呼吸功能监测在ICU中应用

ICU中危重症的监护郑州大学第二附属医院呼吸内科齐景宪一呼吸功能监测的基本测定1呼吸运动、压力、流速、容积、阻力、顺应性及呼吸功等。2容积-时间波，压力-时间波，流速-时间波。3压力-容积环，流速-容积环。容积-时间波压力-时间波流速-时间波（一）基本测定1、呼吸运动（1）呼吸频率敏感但非特异，减慢表明中枢抑制，增快可有多种肺内或肺外原因引起，＞30次/min常是呼吸肌失代偿先兆（2）呼吸方式呼吸衰竭者，频率加快，胸腹部运动不同步，潮气量下降。浅快呼吸指数（RSBI）＝f（次/min）/VT(L),机械通气患者若f/VT＜80提示易于撤机；80－105谨慎撤机；＞105难于撤机。呼吸功能监测基本测定2压力（1）最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力(MEP)反映呼吸肌力量的指标。MIP低于预计值30％，可能出现高碳酸血症。临床上机械通气时，MIP能产生－30cmH2O，脱机常易成功，不足－20cmH2O负压提示呼吸机疲劳。（2）呼吸驱动力气道闭塞压力P0.1，即气道阻塞后吸气开始第10毫秒所测定的吸气压力。是反映呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力的指标。正常值2－4cmH2O，P0.1＜6cmH2O脱机易成功。呼吸功能监测基本测定（3）正压通气与气道峰压气道峰压受到气道阻力和胸、肺弹性因素影响，峰压对肺泡内压无影响，峰压增加见于支气管痉挛、分泌物或异物阻塞、管道扭曲、肺纤维化、ARDS等。保持峰压＜40cmH2O，超过此值易引起气压伤。（4）平台压（暂停压）于近气道端短暂阻断3－5秒，气流停止压力稳定3秒即为平台压。反映呼吸系统弹性回缩压及机械通气时肺泡承受的最大压力。增高见于弥漫性肺疾病，ARDS或间质纤维化，也见于肺外疾患如肥胖、胸壁畸形等。呼吸功能监测基本测定（5）PEEPi（内源性呼气末正压）或AutoPEEP（自发性PEEP）

正常肺于呼气末呼气完全，肺泡压等于大气压。肺泡内空气的滞留是构成PEEPi的主要原因：气道阻塞，呼气时间过短，呼气气流尚未结束下一次机械通气又开始。监测PEEPi的意义在于：a与外源性PPEP有相同效应，如降低心排，影响血流动力学参数的判断。b增加近端气道压，包括峰压和平台压。c可用于测定支气管扩张剂的反应。d呼吸更功增加，减低撤机的能力。e容量控制通气易导致肺损伤。f影响肺顺应性的测定。

PEEPi＜3cmH2O视为正常。呼吸功能监测基本测定3、气流流速形态（方波、递减波、正弦波、递减波）吸气时使用方波，流量恒定，吸气时间短，峰压高，平均气道压低，对循环功能障碍或低血压者有利。递减波吸气时间长，平均气道压高，峰压低，适宜于有气压伤者。呼吸功能监测基本测定流速-时间波4肺容量

正常VC多为65－75ml/Kg左右，低于10ml/Kg，多不能维持自主呼吸，脱机困难。5气道阻力

Raw＝峰压力－平台压（cmH2O）/气流速度健康成人2－3cmH2O/L·sec－1。＜15cmH2O/L·sec－1可脱机。气道阻力增加表示支气管痉挛或分泌物增多。呼吸功能监测基本测定6顺应性分为静态和动态顺应性。（1）静态顺应性

Cst＝呼出潮气量/平台压－Ppeep

正常值100ml/cmH2O左右。正常插管患者约50～70ml/cmH2O。＜25ml/cmH2O撤机不易成功。呼吸功能监测基本测定（2）动态顺应性

Cdyn＝潮气容积/峰压－Ppeep正常值50～80ml/cmH2O，较Cst低10％－20％。

Cst是指呼吸周期中气流暂时阻断所测得顺应性，代表肺组织弹性。

Cdyn是指呼吸周期中，气流未阻断，通常在吸气或呼气之末气流降至零点同时测定的压力值来计算顺应性，它包括气道阻力和顺应性两个部分。

V-V曲线上，动静态曲线同时右移代表肺实质病变，如肺炎、肺不张、肺水肿、张力性气胸。若静态曲线不变而动态曲线右移则考虑气道内阻塞，如支气管痉挛、分泌物等。呼吸功能监测基本测定7呼吸功测定

指自主呼吸或机械辅助呼吸时，呼吸肌克服气道阻力和顺应性产生潮气量所作的功。可在压力-容积环上计算环的面积求得（如下图）呼吸功能监测基本测定8压力－容积曲线（P-V曲线）

反映肺顺应性。自主呼吸时，吸气为负压，曲线位于垂直线左侧；呼气为正压，曲线位于垂直线右侧。辅助呼吸时，患者负压触发，可在垂直线左侧见到曲线先向左后转右。控制呼吸时，呼气吸气均为正压，两者均位于垂直线右侧。呼吸功能监测基本测定呼吸功能监测基本测定P-V曲线（1）不同机械通气模式显示不同的压力容量环描记方向不同自主呼吸是顺时针方向；指令通气为逆时针方向；辅助通气则先顺时针自主触发，机器开始辅助后，转为逆时针方向。呼吸功能监测基本测定环的位置不同自主呼吸时，吸气为负压，曲线位于垂直线左侧；呼气为正压，曲线位于垂直线右侧。辅助呼吸时，患者负压触发，可在垂直线左侧见到曲线先向左后转右。控制呼吸时，呼气吸气均为正压，两者均位于垂直线右侧。呼吸功能监测基本测定（2）监测顺应性变化可以根据环的倾斜度来估测机械通气过程中呼吸系统顺应性变化。倾向横轴方向说明顺应性下降，倾向纵轴则提示顺应性增加。（3）监测阻力变化与顺应性相反，倾向横轴方向说明阻力增加，倾向纵轴则提示阻力减小。呼吸功能监测基本测定（4）观察肺的过度膨胀

P-V环吸气段相当于ARDS患者的UIP处出现平坦段（鸟嘴样改变），提示可能出现肺过度膨胀。（5）衡量压力支持水平的触发功自主触发顺时针走向的一小段环的面积即为触发功，在调整压力支持水平时，可以根据其变化确定何种水平面积最小，触发最省力。（6）观察吸气面积吸气面积越小表明做功越少。呼吸功能监测基本测定（7）监测螺纹气管插管扭曲情况气管插管扭曲造成阻力增加时，P-V环倾向横轴。（8） 监测呼吸回路泄漏此时P-V环不是闭合的。（9）监测呼吸回路积水情况积水可在管路中随呼吸气流来回振荡，P-V环上可出现锯齿样曲线。（10）监测气管插管气囊漏气情况

P-V环吸气支和呼气支不闭合。呼吸功能监测基本测定（11） 监测使用支气管扩张药的作用气道痉挛时阻力增加，环倾向横轴；使用支扩剂后，环向纵轴方向倾斜。（12） 监测肌松药的作用

P-V环不规则，但整个环均在右侧。峰压稍增加，潮气量增加。说明此时肌松药用量不足，患者出现自主呼吸。呼吸功能监测基本测定（13）监测人机对抗环左侧自主触发部分面积较大，形状成8字型。（14）肥胖患者压力容积环的特点肥胖患者肺容量较正常人家少，胸壁顺应性下降，使呼吸功增加，P-V环稍向横轴倾斜。（15）体位变化引起的顺应性变化俯卧位使肺顺应性下降，P-V环稍向横轴倾斜。呼吸功能监测基本测定（九）流速-容积环以FRC为基点，流量变化为纵坐标，肺容积为纵坐标，肺容积变化为横坐标的关系曲线。它反映气道阻力的变化。呼吸功能监测基本测定图3－1－9呼吸功能监测基本测定流速-容积环二气体交换功能测定1血气分析

包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3－。PH必须结合PaCO2或HCO3－判断。PaO2必须结合分析，正常PaO2＝（4～5）FiO2。达不到此标准提示病变未改善。2脉搏血氧测定（SaO2）3经皮氧和二氧化碳测定气体交换功能测定4呼气末二氧化碳测定（PetCO2）5反映氧交换效率

P(A-a)O2、PaO2/FiO2等。6通气效应VD/VT=PaCO2-PeCO2/PaCO