,共115页，2024年2月25日，星期天四、诊断要点风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折急、快数秒钟至数分钟内达高峰偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损高危因素临床表现起病辅助检查CT：低密度灶MRI应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！！！第51页,共115页，2024年2月25日，星期天五、治疗要点

包括脑栓塞和原发病治疗

1.脑栓塞治疗：与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。

第52页,共115页，2024年2月25日，星期天脑栓塞治疗：心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空气栓塞Title头低左侧卧位，高压氧治疗用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂肪易复发急性期卧床休息数周避免过度活动足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，避免扩散第53页,共115页，2024年2月25日，星期天脑栓塞治疗：2.原发病治疗：心脏瓣膜病：介入和手术感染性心内膜炎：抗生素控制心律失常3.抗凝和抗血小板聚集：肝素、华法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药，予止血药、脱水降颅压、调节血压等第54页,共115页，2024年2月25日，星期天

脑出血

（intracerebralhemorrhage，ICH）第55页,共115页，2024年2月25日，星期天一、概述

脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。

-年发病率为（60～80）/10万人

-急性期病死率为30%～40%

-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。第56页,共115页，2024年2月25日，星期天二、病因高血压合并细、小动脉硬化：最常见脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病：再生障碍性贫血、白血病、ITP、血友病等梗死后出血脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）脑底异常血管网病

（Moyamoyadisease）：烟雾病抗凝及溶栓治疗等第57页,共115页，2024年2月25日，星期天三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层

高血压→脑细、小动脉硬化→玻璃样变及纤维素样坏死→弹性减弱、微动脉瘤形成→破裂出血高血压致远端血管痉挛→小血管缺血、缺氧、坏死→破裂出血

大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导→破裂出血第58页,共115页，2024年2月25日，星期天第59页,共115页，2024年2月25日，星期天脑出血血肿及水肿颅内压升高脑疝

非基底节区出血（30%）基底节区出血（70%）内囊外侧出血（壳核）（内囊区出血）内囊内侧出血（丘脑）脑出血致死直接原因第60页,共115页，2024年2月25日，星期天四、临床表现-临床特点高危人群：age，HT，M，W起病及进展情况：动，急，表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状临床表现轻重取决于出血部位及出血量数分钟至数小时达峰肢体瘫痪、失语剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍血压明显升高第61页,共115页，2024年2月25日，星期天四、临床表现-不同部位出血的表现壳核出血（50-60%）丘脑出血（20%）

脑干出血（10%）

多为脑桥出血

基底动脉脑桥支

突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫大出血：昏迷、针尖样瞳孔、呕血、中枢性高热及呼衰、四肢瘫，48h

豆纹动脉尤其外侧支

分为局限型（壳核）和扩延型（内囊外侧）三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）

丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉分为局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧）三偏征，感觉障碍重于运动障碍第62页,共115页，2024年2月25日，星期天四、临床表现-不同部位出血的表现脑室出血（3-5%）脑叶出血（5-10%）

小脑出血（10%）

小脑上动脉

突发眩晕、共济失调，伴呕吐和枕部疼痛小量出血：眼球震颤、病变侧共济失调、站立、步态不稳，无肢体瘫痪大量出血：颅内压骤增、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝

原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉

继发性：脑实质出血破入脑室出血少：头痛、呕吐、脑膜刺激征出血多：很快昏迷、针尖样瞳孔、四肢肌张力增高、脑膜刺激征阳性

CAA、脑动静脉畸形、HT、血液病顶叶>颞叶、枕叶、额叶头痛、呕吐，肢体瘫痪轻，昏迷少第63页,共115页，2024年2月25日，星期天Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3时有混淆4疼痛定位5刺痛睁眼2词不达意3肢体躲避4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1意识障碍的评估<8分提示昏迷，需要建立人工气道，<3预后不良第64页,共115页，2024年2月25日，星期天五、实验室及其他检查确诊首选高密度影CTMRICSFDSA脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病

对脑干、小脑出血灶及演进优于CT发现血管畸形、肿瘤、血管瘤

血性脑脊液重症不宜行其他：血常规、生化、凝血功能、心电图等CSF：脑脊液第65页,共115页，2024年2月25日，星期天六、诊断要点中老年高血压情绪激动、体力活动时突发颅内压增高偏瘫、失语等血压明显升高意识障碍高危因素临床表现起病辅助检查CT：高密度灶第66页,共115页，2024年2月25日，星期天脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50～65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1～2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重，持续）脑膜刺激征无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别第67页,共115页，2024年2月25日，星期天七、治疗要点治疗原则脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。第68页,共115页，2024年2月25日，星期天1.一般治疗

卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2．脱水降颅压目的：控制脑水肿，降低颅内压，避免出脑疝药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白七、治疗要点第69页,共115页，2024年2月25日，星期天3．调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降急性期一般不降压，以脱水降颅压为基础血压≥200/110mmHg时，应降压，使血压维持略高于病前或180/105mmHg左右恢复期血压控制在正常范围七、治疗要点

脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。第70页,共115页，2024年2月25日，星期天4．止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5．外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等，发病后6-24小时。6．亚低温疗法-降温毯、降温仪、降温头盔7.康复治疗早期置于功能位病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点第71页,共115页，2024年2月25日，星期天八、预后预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。死亡率约为40%。主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。

第72页,共115页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）第73页,共115页，2024年2月25日，星期天概述蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的10%，年发病率（6-20）/10万第74页,共115页，2024年2月25日，星期天占10%动静脉畸形多见于青少年最常见（50-85%）先天性动脉瘤（75%）高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤脑底异常血管网（占儿童SAH20%）夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病一、病因颅内动脉瘤脑血管畸形其他10%病因不明危险因素：高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤破裂史、动脉瘤大、多发动脉瘤第75页,共115页，2024年2月25日，星期天二、发病机制动脉壁弹性减弱管壁膨出囊状动脉瘤好发于脑底Willis环分支部位肌层被纤维组织代替内弹力层变性、断裂胆固醇沉积梭形动脉瘤畸形血管团管壁薄弱易破年龄增长脑动静脉畸形动脉硬化动脉壁先天性肌层缺陷后天获得性内弹力层变性病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升导致破裂第76页,共115页，2024年2月25日，星期天二、发病机制病理生理过程：颅内容积增加血液凝固脑脊液回流受阻脑积水发热、血糖高、心律失常化学性脑膜炎脑缺血或梗死脑动脉痉挛下丘脑功能紊乱颅内高压5-羟色胺、内皮素、组胺第77页,共115页，2024年2月25日，星期天三、临床表现-临床特点人群：各年龄组，青壮年，女诱因：剧烈运动、情绪激动、咳嗽、排便表现：多无前驱症状，差异大动脉瘤性SAH典型表现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（尤其颈强直）眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿、视网膜出血意识障碍、精神症状，癫痫发作老年人精神症状重，头痛、脑膜刺激征轻发病后1h即出现第78页,共115页，2024年2月25日，星期天

脑血管痉挛四、临床表现-并发症再出血常见并发症为以下3种：严重急性并发症，病死率50%因破口未愈诱因仍存起病4w内好转后再出现症状或原症状体征加重CT或脑脊液20-30%出现，痉挛严重度与出血量相关引发迟发性脑缺血，致脑梗死，是SAH死亡及致残重要原因始于出血后3-5d，5-14d达峰，2-4w减少脑积水急性：15-20%于出血后1w内发生，轻者嗜睡、思维缓慢、近记忆损害，重者头痛、呕吐、意识障碍亚急性：起病数周后，痴呆、步态异常、尿失禁第79页,共115页，2024年2月25日，星期天五、实验室及其他检查确诊首选蛛网膜下腔高密度影1确定有无脑室或脑实质出血及脑水肿或脑梗死2判断颅内动脉瘤位置3出血吸收情况、再出血确诊病因特别是颅内动脉瘤1.动脉瘤位置、大学、与载瘤动脉关系、有无血管痉挛等2.宜3d内或3w后检查，避开血管痉挛或再出血高峰最具诊断价值和特征1.均匀一致血性，压力增高，2.镜检可见大量红细胞数日后白细胞增加DSA脑脊液头颅CT第80页,共115页，2024年2月25日，星期天第81页,共115页，2024年2月25日，星期天

六、诊断要点活动中、情绪激动剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征无局灶神经体征临床表现起病辅助检查CT：蛛网膜下腔和脑池高密度脑脊液：均匀一致血性、压力增高第82页,共115页，2024年2月25日，星期天七、治疗要点治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率第83页,共115页，2024年2月25日，星期天1、一般治疗脱水降颅压控制脑水肿调整血压维持水电解质酸碱平衡预防感染第84页,共115页，2024年2月25日，星期天2、防治再出血安静休息：绝对卧床4-6w，避免血压及颅内压增高因素，镇静调控血压：短效降压药，CCB、β受体阻滞剂、ACEI避免血压突然降得过低（发病前水平或正常）应用抗纤溶药物：6氨基己酸、氨甲苯酸可引起脑缺血性病变，多与尼莫地平联用第85页,共115页，2024年2月25日，星期天3、防治脑血管痉挛：

一旦发生，难以逆转维持血容量和血压：避免多度脱水血压偏低应减停脱水、降压药物可用白蛋白、血浆等应用钙通道阻滞剂：尼莫地平第86页,共115页，2024年2月25日，星期天4、防治脑积水轻度急、慢性脑积水可予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇、呋塞米药物治疗无效者可考虑脑室穿刺脑脊液引流术第87页,共115页，2024年2月25日，星期天5、手术治疗动脉瘤性SAH：血管内介入治疗，动脉瘤切除术颅内血管畸形：AVM整块切除术、供血管结扎术、γ-刀治疗、血管内介入第88页,共115页，2024年2月25日，星期天对象：有卒中倾向者方法：改变不健康生活方式，控制危险因素目的：不发病或推迟发病脑血管疾病的预防一级预防对象：卒中患者方法：治疗可干预的危险因素

目的：预防或降低再次发病，减轻残疾程度二级预防规律体力活动，戒烟、控制饮酒、保持正常体重、用含水果和蔬菜的低脂饮食第89页,共115页，2024年2月25日，星期天脑卒中的二级预防第90页,共115页，2024年2月25日，星期天

脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。脑卒中的二级预防第91页,共115页，2024年2月25日，星期天概论短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源。第92页,共115页，2024年2月25日，星期天卒中复发的相关危险因素

高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式第93页,共115页，2024年2月25日，星期天证据分类和水平AHA推荐中采用的证据等级和级别定义证据等级Ⅰ证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况Ⅱ对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况Ⅱa证据或意见倾向于支持某种操作或治疗Ⅱb根据的证据或意见有效性/疗效不太明确Ⅲ证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据级别A级证据资料来自多项随机临床试验B级证据资料来自单项随机临床试验或非随机研究C级证据专家的意见或病例研究结果第94页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－高血压收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存在相关性一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约30%~40%第95页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－高血压推荐证据等级推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件ClassⅠLevelA由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐ClassIIa,LevelB尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约10/5mmHg是有益的，JNC-7将正常血压定义为<120/80mmHgClassIIa,LevelB第96页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－高血压推荐证据等级一些生活方式的改变可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分ClassIIb,LevelC最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料支持用利尿药以及利尿药+ACEI

联合治疗ClassⅠLevelA具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化ClassIIb,LevelC第97页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－糖尿病推荐证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制ClassIIa,LevelB尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物ClassⅠLevelA推荐将缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以减少微血管并发症和可能出现的大血管并发症ClassⅠLevelA糖化血红蛋白A1c应控制在≤7%ClassIIa,LevelB

有研究认为：空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。第98页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－血脂推荐证据等级对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，应根据NCEPⅢ指南进行处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐ClassⅠLevelA推荐给予他汀类药物，CHD或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C<2.58mmol/L（100mg/dL），存在多个危险因素的极高危患者的目标为LDL-C<1.81mmol/L（70mg/dL）ClassⅠLevelA

有研究认为：血清总胆固醇水平＞240mg/dl(6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加；第99页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－血脂推荐证据等级推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治疗指征（胆固醇水平正常、无合并CAD、无动脉粥样硬化的证据）的缺血性卒中或TIA患者，给予他汀类药物以降低血管事件风险是合适的ClassIIa,LevelB对于HDL-C水平较低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗ClassIIb,LevelB第100页,共115页，2024年2月25日，星期天危险因素的控制－烟酒推荐证据等级所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟ClassⅠ,LevelC推荐避免被动吸烟ClassIIa,LevelC心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助