感染科质控中心工作汇报

上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青2015-5求实创新质量为本—上海市感染性疾病临床质量控制中心工作汇报—一、本中心概况（一）成立与组建上海市感染性疾病科临床质控中心于2012年初正式挂靠

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科

2012-5-28召开第一次专家组会议

-

组建质控专家组

-完善硬件设置

-确立整体工作规划编制/修订上海市感染性疾病专业质控标准—

与时俱进，不断完善临床质控标准—

及时发布更新标准，组织相关单位开展学习培训2012-10版2012-6版2014-4版2014-5版2014-7版《上海市感染性疾病科临床质量控制手册》2013-3版《丙型病毒性肝炎院内感染防治质控手册》2013-3版编制/修订上海市感染性疾病专业质控标准开展全市质控督查，发布考核方案及结果—

在上级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施，定期发布专业考核方案、质控指标和考核结果—

定期组织专家组成员开展全市质控督查市级质控网络建设-2012年8月，对全市57家医院进行调查-内容：①各医院的本专业质控管理职责划分；②本专业病区和门急诊设置。-经回收全部回执，完成对原质控督查范围表的补充修正，完成市级（二级以上医院）质控网络建设组建本专业质控网络，指导区级质控机构工作

组建本专业质控网络，指导区级质控机构工作

区级质控网络建设-2012年末，对全市17个区县卫生局开展调查-内容：①各区县的质控小组构成；②近年主要工作概要；③各辖区内二级以下医院的本专业病区及门急诊设置。-2013年初，初步形成区县级质控网络-对于个别尚无质控组的区县，本中心与所在地卫生行政部门完成协作组建。定期组织召开年度区县质控组长会议

-通报全市感染性疾病科质控督查情况

-介绍区县质控网络建设和开展工作情况-表彰优秀质控单位

-优秀质控单位代表进行经验交流组建本专业质控网络，指导区级质控机构工作

——作为国家级感染性疾病医疗质量控制中心上海分中心，完成本地区质控信息的采集上传，以及新闻动态、培训信息等的发布建立感染性疾病专业信息资料数据库——中心网站的升级更新及日常维护旧版中心网站新版升级中建立感染性疾病专业信息资料数据库完善中心建设，定期召开专家组会议——建立各类网络通讯手册，便捷日常管理《上海市感染性疾病科临床质量控制中心专家网络手册》《上海市感染性疾病科临床质量控制中心区、县专家网络手册》《上海市感染性疾病科临床质量控制中心各区县专家网络及市级督查手册》

-本中心logo诞生-诚挚感谢本中心各位专家全力支持与敬业工作完善中心建设，定期召开专家组会议——每季度召开专家组工作会议三、本中心工作的重点与难点（一）夯实质控培训，提高一线防控能力4月下旬黄浦、卢湾5月中旬徐汇、静安5月下旬杨浦、虹口6月中旬长宁6月中旬青浦、松江6月下旬闸北、宝山、崇明9月中旬普陀、嘉定10月中旬浦东新区9月下旬闵行、奉贤、金山

2012年分区县开展全市性丙肝规范诊疗培训

——累积2000余名来自全市各级医院的丙肝防治重点科室医护人员接受培训和考核——旨在进一步提高医务人员的丙肝防控、诊疗能力，规范丙肝患者管理（四）2012下半年度培训工作培训对象：本市各级医疗机构感染科、呼吸科、肝病科、消化内科等相关科室医师、技师、护士及管理人员各区县卫生局高度重视，各级医疗机构、基层医院参与热情空前高涨报名人数远超原计划，为满足人员容纳量，两次变更会议场所实际参会近500人次2013年抗菌药物合理使用规范培训时间：2013-12-18

专题讲座

-《复杂的腹腔感染治疗（指南解读）》-《临床常见感染的抗生素治疗》-《血流感染与脓毒症》-《手卫生与医院感染》

课件内容制成光盘分发至各区县医学会质控中心临床医师抗菌药物合理应用能力提升项目272名医护人员接受培训，覆盖上海各区县各级医疗机构临床医师抗菌药物合理应用能力提升项目

第二届《临床医师抗菌药物合理应用能力提升与管理》暨国家级继续医学教育项目学习班培训2014-6-24全天培训医师逾250人，覆盖本市各区县各级医疗机构第二届《临床医师抗菌药物合理应用能力提升与管理》——

暨国家级继续医学教育项目学习班培训2013-5-28，本中心与上海市医院协会传染病医院管理专业委员会联合举办主要来自全市社区卫生中心二级及二级以上医疗机构从事感染性疾病包括感染科、防保科、急诊、消化科、儿科的医护人员，共计165人参加此次培训

夏季肠道传染病及感染性疾病质量标准解读2013年全年分批次开展对全市乙型肝炎防治重点科室医护人员进行相关知识的培训全市12个区县，共计781名医务人员参加培训6月18日257人6月19日237人7月2日287人

慢性乙型性肝抗病毒规范治疗及管理培训2月26日3月25日

冬春季常见/高发传染病的防治与管理培训培训人次:237名

第一届肝病相关指南及共识的解读与巡讲

培训人次:520名2014上半年度开展的质控培训

首届多学科治疗模式推动肝病学科发展学术论坛暨《肝功能衰竭及其并发症的临床诊治新进展》2014年10月25日、26日召开邀请国内肝病领域著名专家和优秀中青年学者采用专题报告、病例分享、资深专家点评的方式共同探讨与分享多学科治疗模式推动肝病学科发展等多方面热门话题

首届多学科治疗模式推动肝病学科发展学术论坛暨《肝功能衰竭及其并发症的临床诊治新进展》第二届肝病及感染相关指南及共识解读与巡讲2015年3月25日本次培训覆盖全市17个区县，逾570名来自本上海市一、二级以上医疗机构从事感染性疾病相关医护人员参与本次培训（二）构筑公共卫生安全防线

禽流感防控规范培训与发热门急诊突击检查——指导及规范发热门急诊的患者筛查、就诊流程建立和医护人员防护等工作，切实做好上海市禽流感防控工作——2014.1.28，突击检查全市12家二级及以上医院发热门急诊-2014.1.29

整理突击检查结果-以通讯形式发放至上海市二级及二级以上医院的发热门急诊医疗机构Step1-要求各医疗机构加强整改力度-于2周之内加强自查及复查反馈Step2向上海市医疗质量控制管理事务中心上报突击检查行动及检查结果通讯Step3

禽流感防控规范培训与发热门急诊突击检查

大部分医院发热门诊设置、布局合理，严格执行“五不出门”规定发热病人分检、就诊程序合理，接诊病人，登记记录清晰工作人员个人防护正确，防护器材准备到位，符合质控要求和禽流感防控需要

检查结果

不足

个别单位存在：发热患者就诊于普通门诊，高度疑似病例经专家会诊后方转至发热门诊诊治医护人员佩戴防护口罩不正确发热门诊化验、药房、拍片全无工作人员

禽流感防控规范培训与发热门急诊突击检查——开展传染病定点收治医院前期督查——完成常见传染病药品储备情况调研——组建传染病诊治市级专家组参与亚信峰会传染病医疗保障工作——建立常见输入性传染病临床诊疗规范2014年5月，配合亚信峰会前期医疗筹备工作，编制完成《常见输入性传染病临床诊治手册》从病原学、流行病学特征、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面对17种常见输入性传染病提出了规范诊疗意见

作为培训教材发放至各区县卫计委和定点医院参与亚信峰会传染病医疗保障工作——2014-5-6，于医政处亚信峰会医疗保障会议，作传染病防控工作汇报——2014-8-6对上海市二级及二级以上医院感染性疾病科／传染病专科医院发放《埃博拉出血热防控方案》，要求各单位组织院内培训——8-15下发《埃博拉出血热诊疗方案解读》

埃博拉出血热防控工作——8-27联合上海医学会感染病分会、上海市医院协会传染病专科分会共同举办“埃博拉病毒感染专题学术研讨会”

埃博拉出血热防控工作（三）服务社会公益事业，收获民众信赖历年主办的全市性大型慈善义诊历年主办的全市性大型慈善义诊（四）感染科临床质控管理的难点各家医院归责不同，如医务科/处、院感科、防保科、门办等仅开放发热/肠道/肝炎门诊一、感染科质控管理机制不完善1.部分医疗机构无感染科设置2.质控管理责任部门不明确本中心近年反复督查、整改、复查目前各院均已安排了明确的职能部门进行感染病科质控管理—现存不足—个别医院在管理机制、监督力度等方面仍缺乏应有的重视院/科室质控管理职能部门的督查记录、质量评价、分析记录和反馈情况等缺如或不完整未能有效体现质控管理的落实情况和所取得成效对临床一线工作亦无法起到应有的指导性和规范性作用二、传染病专用门急诊设置不规范国家卫生部、市卫生局或区县卫生局对各级医院设立发热门（急）诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病专用门诊均有明确要求，目前主要存在2个突出问题

（一）业务用房硬件设置不规范例如：-未独立设置（甚至与其他科室共用同一楼面）-共用通道（包括患者、工作人员共用，清洁、污染物品共用）-消毒和污洗同室业务用房选址、设置布局、配套硬件设施不规范等督查整改成效经本中心督察专家建议在选址和建筑短期无法改变的前提下，通过小规模的改建（如增设隔离墙板、改变出入口位置等）以基本满足消毒隔离要求未解决问题个别医院存在主管部门不重视不作为或客观条件限制无法改建等现象二、传染病专用门急诊设置不规范国家卫生部、市卫生局或区县卫生局对各级医院设立发热门（急）诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病专用门诊均有明确要求，目前主要存在2个突出问题

（二）医务人员配备不符合要求1.人力不足个别医院一名医师或护士同时兼管发热、肠道和肝炎三个诊室虽有场地和硬件设置但并不配备工作人员，实际处于关闭状态2.资质不足传染病专用门急诊医护人员年龄层次整体过高，学历和职称层次则整体较低，在专科知识掌握上欠缺严重个别门急诊医护人员不具备感染科相关医学背景，专科认知不足有关，部分医院并无感染性疾病专科医师，由急诊内科或消化科医师兼任二、传染病专用门急诊设置不规范传染病专用门急诊设置不规范是部分医院长期存在，且难以改进的顽疾整改难度主要来源于场地改建耗资高、人员配备投入大、日常运营空转多等方面如何在个别医院传染病相关门急诊患者稀缺、就诊需求低下的现状，与维持正常开放、保障院方和医护人员合理利益，两者之间进行有效的平衡与调和，真正从根本上解决各医疗机构的实际困难，推动其积极落实整改，值得各医疗机构、上级主管部门进一步研究商榷四、感染科临床质控整体规划感染科临床质控整体规划一、统一全市感染科工作标准及管理规范建立全市统一的感染科（病区/门急诊）管理规范、质量控制标准、常见病种诊疗常规和技术操作规程（SOP）规范感染科医疗管理制度：开展医疗核心制度培训考核，结合本专业特点及专科发展趋势突出培训重点二、推进感染性疾病学科发展发展专病诊治的多学科协作模式，