肺结核的诊断与鉴别诊断

关于肺结核的诊断与鉴别诊断概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日为“世界防治结核病日”；第2页,共50页，2024年2月25日，星期天

3月24日“世界防治结核病日”

第一个1996年：我们面临结核感染的危险

第二个1997年：防治结核病人人保健康

第三个1998年：结核病--严重危胁人类健康的传病；实行归口管理，有效控制结核病

第四个1999年：依法控制结核病防止结核病蔓延

第五个2000年：动员全社会共同关注结核病

第六个2001年：积极发现、治愈肺结核病人第七个2002年：遏制结核病、消除贫困

第八个2003年：防治结核，造福人民

第九个2004年：控制结核病，让每一次呼吸更健康2005目标：传染性肺结核病人发现率达70%，发现的病人治愈率达到85%

第3页,共50页，2024年2月25日，星期天2002年世界防治结核病日第4页,共50页，2024年2月25日，星期天2003年世界防治结核病日

（WORLDTBDAY）

宣传主题“短程督导化疗治愈了我，也治愈了您”（DOTScuredme-Itwillcureyoutoo）

“短程督导化疗治愈了我——也治愈了您”（DOTScuredme-Itwillcureyoutoo）“短程督导化疗治愈了我——也治愈了您”（DOTScuredme-Itwillcureyoutoo）“短程督导化疗治愈了我——也治愈了您”（DOTScuredme-Itwillcureyoutoo）中国：防治结核造福人民第5页,共50页，2024年2月25日，星期天2004年“世界防治结核病日”

Everybreathcounts-StopTBnow!

控制结核病，让每一次呼吸更健康

第6页,共50页，2024年2月25日，星期天结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！

结核病目前不仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题！第7页,共50页，2024年2月25日，星期天全球处于紧急状态世界上1/3人口（约20亿）感染了结核菌，每一秒钟就产生一位新的感染者每年新发生850万病例每年有300万人死于结核病

2/3的结核病人是青壮年，占总死亡数的48%WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病第8页,共50页，2024年2月25日，星期天全球1995年、1999年和2005年估算结核发病数第9页,共50页，2024年2月25日，星期天我国结核病流行现状（1）高结核感染率2000年感染率为44.5%全国约有5.5亿人感染结核菌2000年全人群感染状况45%55%感染未感染第10页,共50页，2024年2月25日，星期天我国结核病流行现状（2）疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少涂阳患病率(1\10万)1990-2000年：活动性肺结核年递降5.4%涂阳肺结核年递降率3.2%估算涂阳病人数:1990年151万2000年150万涂阳患病率122/10万菌阳患病率160/10万活动性患病率367/10万第11页,共50页，2024年2月25日，星期天我国结核病流行现状（3）不同地区疫情差别较大农村疫情高于城镇近一倍西部疫情是东部的近1.7倍第12页,共50页，2024年2月25日，星期天我国结核病流行现状（4）1990—2000年卫V项目地区的涂阳患病率下降了44.4%，而非卫V项目地区患病率只下降了12.3%。第13页,共50页，2024年2月25日，星期天我国结核病流行现状（5）结核病死亡率呈稳定下降但仍然较高

1999年死亡率为9.8/10万，较1989年19.1/10万下降了53.9%，目前每年约有13万人死于结核病.为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。第14页,共50页，2024年2月25日，星期天

原发耐药率（%）原发MDR-TB

（%）全球10.71.0

最高（Estonia）36.914.1

最低(乌拉圭)1.70

河南（1996）35.010.8

广东（1999）13.02.8

山东（1997）17.62.9

浙江（1999）14.84.5

香港（1996）12.21.42000年流调：全国18.67.6MDR：项目省（7.7）非项目省（13.6）我国结核病流行现状（6）第15页,共50页，2024年2月25日，星期天关注耐药！

（MDR-TB

）绝大多数为继发耐药；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；在纽约，治疗一个敏感菌的肺结核需2000US＄，

而治疗耐药者250000US＄；

“任凭耐药菌的生长，结核病将重新成为不治之症！”

结核杆菌L型1935，英国Lister研究院第16页,共50页，2024年2月25日，星期天

TB/HIV双重感染流行，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV

双重感染的病人中估计一半最终发展为活动性结核。

流动人口和弱势人群我国结核病流行现状（7）第17页,共50页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制

（一）结核杆菌

分枝杆菌，需氧，抗酸(+)生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型生长速度快慢不一天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异—药物诱导）第18页,共50页，2024年2月25日，星期天MycobacteriumtuberculosisSputumsmearacid-fast(Kinyong)stainRobertKoch德国，1882年3月24日报告第19页,共50页，2024年2月25日，星期天结核杆菌生长速度快———————————————→慢

A群：

细胞外快速繁殖菌（H、R、S）

B群：细胞内间歇繁殖菌（Z

）

C群：

坏死灶内慢繁殖菌（R

）

D群：

完全休眠菌第20页,共50页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制（二）感染途径呼吸道消化道泌尿生殖道第21页,共50页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制（三）人体的反应性1、免疫与变态反应先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；

CMI（cell-mediatedimmunity）变态反应—结核菌侵入机体4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即~。

DTH（delayed-typehypersensitivity）第22页,共50页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制（三）人体的反应性(续)2、初次感染和再次感染初次感染再次感染

Koch现象—机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象，称~。

第23页,共50页，2024年2月25日，星期天病理改变渗出病变结核结节干酪样坏死第24页,共50页，2024年2月25日，星期天临床表现（一）症状全身症状:午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；呼吸系症状:咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征病灶局部叩浊、湿性罗音等；第25页,共50页，2024年2月25日，星期天临床分型（1999）Ⅰ原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核Ⅱ血行播散型急性~

亚急性慢性~Ⅲ继发型肺结核Ⅳ结核性胸膜炎Ⅴ肺外结核第26页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。好发部位：上叶尖后段、下叶背段第27页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查肺结核X线表现可有如下特点：多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段病变可局限，也可多段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化易合并空洞可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月内变化较小）第28页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查3、胸部CT检查对下述情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿病灶，包括气管、支气管内的病变早期发现肺内粟粒阴影肺部肿块、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出囊肿与实体肿块的鉴别第29页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查4、结核菌素试验（PPDtest）结果判断：依据硬结直径＜5mm（—）

5~9mm（+）

10~19mm（++）≥20mm（+++）

＜20mm但有水疱或坏死（+++）第30页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查5、纤支镜检查经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43％)、充血水肿(20.6％)、糜烂溃疡(18.2％)、疤痕狭窄(18.2％)，不同程度的狭窄可达90％以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。第31页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查有下列情况应考虑EBTB的可能：

(1)出现原因不明的刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。

(2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。第32页,共50页，2024年2月25日，星期天辅助检查6、其他：血常规；

ESR；

antiTB-Ab;

胸腔镜检查；浅表淋巴结活检；第33页,共50页，2024年2月25日，星期天病理学诊断具下列之一者，可考虑结核：抗酸染色阳性组织有凝固样或干酪样坏死找到郎罕氏细胞见到类上皮或上皮样细胞第34页,共50页，2024年2月25日，星期天肺结核循征流程图

发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌阳性涂阳肺结核阴性

拍摄X线胸片肺内有可疑结核病灶抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核

病灶无明显吸收

留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌阳性菌阳肺结核（荧光、BACTEC、改良罗氏培养）

阴性有效涂阴培阴肺结核诊断性抗结核治疗无效进一步查找病因第35页,共50页，2024年2月25日，星期天非结核分支杆菌

项目非结核分支杆菌肺病肺结核年龄40岁以上多见40岁以下多见性别男性多性别无差异家属接触史无多有慢性肺病史多有多无肺门淋巴结肿大少多肺内结节病灶少多空洞胸膜下薄壁空洞多尖、后、背段厚壁空洞多钙化灶少多

PPD试验弱阳性强阳性

PNB（对硝基苯甲酸培养基）生长不生长

HA（盐酸羟胺培养基）生长不生长原发耐药多少抗结核疗效差好病理改变特征干酪少，玻璃样变干酪多，玻璃样变少多，类上皮细胞多传统方法菌型鉴定NTMMTB

（培养特征、生化反应）新技术菌型鉴定NTMMTB

（BACTEC、PCR、DNA芯片）第36页,共50页，2024年2月25日，星期天

菌阴肺结核

定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：

1．典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

2．抗结核治疗有效。

3．临床可排除其它非结核性肺部疾患。

4，PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。

5．痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。

6．肺外组织病理证实结核病变。

7．BALF检出抗酸分支杆菌。

8．支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7-8条中任何1项可确诊。第37页,共50页，2024年2月25日，星期天不典型肺结核

某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。第38页,共50页，2024年2月25日，星期天不典型肺结核（一）1．免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微．可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症）。第39页,共50页，2024年2月25日，星期天不典型肺结核（二）2．艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(—)等特点。3．糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。4．支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。第40页,共50页，2024年2月25日，星期天耐多药结核病

耐多药结核病(multiple-drugresistanttuberculosis,MDR-TB)是指对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）在内的两种或两种以上药物产生耐药的结核病。TB第41页,共50页，2024年2月25日，星期天MDR-TB形成的原因结核菌株耐药菌株继发性(M)DR-TB原发性(M)DR-TB外来输入基因突变自然治疗不充分,选择性生长人自然更多的原发性(M)DR-TBHIV感染诊断不及时感染控制不够第42页,共50页，2024年2月25日，星期天MDR-TB形成的原因

因治疗不充分而造成MDR-TB的人为因素包括三方面：医生方面

---方案不恰当

---防痨知识宣教欠缺或不恰当

---督导不力

---专业素质差第43页,共50页，2024年2月25日，星期天MDR-TB形成的原因2.药品方面---药物质量差---有效成份不足---供应不规则、短缺第44页,共50页，2024年2月25日，星期天MDR-TB形成的原因患者方面

---合作性差

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