临床诊断学-问诊-课件

ppt课件1

临床诊断学

ClinicalDiagnosisppt课件1临床诊断学

ClinicalDiagnos1ppt课件2

第二篇问诊

（Inquiry）ppt课件2第二篇问诊2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”临床诊断学--问诊--ppt课件4ppt课件5

目的要求

(objectiveandrequirement)

充分认识问诊的重要性掌握问诊的重要内容与方法

ppt课件5目的要求5ppt课件6

问诊(inquiry)----

通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经综合分析作出临床判断。

问诊是病史采集（historytaking）的主要手段。ppt课件6问诊(inquiry)----6ppt课件7

一、问诊的内容（Contentsofinquisition）ppt课件77ppt课件8

（一）一般项目（generaldata）姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度ppt课件8（一）一般项目（generaldata8ppt课件9

（二）主诉（chiefcomplaints）

患者感受最主要的痛苦或最明显的

症状或体征

本次就诊最主要的原因及持续时间

（＜20字）

ppt课件9（二）主诉（chiefcomplain9ppt课件10

注意：

●简明

●按时间先后排列

●症状、体征较多需综合分析出更贴切的主诉

举例：规律性上腹痛三年，伴嗳气。发热、咳嗽、胸痛三天。ppt课件10注意：10ppt课件11

（三）现病史

（historyofpresentillness）患病后发生、发展、演变、诊治经过

1．起病情况与患病的时间

2．主要症状的特点

3．病因与诱因

4．病情的发展与演变

5．伴随症状

6．诊治经过

7．病程中的一般情况ppt课件11（三）现病史11ppt课件12

（四）既往史（pasthistory）

既往健康状况、过去曾患的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射过敏、尤与现病有密切关系疾病ppt课件12（四）既往史（pasthistory）12ppt课件13（五）系统回顾（systemsreview）

1.呼吸系统(respiratorysystem)

咳嗽(cough)

咳痰(sputum)

咯血(hemoptysis)

呼吸困难(dispnea)

胸痛(chestpain)

ppt课件13（五）系统回顾（systemsreview13ppt课件14

2.循环系统(circulationsystem)

心悸(palpitation)

心前区疼痛(epicardialpain)

活动后气急、下肢浮肿(limbsedema)

ppt课件142.循环系统(circula14ppt课件153.消化系统(digestionsystem)

腹痛(abdominalpain)腹泻(diarrhea)

呕吐(vomiting)嗳气(belch)

腹胀(abdominaldistension)

反酸(sourregurgitation)

呕血(hematemesis)

ppt课件153.消化系统(digestions15ppt课件16

4.泌尿系统(urinarysystem)

尿频(frequentmicturition)

尿痛(urodynia)

尿急(urgencyofurination)

血尿(hematuria)

排尿困难(urinarydysfunction)

ppt课件164.泌尿系统(urin16ppt课件175.造血系统(hemapoieticsystem)

皮肤苍白(pale)

乏力(fatigue)

头昏眼花(vertigo)

出血点(petechia)

瘀斑(ecchymosis)

淋巴结肿大(lymphadenectasis)

肝脾肿大(hepatosplenomegaly)ppt课件175.造血系统(hemapoietic17ppt课件18

6.内分泌系统及代谢

(endocrinesystemandmetabolism)

多饮(polydipsia)

多尿(polyuria)

多食(overeating)

怕热(afraidofheat)

乏力(fatigue)

肥胖/消瘦(obesity/magersucht)

色素沉着(pigment)

闭经(amenorrhea)ppt课件186.内分泌系统18ppt课件19

7.神经系统

(centernervesystem)

头痛(headache)

失眠(insomnia)

瘫痪(paralysis)

惊厥(convulsion)

嗜睡(lethargy)记忆力减退(hypomnesis)

性格失常(dispositiondisorder)ppt课件197.神经系统(centernerv19ppt课件208.肌肉骨骼系统(muscleandbonesystem)

疼痛(pain)痉挛(spasm)

萎缩(atrophy)

瘫痪(paralysis)

关节红肿/畸形(arthroncus/limbdeformation)

运动障碍(dyskinesia)

肢体无力(limbfatigue)ppt课件208.肌肉骨骼系统(muscleand20ppt课件21

（六）个人史（personalhistory）

1．社会经历

2．职业及工作条件

3．习惯与嗜好

4．冶游史ppt课件21（六）个人史（personalhist21ppt课件22

（七）婚姻史（maritalhistory）

结婚年龄

配偶情况

夫妻关系

ppt课件22（七）婚姻史（maritalhi22ppt课件23

（八）月经史（menstrualhistory）

行经期（天）初潮———末次月经时间（LMP）或绝经年龄

月经周期（天）

3—6天

例如：14————98.1.8（或48岁）

28—30天ppt课件23（八）月经史（menstrualhi23ppt课件24

生育史（childbearinghistory）

妊娠x次顺产x胎

流产x胎

早产x胎

难产及病情

ppt课件24生育史（childbearin24ppt课件25

（九）家族史（familyhistory）

直系亲属为主

健康状况遗传性疾病ppt课件25（九）家族史（familyh25ppt课件26

二、问诊的方法与技巧

(methodsandtechniqueofinquisition)ppt课件26二、问诊的方法与技巧26ppt课件27

1.

礼节性的交谈开始

2.

不生硬地打断患者的叙述

3.

追溯首发症状开始确切时间至目前的演变过程

4.

问诊的两个项目间使用过渡语言

5.据具体情况采用不同类型的提问

ppt课件271.礼节性的27ppt课件28

6.提问注意系统性、目的性避免重复提问

7.询问每一部分结束时进行归纳小结

8.

避免医学术语

9.

及时核实陈述中不确切或有疑问的情况

10.

仪表、礼节和友善的举止ppt课件286.提问注意系统性、目的性避免28ppt课件29

11.

恰当运用评价、赞扬与鼓励语言

12.

询问经济情况及有无精神上支持

13.

了解患者的期望及就诊确切目的和要求

14.

用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度

15.

结束应感谢患者的合作并说明下一步计划ppt课件2911.恰当运用评价、赞扬与鼓励语言29ppt课件30

三、重点问诊的内容与方法

(methodsandcontentsofkeyinquisition)ppt课件30三、重点问诊的内容与方法30ppt课件31

重点的病史采集

（problem-focusedhistory

taking）对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的资料ppt课件3131ppt课件32

※

具有病理生理学和疾病的知识、病史资料分类提出诊断假设的能力

※需做重点病史采集的主要是急诊和门诊

※

应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行ppt课件32※具有病理生理学和疾病的知识、病史32ppt课件33※

需获得主要症状的发生、强度和频度、加重和缓解因素及相关症状等

※

病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容ppt课件33※需获得主要症状的发生、强度和频度、加33ppt课件34

四、特殊情况的问诊技巧(techniqueofinquisitionincertaincondition)ppt课件34四、特殊情况的问诊技巧34ppt课件35

（一）缄默与忧伤

（二）焦虑与抑郁

（三）多话与唠叨

（四）愤怒与敌意

ppt课件35（一）缄默与忧伤35ppt课件36

（五）多种症状并存

（六）说谎和对医生不信任

（七）文化程度低下或语言障碍

（八）

重危、晚期患者

ppt课件36（五）多种症状并存36ppt课件37

（九）残疾患者

（十）

老年人

（十一）儿童

（十二）

精神疾病患者ppt课件37（九）残37ppt课件38

第五篇病历书写Historywriting

（P361）

ppt课件38第五篇病历书写38ppt课件39

目的要求(objectiveandrequirement)1.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料，并具法律依据。2.通过学习，完成病历采集、体检，适当参考辅助检查，独立缮写出格式规范的完整病历;并逐步培养作出临床诊断的正确思维方法和综合分析能力。ppt课件39目的要求(objectivean39ppt课件40

本课重点(keypoint)

掌握病历采集、体格检查，适当参考辅助检查，独立写出格式规范的完整病历，并作出临床诊断。ppt课件40本课重点(keypoint)40ppt课件41

病历重要性（Historyimportant）

1.

发病情况、病情发展、转归、诊疗的系统记录

2.

反映医疗质量和学术水平

3.

医疗纠纷及诉讼的重要依据

4.

为医教研提供宝贵资料

5.

是每位医师必须的临床基本功ppt课件41病历重要性（Historyimpor41ppt课件42

病历书写的基本要求(generalrequirementofhistorywriting)ppt课件42病历书写的基本要求42ppt课件43

1.

内容真实病历客观、反映真实、不臆想和虚构

2.

格式规范传统病历和表格病历

3.

描述精练用词恰当

4.

书写全面不遗漏、字迹清晰、不可潦草和涂改ppt课件431.内容真实病历客观、反映真实43ppt课件44

病历书写的种类、格式与内容(kinds、rulesandcontentofhistory)ppt课件44病历书写的种类、格式与内容44ppt课件45

住院期间病历（Admissionhistory）ppt课件45住院期间病历45ppt课件46

一、住院病历(Admissionhistory)

包括完整病历、入院记录、病程记录会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等

必须在病人入院后24小时内完成由实习或住院医师书写

ppt课件46一、住院病历(Admissionh46ppt课件47

（一）住院病历格式与内容

(formatandcontentofadmissionhistory)

一般项目（generaldata）

主诉（chiefcomplaints）

现病史（historyofpresentillness）

既往史（pasthistory）

ppt课件47（一）住院病历格式与内容47ppt课件48

系统回顾（systemsreview）

个人史（personalhistory）婚姻史（maritalhistory）月经史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）ppt课件48系统回顾（systemsre48ppt课件49

体格检查（physicalexamination）实验室检查（laboratoryexamination）摘要（abstract）初步诊断（primarydiagnosis）医师签名（signofthedoctor）ppt课件49体格检查（physic49ppt课件50

（二）表格式住院病历

（P364）

(admissionhistoryintable)

主诉、现病史以外内容进行表格化书写ppt课件50（二）表格式住院病历（P364）50ppt课件51

（三）住院病历举例

(admissionhistorysampleclerking)

(P370)ppt课件51（三）住院病历举例51ppt课件52

二、常用医疗文件

(generalmedicalfiles)

（一）入院记录(admissionrecord)

(P377）

1.

主诉及现病史同住院病历、余简明记录、勉去摘要

2.

重点突出、简明扼要、24h内完成由住院医师书写

3.入院记录格式与内容举例

ppt课件52二、常用医疗文件(generalmed52ppt课件53

（二）病程记录

(recordoftheillnessprocess)

1.病人住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录

2.根据病情可一日或数日或随时记录ppt课件53（二）病程记录53ppt课件54

3.一般病程记录的内容：

①自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠大小便

②

病情变化、症状及体征新变化、实验室及器械检查结果分析、判断和评价

ppt课件543.一般病程记录的内容：54ppt课件55③各种诊疗操作的记录

④临床诊断的补充或修正及修改依据

⑤各级医师诊治意见

⑥治疗情况、用药理由及反应、医嘱变更及理由

ppt课件55③各种诊疗操作的记录55ppt课件56⑦各科会诊意见

⑧医患间沟通情况

⑨病情有重大转折或超过一个月作阶段小结

⑩记录时间及签名ppt课件56⑦各科会诊意见56ppt课件57

4.首次病程记录要求：高度概括、突出重点提出诊断、鉴别诊断及依据检查项目及其理由治疗措施及诊疗计划

ppt课件574.首次病程记录57ppt课件58

（三）会诊记录(consultationrecord)

1.有关科室会诊

2.集体会诊（四）转科记录

(transferrecord)1.转入

2.转出

ppt课件58（三）会诊记录(consultatio58ppt课件59

（五）出院记录(dischargerecord)

1.各常规项目

2.

各种特殊检查号码

3.

简述入院理由、病史及体征、主要检查结果、诊疗经过

ppt课件59（五）出院记录(discharger59ppt课件604.出院时情况

5.

出院医嘱、注意事项和要求

6.

在门诊病历上书写“出院记录”

①记录日期与号码

②住院经过

③出院诊断

④出院时情况和医嘱

ppt课件604.出院时情况60ppt课件61

（六）死亡记录(deathrecord)

（七）其他(others)

包括：术前小结术后记录手术记录ppt课件61（六）死亡记录(dea61ppt课件62

三、再次住院病历

(readmissionhistory)

1.

旧病复发再住院记入过去住院摘要及末次出院后到本次入院前的病情与治疗经过、省略既往史、系统回顾、个人史

补充新的情况

2.

新患疾病再入院按完整住院病历格式编写ppt课件62三、再次住院病历(readmissio62ppt课件63门诊病历

(Outpatienthistory)ppt课件63门诊病历63ppt课件64

一、书写要求(requirementofwriting)1.

简明扼要、重点突出

2.

待诊1-2次不能确诊应会诊或收入院

3.

急诊病历应详细记录（时间、症状、

体征、抢救过程等）

4.

应有签全名或盖章ppt课件64一、书写要求(requirem64ppt课件65

二、书写内容

(contentsofwriting)

（一）初诊(firstvisit)

封面填写、日期时间、主诉、病史、体检、实验室和特殊检查、初步诊断、处理意见、签全名

ppt课件6565ppt课件66

（二）复诊(returnvisit)

日期时间、初诊后情况、体检、补充检查、诊断、处理、签全名ppt课件6666ppt课件67

三、门诊病历举例

(Outpatienthistorysample)

（P381）ppt课件67三、门诊病历举例67ppt课件68

第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法(Stepsofdiseasediagnosingandmethodsofclinicalthought)（P385）ppt课件68第六篇68ppt课件69

一、诊断疾病的步骤(stepsofdiagnosis)

（一）搜集资料（datacollection）

1.

病史(history)

2.

体格检查(physicalexamination)

边查边问、边查边想

(doingandthinking）

3.

实验室及其他检查

(laboratoryandotherexamination)

ppt课件69一、诊断疾病的步骤(stepso69ppt课件70

（二）分析综合资料（dataprocessing）

资料分组（clustering）

形成假设（hypothesis）

印象（impression）

初步诊断（primarydiagnosis）

ppt课件70（二）分析综合资料（datapr70ppt课件71

（三）验证或修正诊断（diagnosiscorrecting）

1.

对全部资料进行核实

2.

合理部署必要的检查

3.

观察疾病的过程

诊断指南（guideline）诊断树

（diagnostictree）ppt课件71（三）验证或修正诊断（diagnosis71ppt课件72

二、临床思维方法

(methodsofclinicalthought)

1.

临床实践

2.

科学思维

ppt课件72二、临床思维方法72ppt课件73

（一）方法概要

(guideline)

1.应用临床知识、经验形成的诊断模板

2.推理过程

3.检验诊断过程ppt课件73（一）方法概要(guideli73ppt课件74

从解剖的观点→→生理的观点→→病

理生理的观点→→致病原因→→病情

的轻重→→特殊的假说及真伪→→鉴别诊断→→诊断→→检查及处理措施