腹腔感染的治疗

关于腹腔感染的治疗腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.

2007

Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义第2页,共49页，2024年2月25日，星期天腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定义第3页,共49页，2024年2月25日，星期天急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义第4页,共49页，2024年2月25日，星期天腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第5页,共49页，2024年2月25日，星期天第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位第6页,共49页，2024年2月25日，星期天复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染第7页,共49页，2024年2月25日，星期天弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)第8页,共49页，2024年2月25日，星期天复苏及器官功能支持处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则第9页,共49页，2024年2月25日，星期天复苏与器官支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持第10页,共49页，2024年2月25日，星期天复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持第11页,共49页，2024年2月25日，星期天尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术IAI感染源控制原则第12页,共49页，2024年2月25日，星期天腹腔感染抗菌药物应用目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI第13页,共49页，2024年2月25日，星期天临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机第14页,共49页，2024年2月25日，星期天抗生素的选择与应用策略抗生素

宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)细菌耐药性

药代动力学ADME给药方案药效学抗菌谱PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(PostantibioticEffects)联合临床疗效细菌清除患者依从性耐受性费用/效益不良反应宿主免疫力植入物肝肾功能初始治疗手术第15页,共49页，2024年2月25日，星期天0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性T>MIC给药间隔AUC：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度浓度依赖性×100%=%T>MIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略第16页,共49页，2024年2月25日，星期天根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据PK/PD的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略第17页,共49页，2024年2月25日，星期天经验性用药与目标性治疗依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略第18页,共49页，2024年2月25日，星期天胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学第19页,共49页，2024年2月25日，星期天常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学第20页,共49页，2024年2月25日，星期天腹腔感染病原学特征不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPEKA在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)

是中国特色真菌感染以白念为主第21页,共49页，2024年2月25日，星期天Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585–588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征第22页,共49页，2024年2月25日，星期天腹腔感染病原学（CHINET2005-2016）阴盛阳衰腹腔感染病原学特征第23页,共49页，2024年2月25日，星期天革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET2005-2016）年份%三个肠杆菌科

三个非发酵菌三肠

三非腹腔感染病原学特征第24页,共49页，2024年2月25日，星期天革兰阳性菌组成CHINET2007-2016三阳腹腔感染病原学特征第25页,共49页，2024年2月25日，星期天腹腔耐药菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2014.第26页,共49页，2024年2月25日，星期天多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主*在G-菌中的检出率#

可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题——抵御耐药性

在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6./world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌感染第27页,共49页，2024年2月25日，星期天中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):院内获IAI中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠+两阳+两非腹腔感染耐药菌第28页,共49页，2024年2月25日，星期天肠杆菌产ESBLs检出率CHINET2005-2016（数据模拟80-85%补偿）%年代腹腔耐药菌感染第29页,共49页，2024年2月25日，星期天ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染第30页,共49页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET2005-2016大肠埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染第31页,共49页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类耐药铜绿假单胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染第32页,共49页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染第33页,共49页，2024年2月25日，星期天轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁厄他培南莫西沙星替加环素替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2010年IDSAcIAI指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择第34页,共49页，2024年2月25日，星期天患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔感染抗感染药物选择第35页,共49页，2024年2月25日，星期天XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素

（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素

舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：

替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第36页,共49页，2024年2月25日，星期天XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合其他联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷类

头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉

维酸

氨曲南+氨基糖苷类三药联合替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第37页,共49页，2024年2月25日，星期天替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G－菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择病原体头孢曲松左氧氟沙星万古霉素阿米卡星亚胺培南替加环素G﹢菌

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

屎肠球菌

粪肠球菌+o/o+oo+++±++ooS+o±+++++G-菌大肠埃希菌克雷伯菌产ESBL-大肠埃希菌/克雷伯菌///+++ooo+++++++++厌氧菌

脆弱拟杆菌

消化链球菌

产和黑色素普雷澳菌o+±o++o+oooo++＋+＋＋＋：通常敏感；±：敏感/耐药不确定；O：通常耐药；/：尚无资料；S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用JayP.Sanford.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.2012.第38页,共49页，2024年2月25日，星期天低血清水平Cmax=0.87µg/mLCmin=0.13µg/mL稳态血药

24-hrAUC:6.4

0.76t½=42小时

=>q12hVss=639L,明显的组织摄取静脉用药物80%

通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间

(hr)血药浓度log值

(µg/mL)替加环素药代动力学特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.第39页,共49页，2024年2月25日，星期天替加环素的PK/PD特性

AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5to300mg静滴大于1小时)第40页,共49页，2024年2月25日，星期天替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率(95%CI)P体重,<94kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHEII评分,<132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005诊断为复杂性阑尾炎或胆囊炎2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC比值,≥3.13.49733.0(3.27,333)0.003多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.第41页,共49页，2024年2月25日，星期天替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336第42页,共49页，2024年2月25日，星期天产ESBL大肠埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星870432≤0.5to≥12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25to≥6421.142.536.3头孢吡肟87032≥64≤0.5to≥6428.214.357.6头孢他啶87016≥64≤1to≥64--65.5头孢曲松870≥128≥128≤0.06to≥1281.12.096.9亚胺培南1430.250.5≤0.06to897.90.71.4左氧氟沙星870≥16≥160.015to≥1611.53.485.1美罗培南727≤0.060.12≤0.06to≥3296.41.22.3米诺环素8704≥32≤0.5to≥3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦870864≤0.06to≥25673.916.110.0替加环素8700.250.5≤0.008to499.80.20.0对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第43页,共49页，2024年2月25日，星期天肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星2804232≤0.5to≥12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸2804≥64≥64≤0.12to≥644.73.092.3头孢吡肟2804≤0.5≥64≤0.5to≥6481.44.614.1头孢他啶2804≤8≥64≤1to≥64--40.5头孢曲松28041≥128≤0.06to≥12851.92.645.5亚胺培南4930.51≤0.06to≥3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12≥16≤0.008to≥1678.23.118.8美罗培南2311≤0.060.5≤0.06to≥3294.31.93.8米诺环素28044≥32≤0.5to≥3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28044≥256≤0.06to≥25670.111.718.1替加环素28040.52≤0.008to≥3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第44页,共49页，2024年2月25日，星期天鲍曼不动杆菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星180664≥128