耐药菌与感染防控

关于耐药菌与感染防控世界卫生日为了纪念1946年世界卫生组织《组织法》被正式批准，决定自1950年起将4月7日《组织法》正式生效的日子作为“世界卫生日”，并为每年的卫生日选择一个与公共卫生领域相关的主题，旨在提高全世界对某一卫生领域的认识，借激发起一项长期宣传活动，促进在该领域工作的开展。第2页,共116页，2024年2月25日，星期天国际行动世界卫生日期间，包括我国在内的世界卫生组织各会员国都要举行庆祝活动，推广和普及有关健康知识，提高人民健康水平。第3页,共116页，2024年2月25日，星期天历届世界卫生日主题1950年：了解你周围的卫生机构-----2006年：通力合作，增进健康2007年：国际卫生安全2008

年：应对气候变化，保护人类健康2009

年：拯救生命，加强医院应急能力2010

年：城市化与健康2011

年：抗菌素耐药性及其全球传播第4页,共116页，2024年2月25日，星期天“2011--抵御耐药性”

今天不采取行动，明天就无药可用卫生部与世界卫生组织在北京联合主办了首届合理用药会议暨2011年世界卫生日主题活动启动仪式。卫生部副部长马晓伟，世界卫生组织驻华代表蓝睿明等出席了会议。世界卫生组织总干事陈冯富珍女士通过视频发来致辞。在启动仪式上发出倡议：医生、药师、护师、药品生产商和销售商等专业人士以及广大民众，立即行动起来，转变错误的用药观念，纠正错误的用药行为，摒弃错误的用药习惯，自觉抵制药物的滥用。第5页,共116页，2024年2月25日，星期天第6页,共116页，2024年2月25日，星期天第7页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌形势严峻随着抗菌药物在各个领域的广泛使用，细菌的耐药性也在不断增强。近年来，部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁。细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题。如果不采取紧急的纠正和预防行动，世界将面临无抗生素可用的局面。第8页,共116页，2024年2月25日，星期天第9页,共116页，2024年2月25日，星期天第10页,共116页，2024年2月25日，星期天第11页,共116页，2024年2月25日，星期天卫生部三年专项整治活动

抗菌药物合理使用年度指标1、三级医院采购品种不超过50种，二级医院不超过35种；2、住院患者使用率不超过60%；3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；5、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间不超过24小时；6、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；7、接受抗菌药物治疗住院患者，微生物检验标本送检率不低于30%第12页,共116页，2024年2月25日，星期天AntimicrobialResistance恶性循环耐药性增加

更广谱抗菌药物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection第13页,共116页，2024年2月25日，星期天要点什么是耐药菌？耐药菌是如何产生的？如何防控耐药菌的传播？第14页,共116页，2024年2月25日，星期天第15页,共116页，2024年2月25日，星期天第16页,共116页，2024年2月25日，星期天第17页,共116页，2024年2月25日，星期天螺旋体杆菌第18页,共116页，2024年2月25日，星期天第19页,共116页，2024年2月25日，星期天第20页,共116页，2024年2月25日，星期天

革兰染色（Gramstain)步骤：意义：鉴别细菌选择抗菌药物研究细菌致病性

第21页,共116页，2024年2月25日，星期天涂片干燥固定结晶紫1分钟水洗碘液1分钟95%酒精脱色稀释石炭酸复红30秒干燥油镜观察水洗水洗水洗第22页,共116页，2024年2月25日，星期天革兰染色结果油镜下模式图×1000第23页,共116页，2024年2月25日，星期天第24页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌对抗菌药物有抗力的细菌称为耐药菌。细菌的耐药分固有耐药与获得耐药。固有耐药是指某一病原微生物对某种抗微生物药物的天然耐药性,这种耐药性代代相传。编码这种耐药性的基因位于病原微生物的染色体上。第25页,共116页，2024年2月25日，星期天药物敏感性试验标准美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmx）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介度(I);Cmx/MIC<1为耐药(R)。第26页,共116页，2024年2月25日，星期天药物敏感性试验药物稀释法：系列稀释药物培养的清澈管浓度与标准值对比判定。例：头孢他啶：S≤8I=16R≥32(ug/ml)纸片扩散法：抑菌环直径与LgMIC负相关。例：头孢他啶：S≥18I=15-17R≤14(mm)第27页,共116页，2024年2月25日，星期天药敏报告解读体外试验一般当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。第28页,共116页，2024年2月25日，星期天药敏试验第29页,共116页，2024年2月25日，星期天红霉素和克林霉素的诱导耐药性.

D-试验第30页,共116页，2024年2月25日，星期天图4，防突变浓度（MPC）的临床意义杀菌曲线：浓度依赖性抗生素与时间依赖性抗生素的由来。第31页,共116页，2024年2月25日，星期天第32页,共116页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的临床类别

与预测疗效的PK／PD参数表

第33页,共116页，2024年2月25日，星期天药敏与疗效不一致？

耐药性的判断试验未考虑药物体内分布的不均性、蛋白结合率、活性代谢和PK/PD参数特性等【T>MIC大于50%和AUC/MIC】。

同时感染菌的筛查鉴定，未找到真正的感染菌？现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不可能获得一致结果的。痰尿便等有菌部位标本，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，这也就解释了体外药敏和体内疗效有时不一致的原因。第34页,共116页，2024年2月25日，星期天感染源第35页,共116页，2024年2月25日，星期天病原体第36页,共116页，2024年2月25日，星期天传播方式第37页,共116页，2024年2月25日，星期天MDR、PDR的定义MDR：对二种或二种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少3类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）。如果对上述6类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。第38页,共116页，2024年2月25日，星期天第39页,共116页，2024年2月25日，星期天XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoall细菌不同程度耐药已经成为全球公共卫生问题MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第40页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌的获得性耐药机制一、产生抗菌药物灭活酶：如β-内酰胺酶等二、抗菌药物作用靶位改变：如红霉素50S亚基的蛋白构象改变三、细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入四、细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外五、其他机制【选择性优化等】第41页,共116页，2024年2月25日，星期天重点关注的多重耐药菌第42页,共116页，2024年2月25日，星期天MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

美国（2005）--感染超级病菌（MRSA）致死人数已超过同期艾滋病死亡人数。欧洲CDC--29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA。其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势【20-70%】。香港大学感染及传染病中心调查约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者已由医院向社区蔓延。对青霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药。第43页,共116页，2024年2月25日，星期天意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%全球MRSA菌血症的比例不断增高40-70%DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

第44页,共116页，2024年2月25日，星期天美国部分州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE2008年英国诊断社区中的MRSA感染指南第45页,共116页，2024年2月25日，星期天VRSA-耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），虽然在中国还未曾报道但应积极采取有效的预防措施严格控制有诱导糖肽类耐药抗生素的应用，杜绝或延迟VRSA在中国出现的机会。在耐药监测中不仅要重视引起医院感染的主要致病菌和可引起爆发流行的危险菌。但对一些亚流行菌株和潜在的耐药问题更应重视，把潜在的流行消灭在爆发之前。第46页,共116页，2024年2月25日，星期天VRE-耐万古霉素的肠球菌粪肠球菌约占80%，屎肠球菌占20%。主要可引起人类泌尿系感染、败血症、心内膜炎、化脓性腹膜炎和外伤感染。肠球菌的主要耐药问题是耐万古霉素的肠球菌（VRE）。肠球菌对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药。可选择的药物有限。最好咨询感染病专家。第47页,共116页，2024年2月25日，星期天ESBLs-产超广谱β-内酰胺酶阴性杆菌

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的主要菌株，在我国各地区和单位由于环境及压力不同，所以产酶率有差异。由于ESBL是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制ESBLs产生。对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南均耐药。第48页,共116页，2024年2月25日，星期天ESBL确认试验图

加克拉维酸纸片较未加克拉维酸纸片抑菌环直径≥5mm，即为ESBL阳性第49页,共116页，2024年2月25日，星期天PDR-鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌普遍性与难治性导致医疗机构提高关注度。近年来在医院感染中呈上升趋势，铜绿假单胞菌是医院感染致病菌的第一位。多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率很高。泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率也在逐步上升。第50页,共116页，2024年2月25日，星期天主要关注的多重耐药菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA：耐万古霉素的金葡菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌PDR-PA与PDR-AB：泛耐药铜绿与鲍曼需要采取接触隔离措施第51页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌隔离预防措施

标准预防登记交接、标识公告单间或床旁接触隔离单独使用诊疗器具落实手卫生与消毒措施病原学检测跟踪尽可能使用一次性产品第52页,共116页，2024年2月25日，星期天多重耐药菌防控基础认识微生物和耐药菌关注重点防控的多重耐药菌了解药敏试验的作用和重要意义第53页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌感染病人隔离警告标识第54页,共116页，2024年2月25日，星期天医院隔离技术规范

（WS/T311-2009）

标准防护是基础，针对不同传播途径的防护措施组合。第55页,共116页，2024年2月25日，星期天第56页,共116页，2024年2月25日，星期天第57页,共116页，2024年2月25日，星期天微生物监测耐药监测可以弥补由于细菌报告不能及时获得的缺陷，为初期治疗的经验用药提供线索。在大量、长期耐药监测数据中总结出本地区、本单位主要致病菌的耐药规律，制定出合理的治疗方案，这对降低细菌耐药率、有效控制医院感染具重要意义。第58页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌的形成微生物适者生存能力，具有随机性恶劣繁殖环境的变异，有因果关系抗菌药物的滥用不良诊疗行为第59页,共116页，2024年2月25日，星期天细菌的耐药基因获得性耐药性的发生有三个因素：染色体突变；质粒介导；转座因子介导；细菌耐药性的基因控制包括基因突变导致的耐药性和R质粒决定的耐药性。在耐药谱方面，基因突变导致的耐药性是单一耐药，而R质粒导致的耐药性是多重耐药。第60页,共116页，2024年2月25日，星期天滥用抗菌药物的成因医生对抗菌药物的效果期望太高。医生对抗菌药物的耐药性危害认识不足。病人无知，要求用，医生迎合病人。处分权的不当使用，不懂照开照用。个人、医院利益驱使。管理、制度、监督机制不健全。法规的强制性差，还是得靠自律。微生物实验室作用滞后。第61页,共116页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用指导原则

中华人民共和国卫生部

国家中医药管理局

中国人民解放军总后勤部卫生部

2004年10月联合发布第62页,共116页，2024年2月25日，星期天《指导原则》后的管理延续卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）卫生部办公厅关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫医发（〔2008〕130号）

卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）第63页,共116页，2024年2月25日，星期天《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫医发（〔2008〕130号）一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

制定《多重耐药菌医院感染管理的规章制度》二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、PDR鲍曼三、预防和控制多重耐药菌的传播

手卫生、实施隔离、无菌操作、环境卫生四、抗菌药物的合理应用

《指导原则》和〔2008〕48号文五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管第64页,共116页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用预警机制分三级目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员；超过40%的，应慎重经验用药；目标细菌耐药率超过50%的，应参照药敏试验结果用药；目标细菌耐药率超过75%的，应暂停临床应用，并根据细菌耐药监测结果决定是否恢复使用。

第65页,共116页，2024年2月25日，星期天耐药菌感染与传播的防控加强对多重耐药菌医院感染监测多环节控制，注重细节制定并落实制度和规范多学科、多部门协作完善医疗保障体系合理用药、药政管理、研发新药、轮休策略【略】第66页,共116页，2024年2月25日，星期天**医院MDR医院感染管理制度1.常见MDRO包括MRSA、VRE、ESBL、MDRAB。2.接诊感染性疾病患者后应送检，早期诊断。3.加强特殊人群筛查监测。4.检验科对检出MDR，报告上标注并通知相关部门。5.各病区发现MDR感染者，及时电话报告感染办。6.感染办获得MDR病人信息，立即下科室指导隔离工作。7.隔离原则：单间、床边、分类安置。8.MDRO病历夹内标接触隔离标识。9.人员相对固定。严格手卫生。必要时戴手套。10.诊疗用品尽可能专人专用。非专用物品用后消毒。11.每天物表、空气、洁具消毒。做好医废处理。12.培养2次阴性后解除隔离。陪护手卫生教育。第67页,共116页，2024年2月25日，星期天第68页,共116页，2024年2月25日，星期天

预防抗菌药物耐药的12项措施

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用本院、当地资料10及时停用抗菌药物第69页,共116页，2024年2月25日，星期天加强对多重耐药菌医院感染监测微生物实验室分布与变迁和耐药监测环境卫生学监测各类目标性监测抗菌药物合理使用质控置管类操作监测【UTI、VAP、BSI】第70页,共116页，2024年2月25日，星期天肿瘤医院微生物分布变迁第71页,共116页，2024年2月25日，星期天2.12.13.94.24.86.3第72页,共116页，2024年2月25日，星期天2008年及2009年送检标本总数比较2615415135604148检出标本总数08年下半年比上半年增长明显，09年上下半年基本持平。第73页,共116页，2024年2月25日，星期天2009年上半年标本送检情况2009年上半年送检标本总计：415134814791342348982第74页,共116页，2024年2月25日，星期天2009年下半年标本送检情况1458145872732416392009年下半年送检标本总计:4148第75页,共116页，2024年2月25日，星期天2008年、2009年标本送检情况比较（上下半年比较）第76页,共116页，2024年2月25日，星期天2009年下半年前十位

检出微生物种类第77页,共116页，2024年2月25日，星期天2009年下半年高频检出

微生物耐药性监测结果分析第78页,共116页，2024年2月25日，星期天高频检出微生物的临床常用药物耐药率分析第79页,共116页，2024年2月25日，星期天续第80页,共116页，2024年2月25日，星期天续第81页,共116页，2024年2月25日，星期天续第82页,共116页，2024年2月25日，星期天续第83页,共116页，2024年2月25日，星期天2008年、2009年本院检出细菌中均居于前十位的细菌有以下四种

1.

草绿色链球菌

2.

大肠埃希菌

3.

肺炎克雷伯杆菌

4.金黄色葡萄球菌第84页,共116页，2024年2月25日，星期天肿瘤医院微生物变迁趋势草绿色链球菌

大肠埃希菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌09年退出排名前十位的细菌是：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌09年新进入排名前十位的细菌是：棒状杆菌、克柔念珠菌、粪肠球菌第85页,共116页，2024年2月25日，星期天2009下半年前十位检出微生物分布百分比第86页,共116页，2024年2月25日，星期天2009年下半年标本送检率治疗使用抗菌药物比例17.66﹪，与上半年相比下降8.12﹪；下半年出院病例数：16714，与上半年相比增长6.80﹪；治疗使用抗菌药物的病例数：2951，与上半年相比下降1.89﹪送检标本病例数：4148/3=1383，与上半年相比增长31.00﹪标本送检率：1383/2951=46.87%，与上半年相比增长33.50﹪第87页,共116页，2024年2月25日，星期天肿瘤医院菌株耐药率统计%第88页,共116页，2024年2月25日，星期天诊疗多环节控制环境卫生、人员流动、着装要求、手卫生规范、一次性材料、无菌操作、床单元护理、消毒隔离、抗菌药物使用、置管与护理、探视会诊、标本采集等。第89页,共116页，2024年2月25日，星期天接触隔离七落实1、登记交接、病人宣教2、单间或床旁接触隔离，标识公告3、单独使用诊疗器具4、尽可能使用一次性产品5、落实手卫生与日消毒措施6、标准防护用品配置与合理使用（隔离衣不出门，床旁配备手消剂）7、病原学检测跟踪第90页,共116页，2024年2月25日，星期天第91页,共116页，2024年2月25日，星期天第92页,共116页，2024年2月25日，星期天第93页,共116页，2024年2月25日，星期天第94页,共116页，2024年2月25日，星期天键盘保护膜第95页,共116页，2024年2月25日，星期天手机第96页,共116页，2024年2月25日，星期天洁具清洁消毒第97页,共116页，2024年2月25日，星期天设备科维修医疗设备第98页,共116页，2024年2月25日，星期天预防和控制耐药菌的传播—洗手最简单、最有效、最方便、最经济严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20~30％第99页,共116页，2024年2月25日，星期天第100页,共116页，2024年2月25日，星期天她在做什么？第101页,共116页，2024年2月25日，星期天手卫生五个指征

who

The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEBEFOREPATAFTERPATAFTERPAT’sOBJECTRemovedgloves第102页,共116页，2024年2月25日，星期天洗手：內外夾弓大立完内：掌对掌搓洗外：右手掌对左手背，手指交叉搓洗，反之亦然夹：掌对掌，手指交叉搓洗弓：手指的指背对着另一手的掌面，两手交扣搓洗大：右手掌包住左手指，旋转式搓洗，反之亦然立：左手掌包住右手指，前后旋转式地搓洗，反之亦然完：约20-30秒，待手干后，你的手就是清洁干净的了相关指引:.tw/public/Attachment/012310364071.pdf第103页,共116页，2024年2月25日，星期天手卫生依从性质量指标WHO标准：每日每医师>30次；护士>35次；我院阶段目标：每日临床医务人员每人15次；手卫生用品消耗量考核手卫生次数：每日每床手卫生用品消耗量：50-70ml每日每人手卫生用品消耗量：15ml第104页,共116页，2024年2月25日，星期天关于医用口罩1、N95口罩：国标。GB-10983-2003PFE>95%,BFE无要求；呼吸道传播传染性疾病和近距离喷溅操作防护使用。2、医用外科口罩：行标。YY0469-2004PFE>30%,BFE>95%；合成血喷溅试验合格；无菌级；手术室使用。3、医用口罩：厂标。YZB/豫0022-2007；YZB/苏0261-2007等。无PFE，BFE，喷溅试验参数，普通级和消毒级。薄，呼吸阻力小佩戴舒适，一般诊疗环境使用。4、纱布口罩：废除国标，GB-10984-200312层。佩戴舒适但阻菌性能差，非诊疗环境使用。第105页,共116页，2024年2月25日，星期天第106页,共116页，2024年2