医学-内科学肺栓塞教案

肺血栓栓塞症

(Pulmonarythromboembolism，PTE)

南昌大学第二附属医院呼吸科况九龙

学习目标〔一〕了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素〔二〕熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理〔三〕掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗肺栓塞〔pulmonaryembolism〕是指各种栓子〔嵌塞物质〕进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供给为其发病原因所引起的病理变化或临床一组疾病状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。栓子栓子名词与定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)肺动脉血栓形成：(insitupulmonarythrombosis)。静脉血栓栓塞症现代概念流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率高死亡率，20%~30%高误、漏诊率，70%~90%“多发而少见〞不标准治疗现象依然存在：抗凝缺乏，溶栓过滥未能积极开展预防正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降学习目标〔一〕了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素〔二〕熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理〔三〕掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗静脉血栓栓塞症---从深静脉血栓形成到肺栓塞导致VTE的三大影响因素1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。病理、病理生理病理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发〉单发，双侧〉单侧下肺〉上肺，右侧〉左侧肺梗死少见病理生理机械阻塞的作用

—直接影响呼吸系统及心血管的功能神经体液因素

—导致多种功能和代谢变化病理生理

对呼吸功能的影响

—肺梗死

—肺不张

—支气管痉挛

—通气/血流比例失调病理生理对肺循环血流动力学的影响

—肺动脉高压

—右心功能障碍

—左心功能障碍神经体液介质的变化血栓栓子血小板脱颗粒血管活性物质肺神经受体呼吸困难咳嗽心率加快肺非呼吸代谢功能血小板活化因子血小板脂膜产生的12—脂氧化酶激活中性粒细胞释放血管活性物质和氧自由基血管收缩，血管通透性损伤刺激释放肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理及病理生理小结肺血栓肺血管堵塞神经体液因素肺血管收缩支气管收缩肺动脉高压通气血液不均衡低氧血症急性肺心病心搏出量减少休克影响临床过程与结果栓子的大小和数量多个栓子的递次栓塞间隔时间根底心肺的储藏功能个体反响差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床表现•呼吸困难〔84-90%〕•胸痛〔40-70%〕—胸膜炎性胸痛—心绞痛样胸痛•晕厥〔11-20%〕•咯血〔11-30%〕•烦躁不安，惊恐，濒死感•心悸•

咳嗽，喘息•其他病症—表现多样，缺乏特异性临床表现•呼吸急促〔70%〕•心动过速〔30-40%〕•血压变化•发热〔43%〕•发绀〔11-16%〕•哮鸣音〔5%〕，湿罗音〔18-51%〕•胸膜炎的相应体征•肺动脉高压的体征

•右心扩大的体征

•右心功能不全的体征

•深静脉血栓形成的体征

体征巨大肺栓塞肺部多发性小血栓的临床表现1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)肺梗死的临床表现1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。慢性血栓栓塞性肺动脉高压盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易去除。胸片：肺心病表现：右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化ECG示：右心室肥厚，心电轴右偏ThesignsofDVT患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重>50%无自觉病症体征下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。Homan氏征阳性〔即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛〕。腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm〔测定部位于胫骨粗隆下10cm〕肺栓塞后非特异的临床表现〔1〕发热：肺栓塞后发热常见，早期高热〔>39oC〕，低热可一周以上。但发热6日以上者应除外其它疾病。〔2〕弥漫性血管内凝血〔DIC〕。〔3〕急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛。〔4〕无菌性肺脓肿。〔5〕无病症的肺部结节。肺堵塞后综合征:肺栓塞后5-15天出现类似心肌堵塞后综合征，如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。诊断肺栓塞的病症及体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题——脑中有“弦〞需及时行辅助检查确诊辅助检查血气分析心电图胸部X线平片超声心动图D-二聚体CT肺动脉造影〔CTPA)核素肺通气/灌注扫描磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影〔PAA)血气分析

低氧血症低碳酸血症肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大

P(A-a)O2=150-1.25×PaCO2-PaO2心电图V1-4T波改变和ST段异常〔42%〕SⅠQⅢTⅢ征完全或不完全右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏—注意动态观察心电图的变化心电图I导II导III导V1V3V2V4胸部X线平片异常率约占84%

—肺血管纹理变细，稀疏或消失

—肺野局部浸润影

—以胸膜为基底的实变影

—患侧膈肌抬高

—胸腔积液

—右下肺动脉干增宽或伴截断征

—肺动脉段膨隆

—右心室增大胸部X线平片超声心动图直接显示肺动脉主干的栓塞右室壁运动减弱右室及右房增大主肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增加下腔静脉内径增大—这些征象说明肺动脉高压，右室高负荷，肺原性心脏病，提示或高度疑心PTE，但不能作为PTE确实诊标准。超声心动图无创伤，简便易行，可随时在床边进行鉴别诊断意义判断溶栓疗效的重要方法

外周血管超声检查—探测到下肢深静脉血栓

床旁超声检查是急诊情况下最重要最实用的诊断工具超声心动图D-二聚体(D-Dimer,DD)交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物敏感性92-100%，特异性40-43%检测结果与检测方法有关，ELISA:500ug/l作为溶栓治疗的检测和疗效判断的指标判别新旧血栓观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度疑心，尽管DD正常，还应进行其他检查CT肺动脉造影(CTPA)敏感性为90-100%，特异性为92-100%无创检查肺栓塞诊断的首选方法〔2003，英国胸科学会〕CT肺动脉造影(CTPA)直接征象—管腔局部或完全性充盈缺损—漂浮征，轨道征—管壁不规那么—血栓钙化CT肺动脉造影(CTPA)间接征象

—马赛克征

—肺梗死征象

—胸腔积液

—主肺动脉或左右肺动脉扩张

—右心扩大CT肺动脉造影(CTPA)CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注扫描肺灌注扫描—应用99mTc标记的人血清白蛋白微粒〔直径在20~90μm之间〕静脉注射，可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量肺通气显像

—是将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,用放射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布。核素肺通气/灌注扫描阳性标准2个或2个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现多发性亚肺段分布的灌注缺损。肺通气显像正常，灌注缺损区通气显像有明显放射性充填，即所谓V/Q不匹配。多数同时存在下肢深静脉显像异常。

如三项同时满足，肺栓塞诊断的准确性可达96%以上。阴性标准肺血流灌注未见异常；或灌注缺损区不呈肺段分布，形态不规那么，且通气异常区域与灌注缺损区分布一致，即V/Q匹配。肺灌注异常，但X线胸片可见心影增大，纵膈影抬高，胸膜增厚，胸腔积液，肺实质病变和肺大疱等病变，其病变部位与灌注异常部位一致。通气扫描灌注扫描核素肺通气/灌注扫描磁共振成像肺动脉造影〔MRPA)敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影适用于碘造影剂过敏的患者扫描失败MRA第一时像MRA第二时像肺动脉造影(PA)直接征象:--血管内造影剂充盈缺损

--血管树修剪征

--造影剂排空延迟间接征象

--造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟肺动脉造影(PA)敏感性98%,特异性95-98%有创检查临床需求减少诊断根据临床情况疑诊PTE—危险因素，临床病症；ECG，X线胸片—D-Dimer检测—超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排确诊检查—核素V/Q,CTPA,MRPA,PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素—求因——中华医学会呼吸病学分会推荐临床诊断评价评分表

急性肺栓塞诊断流程图肺栓塞的临床分型大面积PTE:临床表现为休克或低血压

—标准:ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上，除外其他引起血压下降的因素非大面积PTE:

—次大面积PTE:有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病肺炎特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。急性肺栓塞危险度分层危险度分层的常用指标急性肺栓塞危险度分层治疗治疗溶栓治疗目的：

—溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能

—减少或消除对左室舒张功能影响改善左心功能及心源性休克

—改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后

—溶解深静脉血栓、防止反复栓塞

溶栓治疗适应症—大面积PTE—次大面积PTE时间窗—<2周—<3周—越早越好〔国内<1周疗效达90%〕溶栓治疗禁忌症溶栓药物尿激酶〔UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓方案UK：负荷量4400IU/Kg，静注10min，随后以2200IU/(Kg.h)持续静滴12hUK：20000IU/Kg持续静滴2hSK：250000IU静注30min，随后以

100000IU/(Kg.h)持续静滴24hrtPA：50mg持续静滴2h溶栓治疗溶栓后每4小时测定APTT，低于正常值的两倍时，开始肝素治疗肝素治疗后1-2天加用华发林，起始剂量3-5mg与肝素/低分子肝素至少重叠4－5d。当连续2dINR达2.5(2－3)，或PT至倍时，即可停用肝素。到达治疗水平前，每日测INR。溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。抗凝治疗的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解抗凝治疗的意义迅速改善消除PTE病症降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低抗凝治疗的适应症不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性PTE非近端肢体的DVT临床高度疑心PTEPTE溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗的禁忌症活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症〔<100×109〕严重的未控制的高血压〔180/110mmHg)