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环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）

与类风湿关节炎（RA）研究回顾上海科新生物技术股份有限公司朱雪虹

综述RA的相关简介RA的最新ACR诊断标准RA的血清学标志（相关自身抗体）CCP与RA的诊断与预后CCP与其他相关疾病CCP与RA的治疗类风湿关节炎（RA）RA是最常见的关节炎症性疾病，发达国家成人的发病率是1~2％RA病因不明RA可发生在任何年龄，但常见35－55岁女性发病RA属于慢性疾病，以阶段性发着与缓解交替为特征软骨关节囊滑液腔滑膜滑膜炎症关节翳健康RA巨噬细胞纤维原细胞淋巴细胞树状突细胞浆细胞中性粒细胞内皮细胞RA的发病机制

——关节炎症示意图未充分的清除

对调节抗原的免疫反应垂死细胞的凋亡/坏死关键蛋白的调节

（例如，瓜氨酸化）免疫复合物的形成

免疫激活和炎症从炎症到慢性炎症类风湿关节炎（RA）许多报道显示在疾病发生2年内即可发生实质性不可逆的损失早期治疗可以减缓疾病进程；新治疗药物可以缓解病情早期明确诊断RA非常重要，可以及早对症治疗诊断性生化指标可以辅助鉴别RA与其他风湿性疾病，特别是在发病的早期RA继发性骨侵蚀RA影像学Decreasedjointspaces骨侵蚀关节畸形类风湿关节炎（RA）早期RA:最近有研究者认为，可将病程小于１２周者称为非常早期ＲＡ，病程在１２周至２年之间者称为早期ＲＡ。在治疗上强调尽早应用慢作用抗风湿药ＤＭＡＲＤｓ，以控制ＲＡ病变的进展。研究证实，发病后３个月内接受治疗的患者，预后明显好于３～６个月后开始治疗者。未分化关节炎概念的提出：出现外周关节炎而不符合任何其他关节炎诊断标准者可考虑为未分化关节炎。但应长期随访是否为某些结缔组织病的早期表现。早诊断，早治疗，对于RA患者尤为重要目前诊断RA的手段没有合适的简单诊断检测，往往需要经过长达数月时间的观察首先依赖于临床、放射影像学和免疫学特征自1987年美国风湿病协会采用风湿病学标准（ACR），要求4/7阳性表现即可诊断RA。但1987年ACR标准对于早期RA诊断不适用，因为在发病早期常常缺乏这些临床指征。1987年ACR诊断标准以下7项中出现4项阳性，其中1－4项持续6周阳性：关节晨僵大于1小时3个或更多部位关节炎腕关节炎对称性关节炎皮下结节类风湿因子（RF）阳性手指或腕关节的侵蚀和或骨质疏松（osteopenia）1987年ACR只是一个分类标准虽然在许多研究中被采用，但1987年制定的ACR标准不是金标准。1987年的ACR标准适用于RA分类而非RA早期诊断ACR分类标准中采用的实验室指标是RFRF不是RA特异指标2009年ACR对RA的诊断标准进行了修订，旨在于及早鉴别早期炎症关节炎患者，并对他们加以治疗，以防止病情进展到符合1987的RA诊断标准2009年ACR诊断标准新的诊断标准采用了评分制，为患者评分为0-10分，从关节受累、血清学、症状持续时间、急性期反应物四个方面来考量。新的诊断标准指出：患者评分在6分及以上者确诊可RA该标准也适用于鉴别可疑RA与非RA，这一界定分数大致设为3-4分2009年ACR诊断标准（一）Domain:Jointinvolvement范畴：关节受累–1medium-largejoint(0points)一个中等大关节（0分）–2-10medium-largejoints(1point)2-10个中等大关节（1分）–1-3smalljoints(2points)1-3个小关节（2分）–4-10smalljoints(3points)4-10个小关节（3分）–Morethan10smalljoints(5points)大于10个小关节（5分）2009年ACR诊断标准（二）Domain:Serology范畴：血清学指标–Notpositiveforeitherrheumatoidfactororanti–citrullinatedproteinantibody(0points)RF或抗CCP抗体均为阴性（0分）–Atleastoneofthesetwotestsarepositiveatlowtiter,definedasmorethantheupperlimitofnormalbutnothigherthanthreetimestheupperlimitofnormal(2points)至少RF和抗CCP中一项弱阳性，规定高于正常人上限水平且低于三倍正常人上限水平（2分）–

1testispositiveathightiter,definedasmorethanthreetimestheupperlimitofnormal(3points)

RF和抗CCP抗体中至少一项强阳性，规定高于3倍正常人上限水平（3分）2009年ACR诊断标准（三）Domain:Durationofsynovitis范畴：症状持续时间–Lessthan6weeks(0points)小于6周（0分）–6weeksorlonger(1point)大于或等于6周（1分）

2009年ACR诊断标准（四）Domain:Acutephasereactants范畴：急性期反应物–NeitherC-reactiveproteinnorerythrocytesedimentationrateisabnormal(0points)C反应蛋白和血沉均正常（0分）–AbnormalCRPorabnormalESR(1point)C反应蛋白或血沉异常（1分）Note:Patientsreceivethehighestpointleveltheyfulfillwithineachdomain.Forexample,apatientwithfivesmalljointsinvolvedandfourlargejointsinvolvedscores3points.备注：患者接受每个评分范畴的最高评分。例如：患者5个小关节同时4个大关节受累，评分为3分类风关(RA)的自身抗体RA相关抗体类风湿因子（RF）抗RA33抗体早期诊断、监控病情发展、提示预后RA指标抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）RA特异抗体6-磷酸葡萄糖异构酶GPIanti-p68/anti-BiP抗聚丝蛋白抗体群：抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚丝蛋白抗体（AFA）抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）抗环瓜氨酸肽抗体(CCP）RA的相关抗体

——类风湿因子（RF）IgMRF检测是诊断RA常规实验针对IgG

Fc片段的自身抗体诊断RA的临床敏感性65-80%诊断RA的临床特异性较低在其他炎症性疾病中出现阳性在10－15％的健康人出现阳性RA的相关抗体

——Anti-RA33和Anti-calpastatinAnti-RA33针对hnRNPA2蛋白自身抗体 RA 35% SLE 23% MCTD 38%

其他CTD 3% Hassfeldetal.,ArthritisRheum1995,38:777-785Anti-calpastatinCalpastatin是钙依赖性中性半胱氨酸蛋白酶calpain.的抑制剂，出现在

RA患者滑液

RA 57% SLE 27% PM/DM 24% SSc 8% Mimorietal.,ProcNatlAcadSciUSA1995,92:7267-7271RA的特异性自身抗体

——anti-p68/anti-BiP和anti-GPIanti-p68/anti-BiP

针对BiPstress蛋白的自身抗体，在RA患者滑膜液中过渡表达，抗原表位包含一半糖类

。敏感性 ~68% 特异性 >90%

Bläßetal.,AnnRheumDis1998,57:220-225;ArthritisRheum2001,44:754-760.anti-GPI

在K/BxNT细胞受体－转基因小鼠，抗GPI(糖-6-磷酸异构酶)自身抗体与发生关节炎相关。

敏感性 64% 特异性 >90%

Schalleretal.,NatImmunol2001,2:746-753edited4-11-01RA的特异性自身抗体

——抗聚丝蛋白抗体群一组针对含瓜氨酸蛋白的自身抗体，对诊断RA非常特异，因为采用不同方法检测，这组抗体被命名为许多不同的名称APF（抗核周因子抗体）AKA（抗角蛋白抗体）AFA（抗丝集蛋白抗体）Anti-Sa抗体

Anti-CCP（cycliccitrullinatedpeptide）：环瓜氨酸肽

1997抗聚丝蛋白抗体群的抗原决定簇与瓜氨酸残基有关

1993APF的抗原为前聚丝蛋白部分去磷酸化产物

1979发现以鼠食管角质层为底物的

RA特异性的抗体AKA

1964发现以颊粘膜上皮细胞核周围的角质透明蛋白颗粒为底物的

RA特异性抗体APF抗聚丝蛋白抗体群研究回顾

1999发现抗CCP对RA的特异性…NovelexcitingantibodiesinRheumatoidArthritis

抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚丝蛋白抗体（AFA）抗CCP抗体

对应抗原颊黏膜前聚丝蛋白部分去磷酸化产物

聚丝蛋白的核心抗原多肽衍生物

抗聚丝蛋白抗体群食道上皮前聚丝蛋白及其中/酸性异构体

纯化聚丝蛋白L-精氨酸残基(+负荷)L-瓜氨酸残基(中性)脱精氨酸肽酶

(PAD)Ca2+抗瓜氨酸蛋白抗体线性瓜氨酸多肽（CCP1多肽）线性瓜氨酸多肽对诊断RA非常特异特异性（>98%）敏感性（35-45%）继续研究以期发现更好的标志物，通过在特定的含瓜氨酸的肽库中筛查，发现了CCP2多肽。这些多肽与丝集蛋白或其他蛋白无同源性。特异性（>98%）敏感性（75%）合成瓜氨酸多肽（CCP2多肽）环瓜氨酸多肽（CCP）环化增加了识别针对RA自身抗体的能力cfR-cyc HQCHQESTRGRSRGRCGRSGScfc1-cyc HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS环瓜氨酸肽

（CCP）包被在ELISA微孔板，显示出诊断RA的特异性>98%敏感性增加为（75%）

Schellekensetal.ArthritisRheum2000,43:155-163 CCP1 CCP2 RF n pos % n pos % n pos %类风湿关节炎

183 124 68 183 143 78 183 149 81健康鲜血员 274 6 2 95 1 1 95 1 1

SLE 60 1 2 59 0 0 59 5 8硬皮病 62 3 5 62 0 0 62 9 15Osteoarthritis 27 0 0 27 0 0 27 1 4反应性关节炎 40 1 2 40 1 2 40 4 10多肌炎 60 0 0 60 3 5 54 5 9原发性干燥综合症 59 6 10 59 4 6 59 17 29血管炎 30 0 0 30 0 0 30 4 13Psoriasis 29 1 3 29 1 3 19 0 0克隆恩病 40 0 0 40 0 0 40 0 0溃疡性结肠炎 40 0 0 40 0 0 40 0 0非RA患者合计 447 12 3 446 9 2 430 45 10CCP及RF的敏感性特异性比较315例具有风湿病征兆的新进发病患者

118例RA患者（以1987年ACR为诊断标准）146例非RA患者（OA,SLE等）51例未明确诊断患者（从研究中排除）deRyckeetal.AnnRheumDis2004;63:1587-1593将RF与CCP抗体的临界值（cutoff）调节到特异性相当水平，RF的敏感性大大降低CCP及RF的敏感性特异性比较与RF相比，Anti-CCP2具有的诊断价值更高VanVenrooij

etal.,NethJMed2002,60:383-388Vasishta,AmClinLab2002,21:34-36Pinheiro

etal.,AnnInternMed2003,139:234-235Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-204LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-874Dubucquoi

etal,AnnRheumDis2004,63:415-419DeRycke

etal,AnnRheumDis2004,63:1587-93Vallbracht

etal,AnnRheumDis2004,63:1079-84Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303CCP2(%)IgM-RF(%)平均敏感性7576平均特异性9676CCP及RF的敏感性特异性比较Anti-CCP出现在24-69%的RF阴性的RA患者(血清阴性RA)。7.Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-20411.Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-8413.Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-814.Fernandez-Suarezetal.Clin

ChemLabMed2005;43(11):1234-3915.Quinnetal.Rheumatology,2005CCP在RF血清阴性的RA患者中的检测Anti-CCP可在RA出现首次临床症状前数年出现阳性Nielen

etal.ArthritisRheum2004:50(2):380-386从血站收集到的78例早期RA患者收集出现首次临床症状前的15年血站所保留的血清标本检测Anti-CCP1和IgM-RF01020304050-15-10-50出现症状前数年阳性患者％CCP和/或IgM-RFCCPIgM-RF49.4%40.5%27.8%CCP出现在临床症状前在随诊中采用1987年ACR标准诊断RA

在第3年 PPV93% PPV75% NPV75% NPV69%VanGaalenetal.ArtritisRheum2004,50(3),709-715CCP预示RA进展研究组检测项目CohortRA

患者PPV(%)NPV(%)结论Rantapääetal,2003CCP2既往献血者，检测以前献血时保存的血液标本838286随着RA出现临床征兆，anti-CCP检出率和滴度不断增加，在RA临床症状前10年即可检出anti-CCPNielenetal,2004CCP1既往献血者，检测以前献血时保存的血液标本799774从RA患者出现临床征兆前10年开始，anti-CCP检出率不断增加VanGaalenetal,2004CCP2UA(n=318)1279375anti-CCP阳性的UA患者83%在随后的第1年符合ACR诊断RA标准（93％在第3年符合ACR诊断RA标准）Vittecoqetal,2004CCP2早期风湿病患者(n=314)1769636anti-CCP阳性的90%的早期风湿病患者在随诊的第1年可以诊断为RAPruijnetal2005CCP抗体的预示能力Anti-CCP出现阳性可以确认患者病情发展更严重研究组

Forslind

etal(2004)

Kastbom

etal

(2004)

Berglin

etal

(2006)研究对象379例早期RA242例早期RA138例早期RA起始时CCP阳性率%556475随诊时间(年)232Anti-CCP的意义预示x射线发现的关节损伤预示疾病活动性与关节损失相关CCP是RA疾病严重性指标临床诊断的准确性特异性95%，敏感性80%LeeandShur2003;AnnRheumDis62:87-84Vallbrachtetal2004;AnnRheumDis63:1079-84Dubucquoietal2004;AnnRheumDis63:415-419出现在早期RA患者Anti-CCP可在多数首次就诊的RA患者中检出VanGaalenetal2002;JRheumatol29:2074-76Rantapaa-Dahlgvisstetal2003;Arth&Rheum48:2741-49Nielenetal2003;Arth&Rheum50(2):380-386预示转归Anti-CCP滴度与疾病活动性相关Meyeretal2003;AnnRheumDis62:120-26Forslindetal2004;AnnRheumDis63:1090-95Kastbornetal2004;AnnRheumDis63:1085-89CCP是一个好的RA血清学诊断指标71例JRA患者；Anti-CCP1出现在73%的IgM-RF阳性的发生侵蚀性多关节炎的JRA患者3%的其他JRA患者VanRossumetal.,JRheumatol2003,30:825-82866例JRA患者；Anti-CCP2出现在90%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者0%的IgM-RF阴性的发生oligo/多关节炎JRA患者Lowetal.,ACR2003abstract145100例JRA患者；Anti-CCP2出现在50%的IgM-RF阳性的发生多关节炎的JRA患者0%的其他JRA患者Hassfeldetal.,ACR2003abstract146CCP在JRA的诊断意义Anti-CCP可在JRA患者血清中检出几乎所有的患者均为IgM-RF阳性的多关节炎因此，Anti-CCP可以预示儿童的成年性RACCP在JRA的诊断意义CCP在HCV感染患者中的鉴别诊断HCV病毒感染感染患者常见：冷球蛋白血症和RF阳性；>70%患者会出现肝外症状；其中关节炎症最常见（~20%）HCV感染相关的多关节不易与早期RA鉴别对HCV感染相关的关节炎不推荐采用免疫抑制剂检测RF不能区分HCV感染相关性关节炎CCP在HCV感染患者中的鉴别诊断nPos%Pos%HCV31