药物临床应用指导原则版课件

解读抗菌药物临床

应用指导原那么〔2021版〕浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松我国面临的耐药问题曾提出“金砖四国〞概念的英国经济学家吉姆•奥尼尔指出，2021年北京将举办G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的开展潜力都处于危险之中。全球细菌耐药的严重性“到2050年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。细菌耐药性的形成

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

中国细菌耐药性监测-CHINET监测

〔2021年〕参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院安徽医科大学一附院不动杆菌属对碳青霉烯类的耐药率

(CHINET2005-2021)肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率

(CHINET2005-2021)定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因素：抗生素使用年龄原发疾病定植免疫系统合并疾病医疗机构因素：洗手手套,隔离衣,口罩的使用患者/家属对隔离的态度病房拥挤定植患者的隔离护士/患者比率环境清洁护工的依从Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)多重耐药菌流行主要方式〔院内感染播撒：定植到感染〕耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁CRE被列为“紧急威胁〞MDRAB、MDRPA“严重威胁〞年份销售额（百万元）200979782010103682011104422012123772013131722021-2021年我国兽用抗菌药制剂销售额2021年,国内销量排名前几位的抗菌药物种类：氟苯尼考多西环素阿莫西林恩诺沙星粘菌素E杆菌肽锌中国兽药产业开展报告,2021年份销售额（百万元）200910420106520117620121152013952021-2021年我国进口兽用抗菌药制剂销售额2021年,销量排名前二位(销售额超千万元)的进口兽用抗菌药制剂：头孢噻呋晶体注射液(EXCEDE)盐酸头孢噻呋注射液(EFICUR)〔引自：中国农大沈建忠教授〕抗菌药物是防治人类和动物细菌感染的根本药物人和动物共用同类甚至同种抗菌药物人体病原菌60%以上来源于动物因此动物源耐药菌的大量产生与广泛传播，势必危及食品和公共卫生平安养殖场广泛使用抗菌药物，造成了动物源耐药菌的大量出现与广泛传播，使养殖场成为了耐药菌的重要发源地，动物成为了耐药菌/耐药基因的重要贮库Nature,25July2021,Vol499〔引自：中国农大沈建忠教授〕抗菌药物的预防性应用2024/4/1Dr.HUBijie13手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）预防SSI的bundle你会如何处理？你会如何处理？你会如何处理？感染了新的病原体或出现新的感染病原体对抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药药物热〔如对青霉素是否过敏更容易出现？〕你会如何处理？无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常尿常规正常，支架已取深静脉置管已拔心脏听诊未闻及杂音〔心内膜炎？〕肝区轻叩痛〔肝脓肿？〕杨梅舌：念珠菌感染？你会如何处理？心超肝脏、肾周CT或B超

复查血常规、CRP、PCT如何设计抗菌治疗方案？泰能改0.5Q6H万古霉素或替考拉宁或斯沃

氟康唑针200mgQD不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标

比值比〔Oddsratio，OR〕等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，那么抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好需要治疗数〔Numbersneededtotreat，NNT〕NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高NNT是本钱效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例2024/4/1Dr.HUBijie232024/4/1Dr.HUBijie24特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议诊疗操作预防用药建议推荐药物血管造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不建议常规使用，对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，建议使用第一代头孢菌素肿瘤物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防使用隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防使用经内镜逆行胰胆管造影术建议使用一次第二代头孢菌素或头孢曲松不按照规定使用的病历中需说明理由抗菌药物治疗性应用根本原那么诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物联合应用根本原那么关于抗菌药物的合理应用病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反响。病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。发热的定义：●人体正常体温范围：19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高

●发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热〔Fever〕

口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃病史是关键有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大

追问病史：5年前的工作：养奶牛10年全科病人发热近2月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高热白细胞正常，CRP增高全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音非特异性感染相关实验室指标CBC:白细胞计数+分类体液白(有核)细胞计数+分类NAP积分ESRCRPPCTADAIL-6…………..CRP是急性炎症活动度指标

与感染严重程度有一定相关性〔1〕CRP值为10-50mg/L表示轻度炎症〔2〕CRP值升为100mg/L左右表示较严重的疾病〔3〕CRP值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重CRP的测定，可用来对以下情况治疗监测：〔1〕

在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。〔2〕

在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。〔3〕

在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下JinM,KhanAI.Procalcitonin:usesintheclinicallaboratoryforthediagnosisofsepsis[J].LabMedicine,2021,41(3):173-177. 前降钙素原，由116个氨基酸组成降钙素编码前降钙素原的基因CALC-1的转录是组织特异性的。无感染发生时，在非神经内分泌组织中表达被抑制，仅在甲状腺C细胞中表达；而感染发生时，非神经内分泌组织中CALC-1基因转录增多PCT的临床使用(ICU)*德国脓毒症学会指导方针PCT<0.5ng/ml说明脓毒症极其不可能PCT>2ng/ml说明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测每日監测PCTPCTisabettermarkerofsepsisthanCRP.ThecourseofPCTshowsaclosercorrelationthanthatofCRPwiththeseverityofinfectionandorgandysfunction.Atotalof800patientdayswereclassifiedintothefourcategories:negative,systemicinflammatoryresponsesyndrome,localizedinfection,andsepsisgroup(sepsis,severesepsis,orsepticshock)ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnoninfectedandlocalized-infectionpatientdayswere0.4and1.4ng/mL(p<.0001);themedianCRPplasmaconcentrationswere79.9and85.3mg/L(p=.08).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.756forPCT(95%confidenceinterval[CI],0.675-0.836),comparedwith0.580forCRP(95%CI,0.488-0.672)(p<.01).ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnonseptic(systemicinflammatoryresponsesyndrome)andseptic(sepsis,severesepsis,orsepticshock)patientdayswere0.4and3.65ng/mL(p<.0001),whereasthoseforCRPwere79.9and115.6mg/L(p<.0001).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.925forPCT(95%CI,0.899-0.952),comparedwith0.677forCRP(95%CI,0.622-0.733)(p<.0001)LuzzaniA,ComparisonofprocalcitoninandC-reactiveproteinasmarkersofsepsis.CritCareMed.2003Jun;31(6):1737-41.SignificantlyhigherPCTlevelscoulddifferentiateG-sepsisfromG+andfungemia.IncontrasttoCRP,PCTisagooddiscriminativebiomarkerindifferentbloodstreaminfections.Onehundredandsixty-sixsepticpatientswithpositivebloodcultureswereexaminedonC-reactiveprotein(CRP)andPCTonthesamedateofbloodcultureevaluation.Themedian(interquartilerange,IQR)ofCRPandPCTinG+,G-,andfungalcohortsandcomparisonofmeasuredvaluesbetweengroupsweremadeusingtheKruskal-WallistestwithsubsequentBonferroni'scorrections,withp<0.05.In83/166(50%)ofbloodcultures,G+microbes,78/166(47%)G-rods,and5/166(3%)fungiweredetected.PCTconcentrations(ng/ml)weresignificantlyhigherinG-comparedtoothercohorts:8.90(1.88;32.60)inG-,0.73(0.22;3.40)inG+,and0.58(0.35;0.73)infungi(p<0.00001).CRPconcentrationsdidnotdiffersignificantlyingroups.感染病科2021年30例血培养阳性患者PCT、CRP检测结果细菌PCTng/mlCRPmg/LG-4.08(0.2;15)81.86(23.1;247.6)G+1.34(<0.05;8.6)68.18(11.3;225.9)F1.5(<0.05-4.1)25.73(2.9;46.3)我院血培养为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例CRP

2021年我科出院诊断为非感染性疾病患者43例

〔以发热待查入院〕入院时炎症指标范围均值PCT(ng/ml)<0.05-3.70.295CRP(mg/L)0.3-314.394.87ESR(mm/h)1->14073.643例非感染性疾病患者炎症指标情况

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时,可以快速反映治疗效果CRP价值

半衰期为19小时CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右抗感染治疗的种类经验性治疗：根据病史、病症、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗如何保证选择恰当的抗菌药物？1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反响？(分层治疗、个体化治疗)正确诊断是合理抗感染治疗的前提感染的诊断感染部位的诊断临床病症、体征客观炎症指标病原体的评估与证实各类感染的特征实验室结果的获得耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱〔MIC〕及耐药机制

感染严重程度的评估重症感染与轻中度感染临床病症、体征客观炎症指标IDSA或专业学会指南患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于收住我院。主诉：反复发热1月余1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38℃；1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“CBC：WBC5.6*10^9/L，NE%57.9%。CRP1.0mg/L；胸片示：支气管炎伴左肺感染〞，考虑肺部感染，予“头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g静滴每天一次〞抗感染，同时予地塞米松治疗6天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛病症可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在37.4℃左右。

诊断？结核性脑膜炎，予抗结核治疗入院当天行腰穿，脑脊液检查示：中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期-1594-1596页2021-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP83.90mg/L.腹水常规检查：外观黄色，红细胞+，白细胞3-4/ul2021-07-19寒战高热，体温最高40.6度2021-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌发热待查-明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔屡次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！腹水常规及腹部CT结果外观黄色清晰度微混李凡他试验弱阳性有核细胞3-4/ul红细胞+/ul外观黄色清晰度混浊

脓细胞+++红细胞1-2/ul2021.7.17肺部CT2021.6.21肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃马斯平1.0ivq6h+安灭菌1.2ivq6hCRP变化曲线评估及证实病原体抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响病例平板37℃孵育1天后组织涂布区域长出少量菌落，经分纯鉴定后为表皮葡萄球菌。平板放置3天后血平板罗氏培养基组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，外表有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16SrRNA分子鉴定为Nocardiabrasiliensis〔巴西诺卡菌，99%〕评估及明确耐药性ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTestMDRXDRorPDRESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London血流感染来源菌株ESBLs阳性率〔%〕(中国血流感染流调)社区获得〔CA〕产ESBLs大肠埃希菌尿路感染－危险因素ClinMicrobiolInfect2021;16:147–151社区获得性产ESBLs大肠埃希菌

菌血症－危险因素JMicrobiolImmunolInfect2021;43(3):240–248年龄性别合并症初始感染部位临床表现长期的照顾机构患者：王某某，女性，64岁主诉：右侧踝部疼痛红肿半月现病史：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前当地医院就诊，CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查，WBC16.6x10^9/L,

N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、外伤史、针灸史等。病例抽取脓液送镜检、培养CA-MRSAClinicalPresentationCA-MRSA皮肤软组织感染特征Prevalence,Severity,andTreatmentofCommunity-AcquiredMethicillin-ResistantStaphylococcusAureus(CA-MRSA)SkinandSoftTissueInfectionsin10MedicalClinicsinTexas:ASouthTexasAmbulatoryResearchNetwork(STARNet)StudyJABFMSeptember–October2021Vol.24No.5结果返回提示MRSAMLST结果返回为ST59CA-MRSA？临床病情轻重的判定考虑是细菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭低温〔36C〕比高热〔>39C〕病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP，PCT值升高程度重症感染需要及时有效治疗Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapyPSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄<50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2021;77:196-11合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所

(以CAP为例)CritCareMed,2021;41(2):580-6372021严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，2021年指南根底上修订脓毒症指南病情严重程度分级80Sepsis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡〔>20ml/kg/24h〕无糖尿病病人高血糖〔>7.7mmol/l〕炎症变量WBC增多或减少〔>12000/ul或<4000/ul〕WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿〔2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常〔INR>1.5或APTT>60s肠梗阻〔无肠鸣音〕血小板减少〔<100000/ul〕高胆红素血症〔TB>70umol/L〕组织灌注变量高乳酸血症〔>1mmol/L〕毛细血管再灌注下降CritCareMed.2021Feb;41(2):580-637.Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍〔以下任一条由感染导致〕Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h急性肺损伤〔无肺炎〕：PaO2/FiO2<250急性肺损伤〔肺炎〕：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.582重症脓毒症及脓毒性休克CritCareMed,2021;41(2):580-637InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI适宜的抗菌药物选择Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused〔所选的抗菌药物对病原菌敏感〕正确的时机、剂量和给药途径--确保感染部位到达有效浓度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治疗恰当〕Useoptimaldosing(PDprofiling)〔适宜的剂量，PK/PD〕----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection〔适宜给药途径〕ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰当的初始抗感染治疗PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ〔μg/mL〕CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗菌药物：

T>MIC明显缩短浓度依赖性抗菌药物