肾内科基础知识及识记重点

关于肾内科基础知识及识记重点泌尿器官主要包括：肾脏、输尿管、膀胱和尿道及有关血管、神经组成。解剖、生理、病理要点第2页,共107页，2024年2月25日，星期天肾脏内部结构

示意图第3页,共107页，2024年2月25日，星期天

肾单位示意图第4页,共107页，2024年2月25日，星期天1.肾小球的滤过功能

生成原尿2.肾小管功能重吸收功能分泌和排泄功能浓缩和稀释功能

第5页,共107页，2024年2月25日，星期天3.肾脏的内分泌功能

肾脏还能分泌血管活性激素包括肾素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羟化酶、促红细胞生成素。第6页,共107页，2024年2月25日，星期天第一节肾小球肾炎▲急性肾小球肾炎▲慢性肾小球肾炎第7页,共107页，2024年2月25日，星期天急性肾小球肾炎第8页,共107页，2024年2月25日，星期天概述

急性肾小球肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。第9页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因和发病机制第10页,共107页，2024年2月25日，星期天急性肾小球肾炎溶血性链球菌感染机体发生免疫反应第11页,共107页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第12页,共107页，2024年2月25日，星期天1．尿液改变：尿量减少，血尿常为首发症状，绝大多数病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。2．水肿：常为首发症状，多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀。

第13页,共107页，2024年2月25日，星期天3．高血压：70%～90%的病人有不同程度的高血压，多为轻、中度高血压。

4．肾功能异常：常为一过性轻度氮质血症。

5．并发症：少见。第14页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第15页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第16页,共107页，2024年2月25日，星期天1．尿液检查：几乎所有病人均有镜下血尿，红细胞管型具有诊断意义。2．血清补体测定：在发病初期均下降。（一）检查第17页,共107页，2024年2月25日，星期天3．抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)测定：

ASO常在链球菌感染后3～5周滴度达高峰，其滴度高低与链球菌感染严重性相关。4．血沉：常增快。5．肾功能检查：可有轻度血尿素氮和血肌酐升高。第18页,共107页，2024年2月25日，星期天（二）诊断链球菌感染后l～3周出现临床表现有血尿，血清C3降低发病8周内逐渐减轻至完全恢复第19页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点第20页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点第21页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）治疗休息＋对症处理（二）护理

1.饮食护理：酌情限盐，控制水、钾摄入

2.休息：急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。

第22页,共107页，2024年2月25日，星期天3.病情观察：密切观察生命体征、体重、肾功能、尿液颜色、尿量及水肿情况。

4.健康教育：指导监测病情及如何防治。第23页,共107页，2024年2月25日，星期天慢性肾小球肾炎第24页,共107页，2024年2月25日，星期天概述

慢性肾小球肾炎是最常见的一组原发于肾小球疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往1年以上）。起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。

第25页,共107页，2024年2月25日，星期天入球小动脉颗粒细胞致密斑出球小动脉肾小囊毛细血管肾小管第26页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因和发病机制第27页,共107页，2024年2月25日，星期天病因不清发病机制：多与急性肾炎无关。起始因素为免疫介导性炎症，后期有非免疫非炎症性因素参与。肾小球“三高”：高压高灌注高滤过（蛋白，磷）导致肾小球硬化第28页,共107页，2024年2月25日，星期天高灌注高压力高滤过“三高”学说第29页,共107页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第30页,共107页，2024年2月25日，星期天1．蛋白尿：必有表现。尿蛋白定量常在1～3g/d。2．血尿：多为镜下血尿。3．轻、中度水肿：

晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。

第31页,共107页，2024年2月25日，星期天4．高血压：多为轻、中度高血压。5．肾功能呈进行性损害。

6．并发感染：容易并发尿路感染、上呼吸道感染。第32页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第33页,共107页，2024年2月25日，星期天1、检查：（1）尿液检查：可见管型尿、蛋白尿。

（2）血液检查：晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低。血浆白蛋白降低。（3）肾功能检查：晚期内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。

（4）肾活检组织病理学检查：确定病理类型和预后。第34页,共107页，2024年2月25日，星期天2、诊断：蛋白尿持续1年以上＋血尿、水肿、高血压和肾功能不全＋排除其他肾炎第35页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点第36页,共107页，2024年2月25日，星期天1.饮食调整

见护理措施。2.降压治疗

控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。低盐饮食、降压、利尿。3.血小板解聚药4.避免加重肾损害的因素第37页,共107页，2024年2月25日，星期天课堂小结慢性肾炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有症状。慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。第38页,共107页，2024年2月25日，星期天第二节肾盂肾炎第39页,共107页，2024年2月25日，星期天概述尿路感染：由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据发生部位分为：上尿路感染——如肾盂肾炎下尿路感染——如膀胱炎第40页,共107页，2024年2月25日，星期天肾盂肾炎：是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。第41页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因和发病机制第42页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）病因大肠杆菌最为多见（二）感染途径1.上行感染：是最常见的感染途径2.血行感染3.淋巴管感染4.直接感染第43页,共107页，2024年2月25日，星期天第44页,共107页，2024年2月25日，星期天（三）肾盂肾炎常见易感因素

1．尿路梗阻

2．女性

3．机体抵抗力低下

4．医源性感染

5．尿道口周围或盆腔有炎症第45页,共107页，2024年2月25日，星期天（四）发病机制细菌通过感染途径进入肾脏引起的肾盂肾盏和肾实质的感染第46页,共107页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第47页,共107页，2024年2月25日，星期天1．急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急骤、畏寒、高热、体温可达40℃。（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛。第48页,共107页，2024年2月25日，星期天2．慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,

临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作

第49页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第50页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第51页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）检查1．尿常规：白细胞增多，尿中白细胞管型有助于诊断2．血常规：急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高3.尿细菌培养：菌落计数≥105／ml为真性菌尿，是确诊的重要依据第52页,共107页，2024年2月25日，星期天重要知识点第53页,共107页，2024年2月25日，星期天4．肾功能检查：晚期可有持续性肾功能损害5.影像学检查：肾盂造影、肾图、B超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值第54页,共107页，2024年2月25日，星期天（二）诊断

临床表现

＋

尿细菌学检查

病程超过半年以上

＋

临床表现

＋

尿细菌学检查

＋

肾结构改变、功能损害急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎第55页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点★第56页,共107页，2024年2月25日，星期天1.应用抗菌生素：首选对革兰阴性杆菌有效的药物；病情较重者应肌内注射或静脉给药；抗生素的疗程常为10～14天。

2.碱化尿液：服用碳酸氢钠3.一般治疗：急性期卧床休息，多饮水（一）急性肾盂肾炎治疗第57页,共107页，2024年2月25日，星期天1.寻找病因、去除易感因素2.抗生素治疗：（1）急性发作者：按急性肾盂肾炎治疗抗生素需联合应用，一般需治疗2～4周（2）反复发作者：长期抑菌疗法老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要抗感染治疗（二）慢性肾盂肾炎治疗第58页,共107页，2024年2月25日，星期天课堂小结肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。不能以症状消失做为停抗生素的标准。护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。第59页,共107页，2024年2月25日，星期天第三节急性肾功能衰竭第60页,共107页，2024年2月25日，星期天概述

急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。

第61页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因与发病机制第62页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因与发病机制第63页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时第64页,共107页，2024年2月25日，星期天（二）发病机制1．肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2．肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞第65页,共107页，2024年2月25日，星期天3．反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4．弥散性血管内凝血

第66页,共107页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第67页,共107页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为▲少尿型（尿量＜400ml/d），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。▲非少尿型（尿量＞400ml/d）第68页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第69页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）检查1．血液检查：血浆肌酐↑、尿素氮↑、血钾↑、血钠↓、血钙↓、血磷↑2．尿液检查：尿渗透压低3．肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因第70页,共107页，2024年2月25日，星期天（二）诊断有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。第71页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点第72页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）少尿期治疗1．卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息2．维持营养3．维持水平衡：以500ml为基础补液量，加前一天的出液量第73页,共107页，2024年2月25日，星期天4．防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。5．透析疗法:腹膜透析、血液透析等。第74页,共107页，2024年2月25日，星期天（二）多尿期的治疗

维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。（三）恢复期治疗

一般无需特殊处理第75页,共107页，2024年2月25日，星期天课堂小结急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。护理主要是饮食护理、透析护理。第76页,共107页，2024年2月25日，星期天第四节慢性肾功能衰竭第77页,共107页，2024年2月25日，星期天概述慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。第78页,共107页，2024年2月25日，星期天一.病因与发病机制第79页,共107页，2024年2月25日，星期天1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。（一）病因第80页,共107页，2024年2月25日，星期天1.健存肾单位学说（二）发病机制第81页,共107页，2024年2月25日，星期天高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾小管高代谢学说第82页,共107页，2024年2月25日，星期天高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾小管高代谢学说第83页,共107页，2024年2月25日，星期天3.矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低第84页,共107页，2024年2月25日，星期天

4.脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。第85页,共107页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第86页,共107页，2024年2月25日，星期天（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

◆常表现为高血磷、低钙血症◆也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒低钠血症、水肿或脱水第87页,共107页，2024年2月25日，星期天1．胃肠道表现：最早和最常见的症状2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系统表现第88页,共107页，2024年2月25日，星期天3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4．神经系统表现5．皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。6．呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。第89页,共107页，2024年2月25日，星期天7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。9．骨骼病变：称为肾性骨病。10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。第90页,共107页，2024年2月25日，星期天（三）分期项目肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期尿毒症或肾衰终末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表现无症状症状轻症状明显症状严重第91页,共107页，2024年2月25日，星期天NH3尿素NH3肌酐肠吸收氨生成尿素（在肝内）从肾脏排出（75%）从肾脏排出肌肉（主要来源）蛋白质分解成氨第92页,共107页，2024年2月25日，星期天第93页,共107页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第94页,共107页，2024年2月25日，星期天１.血常规：红细胞减少等２.尿液检查：尿渗透压降低３.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）检查第95页,共107页，2024年2月25日，星期天４.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小肾图示肾功能明显降低第96页,共107页，2024年2月25日，星期天

临床表现＋肾功能减退＋双肾缩小（二）诊断第97页,共107页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点★第98页,共107页，2024年2月25日，星期天１.治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素：

是关键２.防止或延缓肾功能进行性恶化：是重